眼科基础知识培训(新员工)全解.ppt

走近眼科走近眼科主讲刀京晶主讲刀京晶数数一一数数一、眼的解剖与生理一、眼的解剖与生理眼睛是人类感观中最重要的器官，大脑中大约有一眼睛是人类感观中最重要的器官，大脑中大约有一半的知识和记忆都是通过眼睛获取的。读书认字、半的知识和记忆都是通过眼睛获取的。读书认字、看图赏画、看人物、欣赏美景等都要用到眼睛。眼看图赏画、看人物、欣赏美景等都要用到眼睛。眼睛能辨别不同的颜色、不同的光线，再将这些视觉睛能辨别不同的颜色、不同的光线，再将这些视觉 人的眼睛非常敏感，形象转变成神经信号，传送给人的眼睛非常敏感，形象转变成神经信号，传送给大脑。由于视觉对人如此重要，所以每个人每隔一大脑。由于视觉对人如此重要，所以每个人每隔一两年都应检查一次视力。两年都应检查一次视力。人的眼睛近似球形，位于眼眶内。正常成年人其前人的眼睛近似球形，位于眼眶内。正常成年人其前后径平均为后径平均为24mm24mm，垂直径平均，垂直径平均23mm23mm。最前端突出。最前端突出于眶外于眶外12-14mm12-14mm，受眼睑保护。，受眼睑保护。眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等眼球包括眼球壁、眼内腔和内容物、神经、血管等组织。组织。组织。组织。外层（纤维层）：外层（纤维层）：由纤维组织构成故称纤维膜，坚韧而有弹性有保护眼内组织、维持眼球形状的功能。其前1/6透明部分称为角膜、是眼球屈光介质的重要部分；后5/6为白色不透明的巩膜。角膜与巩膜移行处为角膜缘。角膜：角膜：位于眼球前部中央、占外层的位于眼球前部中央、占外层的1/61/6，透明、无血管，透明、无血管，感觉感觉N N末梢丰富，相当于末梢丰富，相当于4848屈光度（屈光度（48.00D48.00D）的凸透镜。的凸透镜。角膜的功能：保护眼球内容物、屈光作用。角膜角膜的功能：保护眼球内容物、屈光作用。角膜发生病变时可变混浊，有新生血管、疼痛明显或发生病变时可变混浊，有新生血管、疼痛明显或知觉减退，角膜弯曲改变知觉减退，角膜弯曲改变造成散光。造成散光。角膜表面有一层泪膜，具有防止角膜干燥，保持角膜表面有一层泪膜，具有防止角膜干燥，保持光滑及光学特性作用。光滑及光学特性作用。角膜生理特点：（角膜生理特点：（1 1）透明；（）透明；（2 2）无血管，其营）无血管，其营养有赖于角膜缘的血管网及房水供应；（养有赖于角膜缘的血管网及房水供应；（3 3）神经）神经丰富：三叉神经的眼支分布于角膜，其未梢神经丰富：三叉神经的眼支分布于角膜，其未梢神经非常丰富，故角膜感觉极为锐敏，对外界的刺激非常丰富，故角膜感觉极为锐敏，对外界的刺激能及时作出疼痛，流泪，闭睑等保护性反应，以能及时作出疼痛，流泪，闭睑等保护性反应，以更好地保护眼球。（更好地保护眼球。（4 4）重要的屈光系统之一。）重要的屈光系统之一。巩膜（白睛）：巩膜（白睛）：巩膜（白睛）：巩膜（白睛）：位于眼球中后部，占外层的位于眼球中后部，占外层的 5/65/6，厚约，厚约0.3-1mm0.3-1mm。前面紧接角膜缘，乳白色，不透明，质地坚韧而前面紧接角膜缘，乳白色，不透明，质地坚韧而略带弹性，其前部被球结膜所遮盖，后部则由疏略带弹性，其前部被球结膜所遮盖，后部则由疏松细微的纤维与眼球膜相连接，里面紧贴睫状体松细微的纤维与眼球膜相连接，里面紧贴睫状体与脉络膜。与脉络膜。易受外伤和眼压的影响，而发生破裂或巩膜葡萄易受外伤和眼压的影响，而发生破裂或巩膜葡萄肿。后极部中央偏内肿。后极部中央偏内2.5mm2.5mm处极薄，有筛状孔，处极薄，有筛状孔，称筛板。为视神经纤维及中央动、静脉通过的部称筛板。为视神经纤维及中央动、静脉通过的部位，眼压高时造成病理性凹陷。巩膜前端与角膜位，眼压高时造成病理性凹陷。巩膜前端与角膜相结合处的内侧面，构成前房角，是房水循环的相结合处的内侧面，构成前房角，是房水循环的重要部位。重要部位。巩膜、角膜和结膜三者结合。巩膜、角膜和结膜三者结合。角巩膜缘：角巩膜缘：宽约1mm，是角膜与巩膜的移行区，角膜嵌入巩膜内的前界为前弹力层、后缘为后弹力层，小梁网及施莱姆氏管等重要组织均在此区域。生理特点：角巩膜缘是一些眼内手术的常用切口部位。中层（葡萄膜层）：中层（葡萄膜层）：位于巩膜内侧壁，有丰富的血管和色素，色如紫葡萄，故称葡萄膜，亦称色素膜或血管膜。主要功能：供应眼内营养，调节晶体屈光度和控制进入眼内光量。由前至后共分三部分：（虹膜、睫状体、脉络膜）。虹膜：虹膜：虹膜：虹膜：位于角膜后方，晶体前方，并将眼球前空腔分为位于角膜后方，晶体前方，并将眼球前空腔分为前、后房。前、后房。虹膜如一圆环形状棕褐色薄膜。中央有一直径虹膜如一圆环形状棕褐色薄膜。中央有一直径2.54mm2.54mm小孔，称瞳孔。瞳孔缘有环形走行的平小孔，称瞳孔。瞳孔缘有环形走行的平滑肌（瞳孔括约肌），可收缩和开大，以调节进滑肌（瞳孔括约肌），可收缩和开大，以调节进入眼内的光量。入眼内的光量。虹膜的主要功能是遮光作用。虹膜的主要功能是遮光作用。虹膜生理特点：虹膜生理特点：根据外界光线强弱，使瞳孔缩根据外界光线强弱，使瞳孔缩小或扩大，调节进入眼内的光线。小或扩大，调节进入眼内的光线。瞳孔大小与瞳孔大小与年龄，屈光状态，精神状态等有关。年龄，屈光状态，精神状态等有关。血管及神血管及神经丰富，炎症时以渗出为主，可伴剧烈疼痛。经丰富，炎症时以渗出为主，可伴剧烈疼痛。虹膜周边与睫状体边连接处为虹膜根部，此部很虹膜周边与睫状体边连接处为虹膜根部，此部很薄，当眼球挫伤时，易从睫状体离断。薄，当眼球挫伤时，易从睫状体离断。位于晶位于晶体的前面，当晶体脱位或手术摘出后，虹膜失去体的前面，当晶体脱位或手术摘出后，虹膜失去依托，眼球转动时可发生虹膜震颤。依托，眼球转动时可发生虹膜震颤。睫状体：睫状体：睫状体：睫状体：位于巩膜内面，呈宽位于巩膜内面，呈宽6mm6mm的黑色环带状，绕着赤的黑色环带状，绕着赤道部，前端与虹膜根部相接，后端以锯齿缘与脉道部，前端与虹膜根部相接，后端以锯齿缘与脉络膜分界。络膜分界。主要功能是产生房水与调节作用。主要功能是产生房水与调节作用。睫状突上皮细胞能产生房水，有营养晶体、角膜睫状突上皮细胞能产生房水，有营养晶体、角膜的作用。的作用。睫状突与晶状体之间联系着晶体悬韧带，当睫状睫状突与晶状体之间联系着晶体悬韧带，当睫状肌收缩时，悬韧带放松晶体靠其自身弹力而增厚，肌收缩时，悬韧带放松晶体靠其自身弹力而增厚，增加了晶体屈光力，使眼能看清眼前细小的目标，增加了晶体屈光力，使眼能看清眼前细小的目标，当睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄而能看当睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄而能看见远处的目标，这就叫调节。故睫状肌又称作调见远处的目标，这就叫调节。故睫状肌又称作调节肌。节肌。脉络膜：脉络膜：是葡萄膜的最后部分，占面积最大。位于巩膜与视网膜之间，并与其紧贴。脉络膜含丰富的血管及色素，组织学上脉络膜由外到内分五层：脉络膜上皮组织（构成脉络膜上腔）；大血管层；中血管层；毛细血管层；玻璃膜。脉络膜主要功能是供应视网膜外层营养，并有遮光作用。因其管腔大、血流慢，故细菌及毒素易于滞留导致炎症，脉络膜病变常波及视网膜。内层（视网膜）：内层（视网膜）：内层（视网膜）：内层（视网膜）：是一层透明的膜，位于球壁最内层，由外向内视是一层透明的膜，位于球壁最内层，由外向内视网膜分网膜分1010层。层。是视觉形成的神经信息传递的第一站。具有很精是视觉形成的神经信息传递的第一站。具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。细的网络结构及丰富的代谢和生理功能。视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹。黄斑区是视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹。黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域，直径约视网膜上视觉最敏锐的特殊区域，直径约1-3mm1-3mm，其中央为一小凹，即中心凹。黄斑鼻侧约，其中央为一小凹，即中心凹。黄斑鼻侧约3mm3mm处有一直径为处有一直径为1.5mm1.5mm的淡红色区，为视盘，亦称的淡红色区，为视盘，亦称视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传视乳头，是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位，无感光细胞，故视野上呈现为递的出眼球部位，无感光细胞，故视野上呈现为固有的暗区，称生理盲点。固有的暗区，称生理盲点。2、眼内容物：、眼内容物：包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，它们与角膜一起构成眼的屈光间质。房水：房水：由睫状突上皮产生，充满前、后房，全量为0.130.3ml。房水主要成分为水，含少量氯化物、蛋白质，维生素C、尿素及无机盐等。当眼内炎症、手术或外伤时，蛋白含量增高。当房水产生过多或房水通道受阻，均可使眼压增高，青光眼。房水功能为：营养角膜，晶状体、玻璃体；维持一定的眼内压；折光作用。晶状体：晶状体：晶状体：晶状体：晶体为一圆形双凸面的弹性透明体，富弹性。直晶体为一圆形双凸面的弹性透明体，富弹性。直径径910mm910mm、厚约、厚约45mm45mm，后极凸度较大、屈，后极凸度较大、屈光度可达光度可达+7.00D+7.00D+11.00D+11.00D。位于虹膜与玻璃体之间，借助悬韧带与睫状体相位于虹膜与玻璃体之间，借助悬韧带与睫状体相联络，并保持其正常位置。由囊膜，皮质和核三联络，并保持其正常位置。由囊膜，皮质和核三部分组成。部分组成。晶体无血管，营养来自房水与玻璃体，通过晶体晶体无血管，营养来自房水与玻璃体，通过晶体囊膜扩散到晶体内。当囊膜破损或房水代谢发生囊膜扩散到晶体内。当囊膜破损或房水代谢发生障碍时，易导致晶体混浊。青年人晶体弹性好，障碍时，易导致晶体混浊。青年人晶体弹性好，调节能力强，随着年龄增长，而弹性逐渐下降，调节能力强，随着年龄增长，而弹性逐渐下降，趋于硬化，调节作用减弱而出现老视。趋于硬化，调节作用减弱而出现老视。玻璃体：玻璃体：是透明无色的胶状体，主要成份为水（占98.597.7%）年轻人80%为胶质，20%为液体。充满在晶体与视网膜之间的整个内腔，使视网膜与脉络膜紧贴，对视网膜和眼球壁起支持作用。玻璃体无血管、神经、细胞，其营养和代谢产生，通过临近组织扩散来完成，所以新陈代谢极慢，无再生力。如发生炎症，玻璃体极易成为细菌培养基，并易在机械性损害或代谢失调时发生变性、液化（飞蚊症）、混浊等，而影响视力。3、视神经、视路、视神经、视路视神经是中枢神经系统的一部分。视网膜所得到的视觉信息，经视神经传送到大脑。视路是指从视网膜接受视信息到大脑视皮层形成视觉的整个神经冲动传递的径路。4 4、眼附属器：、眼附属器：、眼附属器：、眼附属器：眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眼附属器包括眼睑、结膜、泪器、眼外肌和眼眶。眶。眼睑：眼睑：分上睑和下睑，上下睑缘的内侧各有一有孔的乳头状突起，称泪点，为泪小管的开口。主要功能是保护眼球，由于经常瞬目，故可使泪液润湿眼球表面，使角膜保持光泽，并可清洁结膜囊内灰尘及细菌。结膜：结膜：是一层薄而透明的粘膜，覆盖在眼睑后面和眼球前面。按解剖部位可分为睑结膜、球结膜和穹隆结膜三部分。由结膜形成的囊状间隙称为结膜囊。泪器：泪器：包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道。眼外肌：眼外肌：共6条，司眼球的运动。4条直肌是：上直肌、下直肌、内直肌和外直肌。2条斜肌是：上斜肌和下斜肌。眼眶：眼眶：由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨7块颅骨构成，呈稍向内，向上倾斜，四边锥形的骨窝，其口向前，尖朝后，有上下内外四壁。成人眶深4-5cm。眶内除眼球、眼外肌、血管、神经、泪腺和筋膜外，各组织之间充满脂肪，起软垫作用。二、常见眼科疾患及治疗二、常见眼科疾患及治疗物体发出的光物体发出的光物体发出的光物体发出的光经眼的经眼的经眼的经眼的屈光系统折射屈光系统折射屈光系统折射屈光系统折射聚焦在视网膜上成像聚焦在视网膜上成像聚焦在视网膜上成像聚焦在视网膜上成像经经经经视神经传入大脑视神经传入大脑视神经传入大脑视神经传入大脑整和成整和成整和成整和成清晰的物像清晰的物像清晰的物像清晰的物像眼的视觉形成：眼的视觉形成：1 1、屈光不正：、屈光不正：屈光不正就是指近视、远视、散光、屈光参差等屈光不正就是指近视、远视、散光、屈光参差等不正常的屈光状态。不正常的屈光状态。平行光线聚焦在视网膜之前就是近视眼，聚焦在平行光线聚焦在视网膜之前就是近视眼，聚焦在视网膜之后是远视眼，不能聚焦于同一平面的是视网膜之后是远视眼，不能聚焦于同一平面的是散光，两眼屈光度有明显差别称为屈光参差。散光，两眼屈光度有明显差别称为屈光参差。准分子激光手术准分子激光手术准分子激光手术准分子激光手术原理：采用准分子激光手术系原理：采用准分子激光手术系统，由气态氟化氩在激发状态统，由气态氟化氩在激发状态下产生下产生“冷激光冷激光”，以每个脉，以每个脉冲除去四千分之一毫秒组织的冲除去四千分之一毫秒组织的速度，使角膜组织间分子键断速度，使角膜组织间分子键断裂气化。通过由计算机严密控裂气化。通过由计算机严密控制下的激光切削，角膜曲率及制下的激光切削，角膜曲率及模式被改变，从而达到治疗近模式被改变，从而达到治疗近视的目的。视的目的。本质本质:运用数控准分子激光器运用数控准分子激光器系统，对活体角膜组织进行磨系统，对活体角膜组织进行磨削塑形，改变眼屈光系统的屈削塑形，改变眼屈光系统的屈光度，达到矫正视力，改善视光度，达到矫正视力，改善视觉品质的一个生物材料加工过觉品质的一个生物材料加工过程。程。手术示例2 2、白内障、白内障、白内障、白内障:晶状体混浊称为白内障。晶状体混浊称为白内障。老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局老化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒和局部营养不良等可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透部营养不良等可引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加，丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，性增加，丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。使晶状体蛋白发生变性，形成混浊。世界卫生组织从群体防盲治盲角度规定，晶体混世界卫生组织从群体防盲治盲角度规定，晶体混浊，矫正视力在浊，矫正视力在0.50.5以下者，即诊断为白内障。以下者，即诊断为白内障。CSRCSR：百万人口白内障手术量：百万人口白内障手术量目前认为目前认为手术手术（超声乳化手术）是治疗白内障的最（超声乳化手术）是治疗白内障的最有效方法。由于手术有效方法。由于手术显微镜显微镜、显微手术器械和、显微手术器械和人工人工晶状体晶状体的应用，缝线材料和局部的应用，缝线材料和局部麻醉麻醉方法的改进，方法的改进，近近3030年来白内障手术取得了重大的进展。年来白内障手术取得了重大的进展。目前多目前多采用白内障摘除术治疗，术后在眼内植入人工晶状采用白内障摘除术治疗，术后在眼内植入人工晶状体体 或或 配戴眼镜配戴眼镜 或或角膜角膜接触镜以矫正视力。接触镜以矫正视力。超乳原理：超乳原理：在在术术眼角膜眼角膜缘缘的小切口的小切口处处伸入超乳探伸入超乳探头头，将混将混浊浊的晶状体和皮的晶状体和皮质击质击碎碎为为乳糜状后，借助抽吸乳糜状后，借助抽吸灌注系灌注系统统将将 乳糜状物吸出，同乳糜状物吸出，同时时保持前房充盈，保持前房充盈，然后植入人工晶体然后植入人工晶体.手术示例3、青光眼：、青光眼：青光眼(glaucoma)眼内压调整功能发生障碍使眼压异常升高，因而视功能障碍，并伴有视网膜形态学变化的疾病。因瞳孔多少带有青绿色，故有此名。青光眼是眼科一种疑难病，常见的分急性和慢性两类，危害视力功能极大。特点：发病有急有缓，病程有长有短，危害视力极大。治疗：手术、药物。4、眼底病：、眼底病：眼后段玻璃体、视网膜、脉络膜等部分的血管、视神经、黄斑部位的病变叫眼底病。包括：糖尿病性视网膜病变、视网膜变性、视网膜脱离、视神经炎、缺血性视乳头病变、老年黄斑变性等。特点：一般发病较缓，不易察觉，但对视力危害极大，预后不佳。治疗：手术、激光、药物。5、斜视、斜视斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外斜视是指两眼不能同时注视目标，属眼外肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视肌疾病。可分为共同性斜视和麻痹性斜视两大类。前者以眼位偏向颞侧，眼球无运两大类。前者以眼位偏向颞侧，眼球无运动障碍，无复视为主要临床特征；麻痹性动障碍，无复视为主要临床特征；麻痹性斜视则有眼球运动受限、复视，并伴眩晕、斜视则有眼球运动受限、复视，并伴眩晕、恶心、步态不稳等全身症状。恶心、步态不稳等全身症状。斜视病因复杂，现代西医学除针对病因斜视病因复杂，现代西医学除针对病因（遮盖）及手术治疗，对病因不明者，尚（遮盖）及手术治疗，对病因不明者，尚无理想方法。无理想方法。6 6 6 6、弱视：、弱视：、弱视：、弱视：眼部无明显器质性病变，或者有器质性改变及屈眼部无明显器质性病变，或者有器质性改变及屈光异常，但与其病变不相适应的视力下降和不断光异常，但与其病变不相适应的视力下降和不断矫正或矫正视力低于矫正或矫正视力低于0.90.9者均为弱视，可以发生于者均为弱视，可以发生于一眼或两眼。一眼或两眼。弱视与近视不是一种病。近视眼是由于眼调节肌弱视与近视不是一种病。近视眼是由于眼调节肌肉睫状肌过度紧张或遗传等原因造成眼轴变长引肉睫状肌过度紧张或遗传等原因造成眼轴变长引起的看远不清楚，看近清楚的眼病，戴镜后矫正起的看远不清楚，看近清楚的眼病，戴镜后矫正视力多可恢复正常，而弱视是一种视功能发育迟视力多可恢复正常，而弱视是一种视功能发育迟缓、紊乱，常伴有斜视、高度屈光不正，戴镜视缓、紊乱，常伴有斜视、高度屈光不正，戴镜视力也无法矫正到正常的眼病。力也无法矫正到正常的眼病。治疗：弱视训练等。治疗：弱视训练等。三、眼科医院的业务结构三、眼科医院的业务结构按功能分：按功能分：准分子准分子白内障白内障青光眼青光眼角膜病角膜病小儿眼病（斜视、弱视）小儿眼病（斜视、弱视）眼底病（玻璃体、视网膜、脉络膜眼底病（玻璃体、视网膜、脉络膜）眼整形（眼睑、眼眶等）眼整形（眼睑、眼眶等）验光配镜（视光部）验光配镜（视光部）形态与功能（特检）（形态与功能（特检）（A/BA/B超、荧光造影、电生理、角膜超、荧光造影、电生理、角膜地形图地形图）检验（生化检测、常规检测、心电图检验（生化检测、常规检测、心电图）药房药房医务、护理、设备医务、护理、设备按流程分：按流程分：门诊：门诊部、门诊手术室、门诊治疗室、形态与功能、检验、药房住院部手术室（后勤保障：供应室、设备维护部）医院业务管理结构：医院业务管理结构：医院业务管理结构：医院业务管理结构：业务业务院长院长医务部医务部主任主任护理部护理部主任主任临床科室临床科室主任主任形态与形态与功能科功能科检验科检验科设备维护部设备维护部门诊部门诊部护士长护士长住院部住院部护士长护士长手术室手术室护士长护士长科室成员科室成员护士护士护士护士护士护士药房药房五、眼疲劳的五、眼疲劳的6种避免之道种避免之道注意光线：在微暗的灯光下阅读，不会伤害眼睛，但若光线未提供足够的明暗对比，将使眼睛容易疲劳。使用能提供明暗对比的柔和灯光(不刺眼的光线)。勿使用直接将光线反射入眼睛的电灯。”减弱屏幕的光线：电脑屏幕上的字体及数字就像小灯泡，直接将光线打入你眼睛。因此，你需要调降萤幕的亮度，并调整反差(明暗对比)使字体清晰。闭眼休息：我们的专家说：闭眼休息：我们的专家说：“缓解眼睛疲劳的最缓解眼睛疲劳的最佳方式是让眼睛休息。这比你想像的还简单。佳方式是让眼睛休息。这比你想像的还简单。“你可以一边讲电话，一边闭着眼睛。你大可以在你可以一边讲电话，一边闭着眼睛。你大可以在聊天时闭上眼睛休息。在讲电话时练习此方法的聊天时闭上眼睛休息。在讲电话时练习此方法的人都说，眼睛的确舒服许多，而且有助于消除眼人都说，眼睛的确舒服许多，而且有助于消除眼睛疲劳。睛疲劳。”敷眼：泡茶但不是用喝的，而是敷在眼部。将毛敷眼：泡茶但不是用喝的，而是敷在眼部。将毛巾浸入小米草茶巾浸入小米草茶(eyebrighttea)(eyebrighttea)。躺平，将此温。躺平，将此温暖的毛巾敷在眼部暖的毛巾敷在眼部(闭眼闭眼)10)10一一1515分钟。这将使你分钟。这将使你的眼睛疲劳消除。但小心勿将茶倒入眼睛。同时的眼睛疲劳消除。但小心勿将茶倒入眼睛。同时在浸入毛巾前，先让小米草茶冷却一会儿。在浸入毛巾前，先让小米草茶冷却一会儿。中断你的工作：如果你连续使用电脑4一8小时，应每2一3小时休息一次。喝杯咖啡、上个厕所、或至少让眼睛离开电脑10-15分钟“伸出援手”：摩擦双手，直至它们暖和为止。然后，闭上双眼，用手掌盖住眼圈。勿压迫双眼，盖住即可，深缓地呼吸，持续数分钟，每天可以反复数次。ThankYouforYourAttention!