病历书写要求.ppt

LOGO病历书写的病历书写的病历书写的病历书写的病历书写的基本要求病历书写的基本要求 门诊病案书写的重要性门诊病案书写的重要性反映医院管理质量和管理水平反映医院管理质量和管理水平医、教、研、防的宝贵原始资料医、教、研、防的宝贵原始资料是具有法律效力的医疗文书是具有法律效力的医疗文书 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。量。提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。而做出正确的临床判断和医学决策。每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。录。门诊病案书写必须规范化门诊病案书写必须规范化门诊病历书写要求门诊病历书写要求1 1、门诊病历的封面内容填写完整，、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写过敏史等相应栏目填写完整完整，字迹，字迹工整易认，工整易认，一般书写要求同一般书写要求同病历病历书写规范要求书写规范要求。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。科别。急危重患者应注明就诊时间急危重患者应注明就诊时间（年月日时分（年月日时分 24小时计小时计)3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。及检查日期。5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认字迹应清楚易认。处理。处理措施写在左半侧。措施写在左半侧。法定传染病应注明疫情报告情况！法定传染病应注明疫情报告情况！主诉主诉v主要症状或体征主要症状或体征+时间时间v不超过不超过20字字v能产生第一诊断能产生第一诊断病史病史v简明扼要记录发病情况简明扼要记录发病情况v发病时间发病时间v主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续主要症状的描述（包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法）的时间、缓解的方法）v伴发症状；伴发症状；v诊治过程和疗效；诊治过程和疗效；v简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史族史体格检查体格检查v详尽记录病变的详尽记录病变的阳性体征阳性体征（包括部（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）。周围组织的关系、活动度等）。v与本病与本病有鉴别意义的阴性体征。有鉴别意义的阴性体征。诊断诊断v诊断名称规范诊断名称规范v按主要诊断、次要诊断排列按主要诊断、次要诊断排列v未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列。未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列。辅检结果辅检结果v必要的辅助检查项目和结果、会诊必要的辅助检查项目和结果、会诊记录记录 （医院（医院 时间时间 结果）结果）处理处理v详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）；v药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；v进一步检查措施或建议进一步检查措施或建议v处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）随访要求等）签名签名v全名；全名；v字体清楚，易辨认；字体清楚，易辨认；复诊病历的质量要求复诊病历的质量要求v上次诊治后的病情变化、治疗反应上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用（不可用“病情同前病情同前”）年月日年月日 医院医院 科门诊科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛复诊，患者仍腹泻，无腹痛.v体检：着重记录体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体阳性体征的变化和新出现阳性体征征v需补充的辅检需补充的辅检v三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会会诊诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。并签名。复诊病历的质量要求复诊病历的质量要求v处理措施要求同初诊！处理措施要求同初诊！v通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。病历要求书写病历。门诊病历存在问题及对策门诊病历存在问题及对策v主要问题是：主要问题是：“缺缺”、“漏漏”、“简简”v缺缺主诉主诉v病程病程v体格检查体格检查v必要的辅助检查必要的辅助检查v诊断诊断v漏漏病史（重要的阳性或阴性症状）病史（重要的阳性或阴性症状）v 既往史既往史v 体检（主要脏器）体检（主要脏器）v 首页填写首页填写v 医师签名医师签名v简简病史过于简单病史过于简单v诊断不确切诊断不确切v用药明显不合理用药明显不合理v书写字迹潦草书写字迹潦草v个别门诊病历记录仅几个字或十几个字个别门诊病历记录仅几个字或十几个字病历的重要性病历的重要性v病历为医疗、教学与科研提供重要的基本病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；资料；v 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；v可作为健康保健档案和医疗保险依据；可作为健康保健档案和医疗保险依据；v可作为考核临床实际工作能力，评价医疗可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、质量、学术水平的内容。学术水平的内容。规范病历书写的必要性规范病历书写的必要性 规范病历书写是每一位医师成长的必备途径，规范病历书写是每一位医师成长的必备途径，写好病历是医师一辈子功夫，病历有规范，书写无写好病历是医师一辈子功夫，病历有规范，书写无止境。医院的病案凝聚了全院员工共同心血，是无止境。医院的病案凝聚了全院员工共同心血，是无价之宝。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平价之宝。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗保险赔付参考的主要依据。料，同时也是医疗保险赔付参考的主要依据。病历病历病历病历是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据讼的重要依据讼的重要依据讼的重要依据。病历书写原则病历书写原则v客观客观v真实真实v准确准确v及时及时v完整完整v规范规范病历书写的基本要求病历书写的基本要求 v1.内容要真实：内容要真实：v2.填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：v3.格式要规范：格式要规范：v4.描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。如使用外文。如urphy 征征 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 不规范缩写：不规范缩写：慢扁、化扁、风心二狭、前肥慢扁、化扁、风心二狭、前肥不规范的诊断书写：不规范的诊断书写：高血压病高血压病 高血压病高血压病X X级级 X X组组 高血压病待分级高血压病待分级病历书写的基本要求病历书写的基本要求卫生部病历书写规范卫生部病历书写规范 入院记录是指患者入院后，由入院记录是指患者入院后，由经治医师经治医师通过问诊、通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。析书写而成的记录。明确：明确：有有医师执业证医师执业证的医师才可以写入院记录、首的医师才可以写入院记录、首 程、出院记录等等，无医师执业证的医务人员只能写程、出院记录等等，无医师执业证的医务人员只能写日常病程，写完后由带教老师修改并签名。日常病程，写完后由带教老师修改并签名。(包括各种同意书、标本送检单等，均需要带教老师签名包括各种同意书、标本送检单等，均需要带教老师签名，且，且不能仿签不能仿签）病历书写的基本要求病历书写的基本要求v病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。v病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。去除原来的字迹。病历的种类、格式与内容病历的种类、格式与内容病历书写的种类：病历书写的种类：v住院病历住院病历 ：完整病历、入院记录、：完整病历、入院记录、24小时内入出小时内入出院记录、院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、小时内入院死亡记录、首次病程记录、病程记录、抢救记录、交（接）班记录、转（出、病程记录、抢救记录、交（接）班记录、转（出、入）科记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死入）科记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记亡记录、术前小结、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、阶段小结、疑难（危重）录、术后首次病程记录、阶段小结、疑难（危重）病例讨论记录等。病例讨论记录等。v门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）病历的种类、格式与内容病历的种类、格式与内容v1、住院病历是完整、正规的病历，入院记录是住院病历是完整、正规的病历，入院记录是完整住院病历的浓缩精炼版，要求入院后完整住院病历的浓缩精炼版，要求入院后24小时小时完成。完成。v2、首次病情记录：、首次病情记录：首次病程记录是指患者首次病程记录是指患者入院后由入院后由经治医师或值班医师经治医师或值班医师书写的第一次病程书写的第一次病程记录，应当在患者入院记录，应当在患者入院8小时内完成。小时内完成。病历的种类、格式与内容病历的种类、格式与内容v3、病程记录：病程记录：是指对患者诊疗过程的经常是指对患者诊疗过程的经常性、连续性记录，可以由实习医务人员或试用期性、连续性记录，可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患医务人员书写，但应有经治医师签名。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。入院记录的内容（入院记录的内容（24小时内完成）小时内完成）v一般资料一般资料：v姓名姓名、性别、性别 、年龄、婚姻、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、民族、职业、籍贯（写明省、市、县）、工作单位（写明省、市、县）、工作单位、住址、住址、病史叙、病史叙述者述者（应注明与患者的关系）、可靠程度、（应注明与患者的关系）、可靠程度、v入院时间（应注明时、分）入院时间（应注明时、分）v记录日期记录日期 入院记录的内容入院记录的内容v 主诉主诉 v现病史现病史 v既往史既往史 v个人史个人史 v婚姻史婚姻史 v月经史、生育史月经史、生育史 v家族史家族史 入院记录的内容入院记录的内容v体格检查体格检查 v专科情况专科情况 v实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）v初步诊断初步诊断:1.2.v医师签名：医师签名：v记录时间记录时间 v入院病例分型入院病例分型主主 诉（一）诉（一）v定义：患者就诊的定义：患者就诊的主要症状或体征主要症状或体征+持续的时间持续的时间（起病到就诊的时间（起病到就诊的时间）v内容：内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热热 2功能障碍：吞咽困难功能障碍：吞咽困难 3身体某部形态异身体某部形态异常：常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 主主 诉（二）诉（二）v要求：要求：v1主诉要简明扼要主诉要简明扼要,一般不超过一般不超过20个字，能导出个字，能导出第一诊断；症状一般不超过第一诊断；症状一般不超过3个，多于一项时，应个，多于一项时，应按发生时间顺序分别列出。按发生时间顺序分别列出。v2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状不用诊断用语，不能用病名代症状 4.能反应疾病是急起、缓起能反应疾病是急起、缓起 ;如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性;持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词 主主 诉诉（三）（三）v特殊情况：特殊情况：v（1）病情不连续性：）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿周出现气促、浮肿 （发现心脏杂音发现心脏杂音20年，气年，气促、浮肿促、浮肿2周）周）v（2）白血病复发）白血病复发2周，要求化疗入院周，要求化疗入院 v（3）患者如无症状，可用）患者如无症状，可用:体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3天。体检发现血糖高天。体检发现血糖高1月。月。现现 病病 史（一）史（一）v是病史中的主体部分。是病人本次患是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。变及诊疗的经过。现现 病病 史（二）史（二）对现病史记录提出对现病史记录提出7项内容要求：项内容要求：v1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、记录发病的时间、记录发病的时间、地点地点v2、可能的病因及诱因、前驱症状、可能的病因及诱因、前驱症状v3、主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状、主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素。现现 病病 史（三）史（三）v（1）部位：上腹痛）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病腺疾病；右下腹痛；右下腹痛阑尾炎阑尾炎 v（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 v（3）持续时间：胆绞痛）持续时间：胆绞痛每次发作持续数小时每次发作持续数小时。阑尾炎。阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发性加剧右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 v（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现现 病病 史（四）史（四）v4、病情发展与演变、病情发展与演变（主要症状的变化及新近出（主要症状的变化及新近出现的症状）现的症状）（1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（要记录治疗用药）（要记录治疗用药）（2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症如溃疡病、活动期有症状状，愈合期无症状，愈合期无症状（3）逐渐加重）逐渐加重（4）加剧：）加剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现现 病病 史（五）史（五）v5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。这往往是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（2）腹泻伴里急后重腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3）急性上腹）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。休克，要想到有急性胰腺炎的可能。v某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。现现 病病 史（六）史（六）6、发病以来诊治经过及结果（、发病以来诊治经过及结果（1）记录患者发病后记录患者发病后到入院前，在院内、外接受接受检查与治疗的详到入院前，在院内、外接受接受检查与治疗的详细经过及效果。细经过及效果。曾在何时、何地就诊？作过何种曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。剂量、途径、疗效，有无不良反应。对患者提供对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示）以示区别。区别。v7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。力、体重的变化。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。现现 病病 史（七）史（七）v书写现病史时应注意：书写现病史时应注意：1.凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。在内。2.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史科分段叙述或综合记录。史科分段叙述或综合记录。3.凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。详细客观记录，不得主观臆测。4.现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的现病史书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发生和演变。发生和演变。5.现病史描写的内容要与主诉保持一致性。现病史描写的内容要与主诉保持一致性。既既 往往 史史 v1.既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱 v2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。核、伤寒、痢疾等。v3.预防接种史预防接种史 v4.外伤手术史外伤手术史 v5.输血史输血史 v6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 v7.药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等药物过敏史：青霉素、磺胺药过敏等 v8.患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 既既 往往 史史v书写既往史时应注意：书写既往史时应注意：1.与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。史后予以记录。2.对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）；）；3.手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。果等。个人史、婚姻史个人史、婚姻史v 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史（男毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史（男性患者为冶游史，女性患者为不洁性生活史）。性患者为冶游史，女性患者为不洁性生活史）。临床上习惯询问食鱼生史。临床上习惯询问食鱼生史。v2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 问题：性病史写在何处？问题：性病史写在何处？月经及婚育史月经及婚育史记录格式：记录格式：初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（未次月经日期（或绝经或绝经年龄）年龄）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。况、分娩（早产、难产）；计划生育。行经期（天）行经期（天）月经周期（天）月经周期（天）家家 族族 史史 v 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。v2、直系亲属健康情况、死亡的原因、直系亲属健康情况、死亡的原因 体体 格格 检检 查查 v生命体征：生命体征：T P R BP 身高身高 体重体重v一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 v皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等 v淋巴结淋巴结:v头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）。（大小、对光放射）。耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查查 v颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。v胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊 v心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊 v血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。v腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。v脊柱四肢：脊柱四肢：v肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：v神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 v专科情况：专科情况：v书写体格检查时应注意：书写体格检查时应注意：1.应全面应全面,不能遗漏以上内容。不能遗漏以上内容。2.必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。3.与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。4.记录准确，用词不能模棱两可。记录准确，用词不能模棱两可。v辅助检查指辅助检查指入院前入院前所作的与本次疾病相所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。关的主要检查及其结果。应分类按检查应分类按检查时间顺序时间顺序记录检查结果，如系在其他医记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称疗机构所作检查，应当写明该机构名称及及检查号检查号。v专科情况：外科、妇产科、口腔科、眼专科情况：外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与专科有关的体征，体检检查中要记录与专科有关的体征，体检检查中相应项目不必书写，只写相应项目不必书写，只写“见专科情况见专科情况”。专科情况应全面，详细记录与诊断。专科情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。实验室检查结果实验室检查结果 v 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果v特殊检查特殊检查 诊诊 断断v初步诊断初步诊断v入院诊断入院诊断v修正诊断修正诊断v补充诊断补充诊断 签名：需要有姓名、职称签名：需要有姓名、职称 完成时间（完成时间（24小时制）小时制）注意：还有病例分型的选项！注意：还有病例分型的选项！v初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“发热原因待查，肠结核？发热原因待查，肠结核？”v对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，间病情的明朗化，在病程记录中记录在病程记录中记录修正诊断或补修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；住院时间最长，医疗花费最多的在前，少的住院时间最长，医疗花费最多的在前，少的 在后。在后。病程记录病程记录首程首程v由经治医师或值班医师书写。由经治医师或值班医师书写。v应当在患者入院应当在患者入院8小时内完成。小时内完成。v应有（应有（1）一般项目；（）一般项目；（2）病例特点：）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、全面分析、归纳归纳和整理后写出本病例特征，和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。v临床上很多首程拷贝现病史的内容！临床上很多首程拷贝现病史的内容！病程记录病程记录首程首程（3）初步诊断：根据病例特点，提出初步诊断初步诊断：根据病例特点，提出初步诊断（4）诊断依据；诊断依据；（5）鉴别诊断：鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；（有病（有病理明确诊断的疾病可以直接写理明确诊断的疾病可以直接写“病理确诊为病理确诊为xxx，诊，诊断明确，无需鉴别）断明确，无需鉴别）（6）诊疗计划：对下一步诊治措施进行分析，提出具诊疗计划：对下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排、护理级别、体的检查及治疗措施安排、护理级别、戒烟、替代方戒烟、替代方案、健康宣教案、健康宣教等。等。病程记录病程记录首程首程年年月月日，时日，时分分 首次病程记录首次病程记录 一般项目：一般项目：病例特点：病例特点：初步诊断：初步诊断：诊断依据：诊断依据：鉴别诊断：鉴别诊断：诊疗计划：诊疗计划：医师签名：名字职称医师签名：名字职称 病程记录病程记录日常病程记录日常病程记录v由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医师书写，但须有但须有经治经治(执业）医师签名执业）医师签名。v病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，次，记录时间应具体到分钟。病重患者，至少记录时间应具体到分钟。病重患者，至少2天记录一天记录一次病程记录。病情稳定患者，至少次病程记录。病情稳定患者，至少3天一次病程记录。天一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。或当天应有病程记录。病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录v上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）首上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）首次查房记录应当于患者入院次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和补充的病史和体征体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。首次上级医师查房记录要体现上级医师的查房首次上级医师查房记录要体现上级医师的查房水平！水平！病程记录病程记录上级医师查房记录上级医师查房记录v对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。病情的分析和诊疗意见等。v上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，下级医师应如实详细记录上级医师的查房情况，尽下级医师应如实详细记录上级医师的查房情况，尽量避免量避免“上级医师同意诊断、治疗上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。查房记录。病程记录病程记录疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录v是指由科主任或具有副主任医师以上专是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关业技术任职资格的医师主持、召集有关医师对确诊困难或疗效不确切病例讨论医师对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨具体讨论意见论意见及及主持人小结意见主持人小结意见等。等。要求有记要求有记录者和主持人双方签名。录者和主持人双方签名。病程记录病程记录交接班记录交接班记录v是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。病程记录病程记录抢救记录抢救记录v是指患者病情危重，采取抢救措施时作是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员写病历的，有关医务人员应当在抢救结应当在抢救结束后束后6小时内据实补记，并加以注明。小时内据实补记，并加以注明。内内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。称等。记录抢救时间应当具体到分钟。病程记录病程记录抢救记录抢救记录病历书写规范与管理规定病历书写规范与管理规定：抢救记录中无上级医师意见的为抢救记录中无上级医师意见的为单项否决单项否决。要求：抢救记录要有上级医师分析病情变化可能的要求：抢救记录要有上级医师分析病情变化可能的原因及指导抢救！原因及指导抢救！病程记录病程记录有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录v是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名操作医师签名。问：实习医师是否可以做胸腔穿刺及书写记录？问：实习医师是否可以做胸腔穿刺及书写记录？病程记录病程记录会诊记录会诊记录v是指患者在住院期间需要其他科室或者是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊医师和会诊医师书写的记录。申请会诊应由主治或以上医师提出，经治医师填应由主治或以上医师提出，经治医师填写会诊申请单，会诊记录应另页书写，写会诊申请单，会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。请会诊医师签名等。病程记录病程记录会诊记录会诊记录v常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。意见执行情况。注意转换成自己的语言！注意转换成自己的语言！病程记录病程记录术前小结术前小结v是指在患者手术前，由经治医师对患者病情是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，方式、注意事项，并记录手术者术前查看患并记录手术者术前查看患者相关情况等者相关情况等。注意事项包括：术前、术中、术后可能出现注意事项包括：术前、术中、术后可能出现的问题及对策。的问题及对策。病程记录病程记录术前讨论记录术前讨论记录v是指因患者病情较重或手术难度较大，手术是指因患者病情较重或手术难