对基层定点医疗机构的监管.ppt

对基层定点医疗机构的监管对基层定点医疗机构的监管吕梁市卫生计生委基妇科2015年10月 刘伟 第一页，编辑于星期五：六点十分。主要内容主要内容 一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位 二、为什么要加强对定点医疗机构的监管二、为什么要加强对定点医疗机构的监管 三、监管的具体内容三、监管的具体内容 四、对定点医疗机构监督管理的核心四、对定点医疗机构监督管理的核心 五、监管的目标和意义五、监管的目标和意义 六、历次检查发现的问题六、历次检查发现的问题第二页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位（一）目前状况（一）目前状况v新农合在开展过程中存在一个致命的陷新农合在开展过程中存在一个致命的陷阱：阱：v有些定点医疗机构存在着搭制度便车，有些定点医疗机构存在着搭制度便车，大肆实施各种不规范的诊疗行为。更可大肆实施各种不规范的诊疗行为。更可怕的是，这种不良倾向由于定点医疗机怕的是，这种不良倾向由于定点医疗机构的垄断地位而得到强化。构的垄断地位而得到强化。第三页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位（一）目前状况（一）目前状况v基金增长而补偿比不能增长原因基金增长而补偿比不能增长原因:v补偿方案的限制补偿方案的限制:范围、比例范围、比例v基金沉淀基金沉淀v病人流向病人流向v费用上升费用上升第四页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(二二)、发展背景、发展背景 20032003年年1 1月月1616日，国务院办公厅转发了卫生等日，国务院办公厅转发了卫生等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，标志着新型农村合作医疗制度，标志着新型农村合作医疗制度(以下简称新农以下简称新农合合)的建立。通知提出到的建立。通知提出到20102010年实现在全国建年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标，并把建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标，并把建立新农合制度作为新时期农村卫生工作的重要内容，立新农合制度作为新时期农村卫生工作的重要内容，这对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护这对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重要意义。社会稳定具有重要意义。第五页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(二二)、发展背景、发展背景v 新农合制度在短短的几年间为解决我国农村居新农合制度在短短的几年间为解决我国农村居民看病难看病贵问题发挥了不小的作用，但通过对民看病难看病贵问题发挥了不小的作用，但通过对一地区的调查，仍然发现其在实施过程中存在很多一地区的调查，仍然发现其在实施过程中存在很多问题。新农合制度是保障农村居民医疗活动的制度，问题。新农合制度是保障农村居民医疗活动的制度，而医疗活动的发生地点主要为医院，因此，医院成而医疗活动的发生地点主要为医院，因此，医院成为了新农合制度的重要载体，新农合制度在实施中为了新农合制度的重要载体，新农合制度在实施中存在的问题也可以归纳为存在的问题也可以归纳为“医疗机构内医疗机构内”和和“医疗机医疗机构外构外”两大方面。两大方面。第六页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(三三三三)、制度方案设计、制度方案设计、制度方案设计、制度方案设计 1.1.参合农民小病不出村参合农民小病不出村,常见病不出乡常见病不出乡,一般病不出县一般病不出县,疑难杂疑难杂症往外走症往外走.v2.60%-70%2.60%-70%的资金要在县、乡两极消化的资金要在县、乡两极消化.v3.3.因此因此,实施方案中县乡两极的补偿比非常高实施方案中县乡两极的补偿比非常高,有的甚至有的甚至高于市级以上的一倍高于市级以上的一倍.v目的目的:就是为了让参合农民真正少花钱多受益就是为了让参合农民真正少花钱多受益.第七页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺陷、医疗机构在实施过程中存在的缺陷 根据关于建立新型农村合作医疗制度的意见根据关于建立新型农村合作医疗制度的意见的规定，新农合是在定点医院看病，就意味的规定，新农合是在定点医院看病，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。在着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。在对部分地区的调查中发现，农民的就医渠道受对部分地区的调查中发现，农民的就医渠道受到限制，只有到规定的医疗机构才能得到报销。到限制，只有到规定的医疗机构才能得到报销。没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医没有了竞争，医疗市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这很有可能成为新型合疗价格得不到调整，而这很有可能成为新型合作医疗制度的致命伤。作医疗制度的致命伤。.第八页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺陷、医疗机构在实施过程中存在的缺陷 由于新农合制度是采用第三方由于新农合制度是采用第三方(新农合基金新农合基金)付费付费模式，定点医疗机构就更加有可能利用其专业优模式，定点医疗机构就更加有可能利用其专业优势和垄断地位诱导需求，甚至出现截留病人、将势和垄断地位诱导需求，甚至出现截留病人、将不符合标准的病人收住院、人证不符、冒名顶替不符合标准的病人收住院、人证不符、冒名顶替等违规行为和等违规行为和“医患合谋医患合谋”现象。由于缺乏对定现象。由于缺乏对定点医疗机构的监管制度和体制保障，导致医疗费点医疗机构的监管制度和体制保障，导致医疗费用出现不合理增长，客观上形成了医疗服务的提用出现不合理增长，客观上形成了医疗服务的提供方供方医院对农民利益和新农合资金的潜在医院对农民利益和新农合资金的潜在“侵蚀侵蚀”。.第九页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺陷、医疗机构在实施过程中存在的缺陷此外，农村地区的医务人员队伍老龄化此外，农村地区的医务人员队伍老龄化现象严重，医疗质量存在不足等原因也现象严重，医疗质量存在不足等原因也是造成患者大量汇入上级医院的原因。是造成患者大量汇入上级医院的原因。据统计，大部分农村地区乡镇卫生院的据统计，大部分农村地区乡镇卫生院的卫生技术人员，中专学历和未接受专业卫生技术人员，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历人员分别占培训的高中以下学历人员分别占53%53%和和36%36%。.第十页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位vv(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺、医疗机构在实施过程中存在的缺陷陷v乡镇卫生院的纽带作用尚需加强乡镇卫生院的纽带作用尚需加强 作为农村卫生三级保健网的中间环节，乡镇卫生作为农村卫生三级保健网的中间环节，乡镇卫生院存在人才匿乏、条件简陋、技术落后等诸多问题，而院存在人才匿乏、条件简陋、技术落后等诸多问题，而财政投入不足、资金短缺、人才激励机制尚未健全则是财政投入不足、资金短缺、人才激励机制尚未健全则是问题的主要原因。尤其是专业人才的严重缺乏更是成为问题的主要原因。尤其是专业人才的严重缺乏更是成为乡镇卫生院的致命弱点。乡镇卫生院承担着新农合的大乡镇卫生院的致命弱点。乡镇卫生院承担着新农合的大量技术服务，充分发挥乡镇卫生院的作用，可减轻基金量技术服务，充分发挥乡镇卫生院的作用，可减轻基金的压力和患者的费用负担。的压力和患者的费用负担。.第十一页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位vv(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺、医疗机构在实施过程中存在的缺陷陷v乡镇卫生院的纽带作用尚需加强乡镇卫生院的纽带作用尚需加强目前，乡镇卫生院基础建设得到加强，但人才匮乏，目前，乡镇卫生院基础建设得到加强，但人才匮乏，技术落后，小病大养、门诊挤住院、基于人情亲情虚假技术落后，小病大养、门诊挤住院、基于人情亲情虚假报销等现象在这一级别的医院也最为严重。目前的乡镇报销等现象在这一级别的医院也最为严重。目前的乡镇医疗服务水平与农民的健康需求差距很大。乡镇卫生院医疗服务水平与农民的健康需求差距很大。乡镇卫生院成了参合农民、社会各界、各级政府、各级审计纪检部成了参合农民、社会各界、各级政府、各级审计纪检部门最关注的地方，其问题能否化解，在某种程度上也成门最关注的地方，其问题能否化解，在某种程度上也成为新农合运行成败的关键。为新农合运行成败的关键。.第十二页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位vv(四四)、医疗机构在实施过程中存在的缺、医疗机构在实施过程中存在的缺陷陷v乡镇卫生院的纽带作用尚需加强乡镇卫生院的纽带作用尚需加强随着国家财政向乡镇卫生院基础建设的倾斜，对卫生随着国家财政向乡镇卫生院基础建设的倾斜，对卫生院的基建和设备的投入明显增多，解决了一定的问题。但院的基建和设备的投入明显增多，解决了一定的问题。但今后相当长的一段时间，政府还应通过实行城乡对口支援今后相当长的一段时间，政府还应通过实行城乡对口支援来以城市带动乡村；另外，加大管理力度，探索乡镇卫生来以城市带动乡村；另外，加大管理力度，探索乡镇卫生院收支两条线的经营模式，建立规范的奖惩制度，减轻卫院收支两条线的经营模式，建立规范的奖惩制度，减轻卫生院的经济压力，把追求经济效益转移到社会效益上来，生院的经济压力，把追求经济效益转移到社会效益上来，也是相关部门应该着重考虑的问题。也是相关部门应该着重考虑的问题。.第十三页，编辑于星期五：六点十分。一、定点医疗机构的地位一、定点医疗机构的地位vv(五五)、定点医疗机构对新农合基金的重定点医疗机构对新农合基金的重要影响要影响v基金的安全运行是新基金的安全运行是新农农合成功与否的基本条合成功与否的基本条件；件；v定点医定点医疗疗机构的服机构的服务务行行为对为对基金有效的影响；基金有效的影响；v骗骗取新取新农农合合补偿补偿款造成基金流失款造成基金流失.第十四页，编辑于星期五：六点十分。管理、管理、经办经办机构机构定点医定点医疗疗机构机构合作医合作医疗疗基金基金参合参合农农民民新型农村合作医疗的相关主体关系新型农村合作医疗的相关主体关系第十五页，编辑于星期五：六点十分。基金安全有效运行的意义基金安全有效运行的意义v基金安全有效运行的意义基金安全有效运行的意义v1、基金安全：没有外在因素造成的损失；不、基金安全：没有外在因素造成的损失；不出现收不抵支的风险。出现收不抵支的风险。v 2、基金有效：用现有的基金尽量提高参合农基金有效：用现有的基金尽量提高参合农民的受益水平。民的受益水平。v3、意义：是实现新型农村合作医疗的制度目、意义：是实现新型农村合作医疗的制度目标，保证制度可持续运行的核心之一。标，保证制度可持续运行的核心之一。v.第十六页，编辑于星期五：六点十分。二、为什么要加强对定点医疗机构的监管v疾病风险发生率较高，服务频率比较高；v医疗服务是专业性、知识性和技术性非常强的服务，实施过程需要医方的直接介入，运作过程复杂，涉及面广；v医疗信息不对称；v实行第三方付费，患者的费用意识减弱；v农村医疗服务机构之间的竞争相对较弱。第十七页，编辑于星期五：六点十分。二、为什么要加强对定点医疗机构的监管在新型农村合作医疗的实施过程中，如何在新型农村合作医疗的实施过程中，如何加强对新型农村合作医疗的供方进行有效地加强对新型农村合作医疗的供方进行有效地管理，促进医疗机构控制费用，改善质量，管理，促进医疗机构控制费用，改善质量，规范服务，提高效率就成为新型农村合作医规范服务，提高效率就成为新型农村合作医疗成功与否的关键之一疗成功与否的关键之一。第十八页，编辑于星期五：六点十分。二、为什么要加强对定点医疗机构的监管 监管的相关文件监管的相关文件v中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于做好2013年新型农村合作医疗工作的通知国卫基层发201317号v将门诊逐步引向乡村医疗机构，引导农民合理就医流向，推动实现“小病不出乡，大病不出县”。第十九页，编辑于星期五：六点十分。二、为什么要加强对定点医疗机构的监管 监管的相关文件监管的相关文件v进一步加强新农合基金监管，规范基金使用。加大对乡村两级门诊统筹和异地就医发生费用的审核力度，严格执行审核支付流程和标准，规范岗位设置和职责分工，建立健全内部控制制度和违规责任追究制度，确保新农合基金有效用于参合农民看病就医。第二十页，编辑于星期五：六点十分。什么是基金运行风险什么是基金运行风险 风险风险-是指遭受损失（损害）的一种可能性。是指遭受损失（损害）的一种可能性。对个人而言，是指收入、财产、精神以及生命对个人而言，是指收入、财产、精神以及生命遭受损失（损害）的可能性；对经济组织来说，遭受损失（损害）的可能性；对经济组织来说，是指收入、资产（有形和无形）遭受损失以至是指收入、资产（有形和无形）遭受损失以至破产的可能性。破产的可能性。v新型农村合作医疗基金运行风险是指合作医疗基新型农村合作医疗基金运行风险是指合作医疗基金在运行过程中发生损失甚至破产的可能性。金在运行过程中发生损失甚至破产的可能性。第二十一页，编辑于星期五：六点十分。什么是基金运行风险什么是基金运行风险 基金发生风险的三大环节基金发生风险的三大环节v基金筹集环节基金筹集环节v基金存储环节基金存储环节v基金支付环节基金支付环节第二十二页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（一）基金支出分类：（一）基金支出分类：v统筹基金支出：住院、慢病、门诊支出；进统筹基金支出：住院、慢病、门诊支出；进一步按不同级别的医疗机构；一步按不同级别的医疗机构；v家庭帐户基金支出。家庭帐户基金支出。v（二）基金支付管理：封闭运行下的支出管理（二）基金支付管理：封闭运行下的支出管理第二十三页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（二）基金支付环节的风险因素（二）基金支付环节的风险因素（1 1）农民就医环节）农民就医环节（2 2）医疗服务环节）医疗服务环节 （3 3）报销审核环节）报销审核环节 （4 4）结付环节）结付环节 第二十四页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化v（1 1）就医环节）就医环节v在参合农民就医时在参合农民就医时,我们的医疗机构是我们的医疗机构是否严格按照标准正确引导就医否严格按照标准正确引导就医?v是否严格按照规定对就医农民进行审核是否严格按照规定对就医农民进行审核?(?(身份、患病情况、就诊医疗机构的选身份、患病情况、就诊医疗机构的选择、医疗服务范围的选择择、医疗服务范围的选择)第二十五页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化v（2 2）医疗服务环节）医疗服务环节 v定点医疗机构所提供的服务范围定点医疗机构所提供的服务范围,服务标服务标准准,收费范围收费范围,收费标准收费标准,告知内容告知内容.第二十六页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化v（2 2）医疗服务环节）医疗服务环节 v定点医定点医疗疗机构服机构服务务行行为为：主要指主要指标标：（1）用）用药药情况情况监测监测：平均：平均处处方用方用药药品种数、品种数、抗生素使用率、基本抗生素使用率、基本药药物的使用率、基本物的使用率、基本药药物目物目录录配配备备率、每次就率、每次就诊诊平均平均药费药费、目、目录录外外药药物物费费用占用占总药费总药费的百分率。的百分率。第二十七页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度主要指主要指标标：（2）医）医疗费疗费用和用和检查监测检查监测：参合和非参合次：参合和非参合次均均门诊费门诊费用（包括村、用（包括村、乡乡、县县三三级级），参合和），参合和非参合次均出院非参合次均出院费费用（包括用（包括乡乡、县县、县县外三外三级级），参合和非参合，参合和非参合单单病种出院次均病种出院次均费费用用 （包括（包括乡乡、县县、县县外三外三级级），次均），次均门诊费门诊费用用较较上上年增年增长长率（包括村、率（包括村、乡乡、县县三三级级）、次均出院）、次均出院费费用用较较上年增上年增长长率（包括率（包括乡乡、县县、县县外三外三级级）、新）、新农农合合病人平均住院日、大型病人平均住院日、大型检查检查阴性率、合作医阴性率、合作医疗报销疗报销审审核合格率。核合格率。第二十八页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化v（2 2）医疗服务环节）医疗服务环节 用途及意义：主要用来监督定点医疗卫用途及意义：主要用来监督定点医疗卫生机构用药和检查合理程度，衡量医疗机构生机构用药和检查合理程度，衡量医疗机构费用控制情况，确保新农合资金在合理范围费用控制情况，确保新农合资金在合理范围内支出。内支出。第二十九页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化（3 3）补偿审核环节）补偿审核环节 1.定点医疗机构是否按照规定对有关费用进行审核?具体审核那些内容?发现违规行为会如何处理?2.定点医疗机构是否按照规定直接垫付补偿?有否假象直补?3.向县级新农合管理中心上报的结算手续是否齐全?是否符合规定?第三十页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化（3 3）补偿审核环节）补偿审核环节 4.县级新农合管理中心是否按照已经经相关部门批准的实施方案进行审核?5.县级新农合管理中心是否按照符合基金财务制度的要求对所有结算票据进行审核?6.县级新农合管理中心在审核结算过程中有否走过场、送人情?第三十一页，编辑于星期五：六点十分。三、监管的具体内容三、监管的具体内容-以基金的角度以基金的角度v（三）基金支付管理环节的细化（三）基金支付管理环节的细化v（4 4）结付环节）结付环节v结付过程中,县合管中心是否及时?是否按照规定用封闭运行的方式从银行帐户直接支付,有否以现金的方式结算?有否结算后要求定点医疗机构以现金的方式退款,且没有按照规定以书面形式说明原因.第三十二页，编辑于星期五：六点十分。四、对定点医疗机构监督管理的核心四、对定点医疗机构监督管理的核心v医疗服务质量医疗服务质量v医疗服务费用医疗服务费用第三十三页，编辑于星期五：六点十分。医疗服务质量监管 新农合的医疗服务质量管理，主要表现在对医疗机构内部的医疗服务质量的监督与促进。医疗质量是医疗服务所取得的医疗效果的高低或优劣的集中表现，它是定点医疗机构工作质量的中心。它包括狭义和广义两个概念：v狭义的医疗质量概念主要是指：I.诊断是否正确、及时、全面；II.治疗是否有效、及时、彻底；III.疗程的长短；IV.有无因医、护措施不当而给病人带来不必要的痛苦、损害和感染。v广义的医疗质量概念，还包括医疗工作的效率（如病床使用率、周转率和门诊人次数等）以及医疗费用的高低（是否高疗效低费用）等。第三十四页，编辑于星期五：六点十分。医疗服务质量监管的基本原则以医学科学为准则；以政府卫生行政管理规定的机构、设施设备、技术、人员市场准入要求为标准；以患者为中心；以服务为主导,做到优质、安全、高效、廉价。第三十五页，编辑于星期五：六点十分。医疗服务质量监管主要工作任务 v进行质量教育；v促进定点医疗机构建立质量管理制度，完善质量保证体系；v制定基本药物目录，促进合理用药；v制定诊疗规范；v制定质量标准，开展质量评价。第三十六页，编辑于星期五：六点十分。v定点医疗机构的确定v定点医疗机构的监管v医疗机构服务质量管理v合理用药及合理检查v费用控制的对象及策略v费用的审核内容、方法与技巧第三十七页，编辑于星期五：六点十分。定点医疗机构确定标准定点医疗机构确定标准v获得合法的医疗机构执业许可证v获得与医院工作相关的专项技术许可证v医院规章制度健全，业务管理规范 v医院服务质量和服务态度好 v医院社会评价较好 v愿意成为新农合定点医疗机构 第三十八页，编辑于星期五：六点十分。定点医疗机构不合理的表现v不合理诊疗不合理诊疗行为行为：不合理提供服务：不合理提供服务,导致医疗服导致医疗服务质量低下务质量低下,费用不合理增长，合作医疗基金低费用不合理增长，合作医疗基金低效使用效使用v诱导需求、过度提供服务诱导需求、过度提供服务v提供低质、低效服务提供低质、低效服务v违规获得收入违规获得收入:不合理不合理收费收费v其他行为不规范其他行为不规范:不合理不合理补偿补偿第三十九页，编辑于星期五：六点十分。医疗服务诊疗行为的不规范医疗服务诊疗行为的不规范1 1、药品使用不合理、不规范、药品使用不合理、不规范2 2、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作、没有或不遵循诊疗规范和常规，不遵循技术操作规程规程3 3、不合理化验与仪器检查、不合理化验与仪器检查4 4、病历书写、管理不规范、病历书写、管理不规范5 5、不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意、不坚持出入院标准，随意放宽入院指征或故意延长住院天数延长住院天数6 6、提高复诊率和重复住院率提高复诊率和重复住院率 第四十页，编辑于星期五：六点十分。医疗服务收费行为的不规范医疗服务收费行为的不规范v重复收费、分解收费重复收费、分解收费 v乱计费，升级收费乱计费，升级收费v自立项目收费自立项目收费 v无医嘱计费无医嘱计费 第四十一页，编辑于星期五：六点十分。其他行为的不规范其他行为的不规范v利用职权开搭车药、回扣药及串换药品利用职权开搭车药、回扣药及串换药品 v医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人医务人员不验证、不登记诊治或顺从参合人员不合理需求员不合理需求 v虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空虚挂住院病人，造假病历，与患者串通记空帐套取基金帐套取基金 v不按转诊规定随意转诊不按转诊规定随意转诊 第四十二页，编辑于星期五：六点十分。43定点医疗机构不规范行为与动机定点医疗机构不规范行为与动机提高复诊率提高复诊率提高住院率提高住院率大处方大处方滥检查滥检查主观主观故意故意增加增加业务业务量和量和业务业务收入收入目录外用药、特殊目录外用药、特殊用药、串换药品用药、串换药品开搭车药、造假开搭车药、造假病历、套取基金病历、套取基金增加报酬政策政策/机制机制/管理管理不到位不到位谋取谋取利益利益技术水技术水平低平低服务条服务条件及设件及设施差施差客观无知客观无知责任心不强责任心不强缺乏动力缺乏动力缺乏正确引导缺乏正确引导第四十三页，编辑于星期五：六点十分。44增加合疗增加合疗资金支付资金支付降低政府降低政府公信度公信度降低受益降低受益增加不信任增加不信任新农合新农合不能持续发展不能持续发展用药用药检查检查收费收费 不不规规范范行行为为参参合合农农民民减减少少 不规范行为的逻辑效果不规范行为的逻辑效果医疗质医疗质量下降量下降第四十四页，编辑于星期五：六点十分。45合作医疗合作医疗政策管理政策管理医疗行医疗行为管理为管理制度制度机制机制法律法律信息管理信息管理抽查抽查专业管理专业管理社会监督社会监督定点医疗机构监控的原则原原 则则行政管理行政管理第四十五页，编辑于星期五：六点十分。46监管范围与内容监管范围：医疗服务质量的监管 医疗服务费用的监管 医疗服务行为的监管 第四十六页，编辑于星期五：六点十分。监管范围与内容医疗机构 监管内容监管内容：用药的规范性与合理性用药的规范性与合理性 检查、收费的合理性检查、收费的合理性 病历、处方管理情况病历、处方管理情况 药品价格、诊疗项目价格的制订及执行情况药品价格、诊疗项目价格的制订及执行情况 基本药物目录、诊疗规范的制定及执行情况基本药物目录、诊疗规范的制定及执行情况 定点医疗机构对参合农民就医的管理情况定点医疗机构对参合农民就医的管理情况 医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施医疗机构内部的管理制度、管理规章及奖惩、激励措施 第四十七页，编辑于星期五：六点十分。48监管措施监管措施 1 1、制定基本药物目录并规定目录外用药比例、制定基本药物目录并规定目录外用药比例 2 2、制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准、制定基本诊疗项目、规范及基本设施标准 3 3、目录外用药、特殊用药、特殊检查、上级转诊、目录外用药、特殊用药、特殊检查、上级转诊等事前审批制等事前审批制 4 4、药品集中统一采购、配送制、药品集中统一采购、配送制 5 5、物价部门加强管理、物价部门加强管理 第四十八页，编辑于星期五：六点十分。49监管措施监管措施 6 6、付费方式合理组合、付费方式合理组合 7 7、建立举报投诉制度、建立举报投诉制度 8 8、帐目公开、公示、监督、审计制度、帐目公开、公示、监督、审计制度 9 9、考核、奖惩制度、考核、奖惩制度 10 10、农民看病、报销等签字制度、农民看病、报销等签字制度 第四十九页，编辑于星期五：六点十分。五、监管的目标与意义五、监管的目标与意义vv新型农村合作医疗的目标：新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。vv现实结果：现实结果：现实结果：现实结果：部分地区参合农民在获得补偿后经济负部分地区参合农民在获得补偿后经济负担没有减轻、基金出现风险、管理中存在违纪违规担没有减轻、基金出现风险、管理中存在违纪违规行为等；行为等；vv要在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最要在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，在新农合运行中必须加强监督与管理。大化，在新农合运行中必须加强监督与管理。第五十页，编辑于星期五：六点十分。51监管目标与意义监管目标与意义目标与目标与意义意义提高服务质量提高服务质量 控制医疗费用控制医疗费用保护农民身体健康保护农民身体健康自觉规避道德风险自觉规避道德风险提高新农合基金效用提高新农合基金效用增强农民信任度增强农民信任度利于定点机构发展利于定点机构发展保证新农合持续发展保证新农合持续发展规范服规范服务行为务行为第五十一页，编辑于星期五：六点十分。六、历次检查中发现的问题六、历次检查中发现的问题（一）（一）病例病例书书写不写不规规范：范：v“涂改涂改”表表现现得最得最为为突出，高达突出，高达27%27%，；次之，；次之是首程的是首程的问题问题，包括，包括“不不规规范范”（21%21%），），“无无鉴别诊鉴别诊断断”（21%21%），），“无无诊诊断依据断依据”（19%19%），），“无上无上级级医生医生签签名名”也比也比较严较严重，出重，出现该问题现该问题的的病病历历占占20%20%；此外，；此外，“无知情同意无知情同意书书”（16%16%）、）、“无主治医生无主治医生签签名名”（16%16%）、）、“无无术术后三天上后三天上级查级查房房”（15%15%）、）、“归归档无序档无序”（12%12%）所占比例也）所占比例也较较高，均超高，均超过过10%10%第五十二页，编辑于星期五：六点十分。六、历次检查历次检查中发现的问题六、历次检查历次检查中发现的问题（二）诊疗行为不规范：（二）诊疗行为不规范：v治疗不合理问题：剖宫产率上升等治疗不合理问题：剖宫产率上升等vv不合理用药、不合理检查、不合理治疗既造成医疗费用不合理增长，也对农民的健康带来危害v同一部位进行多次同类检查，过度检查现象突同一部位进行多次同类检查，过度检查现象突出出第五十三页，编辑于星期五：六点十分。六、历次检查历次检查中发现的问题六、历次检查历次检查中发现的问题（二）诊疗行为不规范：（二）诊疗行为不规范：v如在检查中发现，某县人民医院的剖宫产病历如在检查中发现，某县人民医院的剖宫产病历中，择期手术加收中，择期手术加收100100元；元；-大抢救收费，无病程记录，医嘱无记录；大抢救收费，无病程记录，医嘱无记录；-对一个普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、电针、对一个普通的腰痛病人，推拿、熏蒸、电针、针灸等治疗手段齐上，针灸等治疗手段齐上，2020天计费天计费70007000余元。余元。第五十四页，编辑于星期五：六点十分。六、历次检查历次检查中发现的问题六、历次检查历次检查中发现的问题（三）诊疗行为不规范，存在骗套取基金问题（三）诊疗行为不规范，存在骗套取基金问题 乡村医生违规套取新农合门诊基金。xx乡村医生假造处方下账，帮助村民违规套取现金；村民郑东山亡故后，其子郑少培看病费用仍沿用郑东山的名字领取报销补偿资金。事发后，有关方面追回了违规套取的资金，并对直接当事人、县乡两级合管办的直接监管责任人员、直接领导责任人员以及县卫生局主要负责人、分管负责人等给予党纪、政绩处分。第五十五页，编辑于星期五：六点十分。v仍存在门诊转住院、小病大治现象仍存在门诊转住院、小病大治现象 某县级中医院随意放宽住院指征，牙周炎、中耳炎、毛囊炎住院治疗，且住院期间均是输液及口服药物治疗，无其他治疗手段。v中医药治疗乱象中医药治疗乱象 某乡级卫生院小针刀治疗腰椎间盘突出住院20天，小针刀治疗6次，每次从12刀到28刀，物价收费标准为每部位收费29.7元（含麻药费），但实际按照每刀收取，同时每刀收取麻醉费29.7元，治疗一次仅麻醉费接近两次全身麻醉收费标准。第五十六页，编辑于星期五：六点十分。其他内容其他内容（一）基金安全大检查（一）基金安全大检查v未按要求及时准确反映医疗费用发生未按要求及时准确反映医疗费用发生情况情况 没有将当年应支付的基金如实的进行账务处理 年末结转预付往来款账务处理不准确年末结转预付往来款账务处理不准确第五十七页，编辑于星期五：六点十分。其他内容其他内容（一）基金安全大检查（一）基金安全大检查v卫生院代发门诊补偿款、慢病补偿款卫生院代发门诊补偿款、慢病补偿款 卫生院在代发过程中存在截留、延迟支付现象。2013年4月检查发现，某县一卫生院所辖卫生室的2012年门诊统筹结算基金23万元停留在乡卫生院未下拨，且无延迟拨付理由。2012年拨付2010年、2011年结算基金，无法真实反映年度内基金运行的真实情况第五十八页，编辑于星期五：六点十分。其他内容其他内容（一）基金安全大检查（一）基金安全大检查 健康体检结算手续不完善，结算依据不健康体检结算手续不完善，结算依据不足足 事先无预算，事后无验收手续、无决算报告。第五十九页，编辑于星期五：六点十分。其他内容其他内容（一）基金安全大检查（一）基金安全大检查 与定点医疗机构不对账与定点医疗机构不对账 不能真实、准确地反映基金的实际使用情况；不能真实地反映对医疗机构费用结算的审核结果。对定点医疗机构财务监管不到位对定点医疗机构财务监管不到位 部分定点医疗机构财务不能按会计规范操作，凭证摘要记录与实际发生的业务内容不符，未按照2011年医院会计制度对经办机构的审核扣款进行相应的账务处理。第六十页，编辑于星期五：六点十分。61定点医疗机构的费用审核资料1v病历v书写是否符合要求v超用药目录，计价是否合理v病历与患者是否一致v病历是否符合出入院标准v住院天数情况，是否有分段住院v费用与结帐单是否一致v其他违规情况。v病历信息的比对：v入院指征、出院标准v护理需要与实际收费级别v药品的用量、规格、名称、价格与病历医嘱v检查、用药、治疗与病情、价格v医嘱与收费清单对比v收费价格与价格政策。第六十一页，编辑于星期五：六点十分。62定点医疗机构的费用审核资料2v处方 v书写是否规范v是否超过用药目录v用药是否合理v计价是否合理v是否分解处方等 v化验单 v化验单书写是否规范v与患者是否一致v与病历是否一致v化验是否合理等 第六十二页，编辑于星期五：六点十分。63定点医疗机构的费用审核资料3v费用清单 v与患者是否一致v与病历是否一致v与定点医疗机构收入是否一致等 v出院小结 v定点医疗机构财务收入报表 v特殊检查材料 v身份证明等第六十三页，编辑于星期五：六点十分。第六十四页，编辑于星期五：六点十分。