健康评估第五章身体状况评估.ppt

健康健康评估第五章身体状况估第五章身体状况评估估身体状况评估的内容身体状况评估的内容u身体状况评估的准备与基本方法身体状况评估的准备与基本方法 u一般状态评估一般状态评估 u皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤黏膜及浅表淋巴结评估 u头面部及颈部评估头面部及颈部评估 u胸部评估胸部评估 u腹部评估腹部评估 u脊柱、四肢评估脊柱、四肢评估 u神经反射评估神经反射评估 第一节第一节 身体状况评估的准备身体状况评估的准备与基本方法与基本方法一、评估前准备一、评估前准备 二、评估基本方法二、评估基本方法 评估前准备评估前准备器材准备环境准备知识准备态度准备 评估基本方法评估基本方法视诊视诊触诊触诊叩诊叩诊听诊听诊嗅诊嗅诊 视诊视诊全身视诊局部视诊特殊部位的视诊触诊触诊浅部触诊法深部触诊法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法注意事项 冲击触诊法叩诊叩诊叩诊体位 卧位、坐位 叩诊方法 直接叩诊法、间接叩诊法叩诊音 清音清音 鼓音鼓音 过清音过清音 浊音浊音 实音实音 注意事项间接叩诊法各种叩诊音的特点及临床意义 叩诊音 音响强度音调 持续时间正常存在部位临床意义实音最弱 最高 最短心、肝大量胸腔积液、肺实变浊音弱高短心、肝被肺覆盖部分肺炎、肺不张、胸膜增厚清音强低长正常肺部无过清音 更强 更低 更长正常人不出现阻塞性肺气肿鼓音最强低最长胃泡区气胸、肺空洞听诊听诊直接听诊法间接听诊法注意事项嗅诊嗅诊嗅诊方法常见气味及意义 痰液恶臭味：痰液恶臭味：支气管扩张或肺脓肿 恶臭的脓液：恶臭的脓液：气性坏疽 尿液呈浓烈的氨味：尿液呈浓烈的氨味：膀胱炎及尿潴留 呼气出现刺激性蒜味：呼气出现刺激性蒜味：有机磷农药中毒 烂苹果味：烂苹果味：糖尿病酮症 肝臭味：肝臭味：肝性脑病 注意事项思考题思考题 1 1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）身体状况评估的基本方法包括（多项选择）A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊2 2深部触诊法包括（多项选择）深部触诊法包括（多项选择）A深部滑行触诊法 B浅部触诊法 C冲击触诊法 D深压触诊法 E双手触诊法3 3浊音可在以下哪个部位叩出浊音可在以下哪个部位叩出 A正常肺部 B胃泡区 C心、肝被肺覆盖部分 D心、肝 E阻塞性肺气肿 答案：答案：1.ABCDE 2.ACDE 3.C第二节第二节 一般状态评估一般状态评估生命体征生命体征 T、P、R、Bp意识状态面容与表情发育与体型营养状态体位步态体温（体温（T T）参考范围：参考范围：口测法36.337.2 肛测法36.537.7 腋测法3637临床意义：临床意义：生理情况：生理情况：24h内波动幅度不超过1 发热：发热：见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外及各种体腔内出血等 体温过低：体温过低：见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下 脉搏（脉搏（P P）脉率脉律紧张度动脉壁状态强弱波形常见异常脉搏波形常见异常脉搏波形水冲脉：水冲脉：脉搏骤起骤落，急促有力。提示脉压增大，常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、动静脉瘘等。奇脉：奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，又称吸停脉。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。交替脉：交替脉：指节律规则而强弱交替出现的脉搏。是早期左心功能不全的重要体征之一，常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死等。呼吸（呼吸（R R）呼吸运动呼吸频率与深度呼吸节律呼吸运动呼吸运动呼吸运动的类型：呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强：肺炎、重症肺结核和胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折 胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期 呼吸困难：呼吸困难：吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难呼吸频率与深度呼吸频率与深度正常呼吸呼吸过缓 呼吸过速呼吸深快 呼吸浅快 呼吸频率与深度的变化呼吸频率与深度的变化 呼吸节律呼吸节律正常成人呼吸节律均匀、整齐。潮氏呼吸：潮氏呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一段呼吸暂停，周而复始。可见于药物所致的呼吸抑制，脑损伤（脑皮质水平），提示中枢性呼吸衰竭，偶见于脑动脉硬化的老年人深睡时。间停呼吸：间停呼吸：伴长周期呼吸暂停的不规则呼吸。可见于颅内压增高、药物所致的呼吸抑制，脑损伤（延髓水平），常于临终前发生。叹气样呼吸：叹气样呼吸：在正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴叹息声，多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。血压（血压（BpBp）血压标准血压变化的临床意义正常成人血压标准和高血压分类正常成人血压标准和高血压分类 类类 别别 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)理想血压 120 80正常血压 13085正常高值 13013985891级高血压（轻度）1401599099亚组：临界高血压 14014990942级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压 14090亚组：临界收缩期高血压 14014990注：收缩压与舒张压水平不在一个级别时，按较高的级别分类 血压变化的临床意义血压变化的临床意义 高血压：高血压：在安静、清醒的条件下用标准测量方法，至少3 3次非同日血压次非同日血压的收缩压达到收缩压达到或超过或超过140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压达到或超过舒张压达到或超过90mmHg90mmHg为高血压；为高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。低血压：低血压：血压低于90/60mmHg者。多见于休克、急性心肌梗死、极度衰弱等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义血压不对称：血压不对称：两上肢血压相差大于10mmHg。见于血管闭塞性脉管炎、多发性大动脉炎、先天性动脉畸形等。上下肢血压差缩小：上下肢血压差缩小：正常时下肢血压高于上肢血压2040mmHg，当下肢血压等于或低于上肢血压时称上下肢血压差缩小。常见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎等。血压变化的临床意义血压变化的临床意义脉压增大：脉压增大：正常成人脉压为正常成人脉压为303040mmHg40mmHg，超过40mmHg称为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、动静脉瘘、严重贫血等。脉压减小：脉压减小：脉压低于30mmHg。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、缩窄性心包炎、严重心力衰竭病人。意识状态意识状态正常人意识清晰正常人意识清晰意识障碍意识障碍 嗜睡：嗜睡：是程度最轻的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题及作出各种反应，刺激停止后又很快入睡，属病理性倦睡。意识模糊：意识模糊：较嗜睡为深的意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物等的定向力发生障碍。昏睡：昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。强刺激下虽可被唤醒，但很快入睡，醒时答话含糊或答非所问。昏迷：昏迷：为意识的持续中断或完全丧失，是最严重的意识障碍。面容与表情面容与表情急性病容慢性病容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容满月面容苦笑面容 常见异常面容常见异常面容 发育与体型发育与体型发育的评价：发育的评价：年龄、身高、体重、性征、智力之间的关系。发育正常：发育正常：胸围=身高、指距=身高、坐高=下肢长度。发育异常：发育异常：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病。体型：体型：体型体型特点颈肩胸廓腹上角无力型体高肌瘦 细长垂扁平 90 营养状态营养状态评估方法：评估方法：观察皮下脂肪充实的程度 评估等级：评估等级：良好、中等、不良 常见异常：常见异常：营养不良、营养过度 体位自主体位自主体位被动体位被动体位强迫体位强迫体位 强迫仰卧位强迫仰卧位 强迫俯卧位强迫俯卧位 强迫侧卧位强迫侧卧位 强迫坐位（端坐呼吸）强迫坐位（端坐呼吸）强迫蹲位强迫蹲位 强迫停立位强迫停立位 辗转体位辗转体位 角弓反张位角弓反张位 步态步态蹒跚步态：蹒跚步态：佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等 醉酒步态：醉酒步态：小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等 共济失调步态：共济失调步态：脊髓疾病 慌张步态：慌张步态：震颤麻痹跨阈步态：跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀步态：剪刀步态：脑性瘫痪、截瘫 常见的异常步态 测试题测试题1 1“三凹征三凹征”见于见于 A气管异物 B支气管哮喘 C大量胸腔积液 D阻塞性肺气肿 E重症肺炎2 2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是 A潮式呼吸 B间停呼吸 C抑制性呼吸 D库什摩呼吸 E叹气样呼吸3 3理想血压是理想血压是 A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg4 4下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是肢下垂，两手扶持床边，其体位是 A自主体位 B被动体位 C强迫坐位 D辗转体位 E角弓反张位 答案：答案：1.A 2.B 3.A 4.C 5 5起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态起步时必须抬高下肢才能行走，属于何种步态 A醉酒步态 B蹒跚步态 C剪刀步态 D慌张步态 E跨阈步态6 6混合性呼吸困难多见于混合性呼吸困难多见于 A喉头水肿 B重症肺炎 C喉头异物 D支气管哮喘 E阻塞性肺气肿7 7成人正常脉率为成人正常脉率为 A60100次/分 B6090次/分 C90100次/分 D6080次/分 E80100次/分8 8某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠某男性病人，因急性脑出血入院两天，连续睡眠1919小时，期间呼小时，期间呼之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于之能醒，可进行简单对话，过后很快又入睡，此时病人处于 A昏迷状态 B昏睡状态 C意识模糊状态 D嗜睡状态 E清醒状态 答案：答案：5.E 6.B 7.A 8.D测试题测试题9 9李某，男，李某，男，4444岁，车祸后岁，车祸后1 1小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加小时入院。其呼吸呈由浅慢逐渐加深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停深加快，又由深快逐渐变为浅漫，继之暂停3030秒再度出现前述秒再度出现前述状态，该病人的呼吸是状态，该病人的呼吸是 A鼾声呼吸 B毕奥呼吸 C呼吸困难 D间停呼吸 E潮式呼吸1010评估成人发育正常的指标包括（多项选择）评估成人发育正常的指标包括（多项选择）A脂肪充实的程度 B坐高等于下肢的长度 C一定时间内比较体重的变化 D胸围等于身高的一半 E双上肢展开后，两中指距等于身高1111脉压增大见于（多项选择）脉压增大见于（多项选择）A主动脉瓣关闭不全 B动静脉瘘 C甲状腺功能亢进症 D心包炎 E心包积液 答案：答案：9.E 10.BDE 11.ABC测试题测试题第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估第三节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估皮肤及黏膜评估皮肤及黏膜评估颜色颜色湿度：湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。弹性：弹性：正常、减弱、增加。皮疹：皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。皮下出血：皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。蜘蛛痣与肝掌：蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水肿：水肿：轻度、中度、重度。皮下结节：皮下结节：风湿小结、欧氏小结。毛发：毛发：毛发脱落、毛发增多。皮肤、黏膜的颜色皮肤、黏膜的颜色苍白：苍白：贫血、休克。发红：发红：发热、饮酒、阿托品中毒。发绀：发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。黄染：黄染：溶血、肝胆疾患等。色素沉着：色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。色素脱失：色素脱失：白癜风、白化症。常见皮肤黏膜黄染的评估要点常见皮肤黏膜黄染的评估要点 要点要点黄疸黄疸胡萝卜素增高胡萝卜素增高药物影响药物影响原因血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类黄染出现部位先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤手掌、足底、前额及鼻部皮肤皮肤，重者巩膜黄染特点近角巩膜缘轻，远处重无巩膜、口腔黏膜黄染近角巩膜缘重，远处轻其他有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退停药后皮肤黄染逐渐消退浅表淋巴结评估浅表淋巴结评估正常淋巴结：正常淋巴结：0.20.5cm，质软、光滑、无粘连、无压痛。检查方法：检查方法：手指并拢、由浅入深、左右交叉、滑行触摸。检查顺序：检查顺序：颌下、耳前、耳后、颈后、颈前、锁骨上、腋窝、腹股沟、腘窝。临床意义：临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。局限性淋巴结肿大的临床意义局限性淋巴结肿大的临床意义大小大小 数目数目硬度硬度活动度活动度 表面表面压痛压痛炎症性小 单个软活动光滑有结核性小 多个软固定成串可有肿瘤性大单个硬固定不平无测试题测试题1 1皮疹和出血点的区别在于皮疹和出血点的区别在于 A颜色不同 B是否高出皮面 C有无局部压痛 D多发或孤立存在 E压之是否褪色2 2皮肤出血点的特征是皮肤出血点的特征是 A稍高出皮面 B直径35mm C压之不褪色 D表面光亮 E周围有辐射小血管网3 3发绀是由于发绀是由于 A毛细血管扩张充血 B红细胞量增多 C红细胞量减少 D血液中还原血红蛋白增多 E毛细血管血流加速4 4肺癌的淋巴转移常为肺癌的淋巴转移常为 A左锁骨上窝淋巴结群 B左颈部淋巴结群 C右颈部淋巴结群 D右锁骨上窝淋巴结群 E颏下淋巴结群5 5观察发绀的常用部位包括（多项选择）观察发绀的常用部位包括（多项选择）A口唇 B面颊 C肢端 D巩膜 E耳廓 答案：答案：1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE第四节第四节 头面部及颈部评估头面部及颈部评估 头面部评估头面部评估头发头颅眼耳鼻口头发头发颜色疏密度是否脱发脱发的类型脱发的特点 头颅头颅头颅大小及外形改变头颅大小及外形改变 小颅：小头畸形 巨颅：脑积水 方颅：佝偻病 尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形头部运动异常：头部运动异常：颈椎疾患、震颤麻痹等 眼眼眼睑眼睑结膜结膜眼球眼球角膜角膜巩膜巩膜瞳孔瞳孔视力视力眼球评估眼球评估眼球突出：眼球突出：双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。眼球下陷：眼球下陷：双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。眼球震颤：眼球震颤：是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。甲状腺功能亢进症的眼部特征甲状腺功能亢进症的眼部特征瞳孔评估瞳孔评估形状与大小形状与大小 正常瞳孔：正常瞳孔：直径34mm、等圆等大、对光反射灵敏。瞳孔缩小：瞳孔缩小：有机磷农药中毒、吗啡中毒等。瞳孔扩大：瞳孔扩大：外伤、阿托品中毒等。瞳孔大小不等：瞳孔大小不等：颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。对光反射：对光反射：对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。调节与集合反射：调节与集合反射：动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。耳、鼻耳、鼻耳廓与外耳道乳突鼻的外观鼻腔鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦）鼻窦位置示意图鼻窦位置示意图 口口口唇口唇口腔黏膜口腔黏膜 麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。白色假膜：口腔念珠菌病。牙齿：牙齿：色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。牙龈：牙龈：肿胀、出血、溢脓、铅线。舌：舌：质、舌苔、活动状态。咽部及扁桃体咽部及扁桃体 咽部的评估方法 扁桃体肿大分度 临床意义：急、慢性咽炎牙列牙列 例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为 异常舌的特点及临床意义异常舌的特点及临床意义 类型类型特特 点点临临 床床 意意 义义干燥舌干燥舌地图舌地图舌草莓舌草莓舌牛肉舌牛肉舌镜面舌镜面舌重度干燥可有舌体缩小，出重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟现纵沟舌面出现黄色上皮细胞堆积舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地而成的隆起部分，状如地图图舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌乳头肿胀、鲜红、似草莓舌面绛红，形如生牛肉舌面绛红，形如生牛肉舌体变小，舌乳头萎缩，舌舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色面光滑呈粉红色或红色鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等用、放射治疗后、严重脱水等核黄素缺乏核黄素缺乏猩红热、长期发热者猩红热、长期发热者菸酸缺乏菸酸缺乏缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎缩性胃炎扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度 颈部评估颈部评估颈部运动颈部运动 颈部血管颈部血管 颈静脉怒张：颈静脉怒张：提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。颈动脉搏动：颈动脉搏动：见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。甲状腺甲状腺气管气管 甲状腺评估甲状腺评估检查方法：检查方法：触诊：单手、双手 听诊：杂音 甲状腺肿大分度甲状腺肿大分度 度：能触及不能看出 度：能触及又能看出 度：超过胸锁乳突肌外缘常见疾病：常见疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌从前面触诊甲状腺 气气 管管 正常气管正常气管评估方法评估方法临床意义：临床意义：单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。测试题测试题1 1脑积水常常出现脑积水常常出现 A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅2 2结膜苍白见于结膜苍白见于 A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎3 3GraefeGraefe征是指征是指 A上视时无额纹出现 B眼球下转时，上睑不能相应下垂 C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑裂增宽 E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚4 4口唇疱疹见于口唇疱疹见于 A严重脱水 B大叶性肺炎 C心肺功能不全 D核黄素缺乏 E面神经麻痹 答案：答案：1.C 2.D 3.B 4.B5 5气管移向患侧见于气管移向患侧见于 A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大 D胸膜粘连 E纵隔肿瘤6 6正常瞳孔直径为正常瞳孔直径为 A34mm B0.51mm C6.57mm D4.56mm E1.52mm7 7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）A嘱被评估者向下看 B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合 C动作应轻巧、柔和 D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视 E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉8 8能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）A.上颌窦 B.矢状窦 C.额窦 D.蝶窦 E.筛窦 答案：答案：5.D 6.A 7.ABCDE 8.ACE 测试题测试题第五节第五节 胸部评估胸部评估胸部的体表标志胸部的体表标志胸骨角胸骨角肋间隙：肋间隙：是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。乳头：乳头：正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。脊柱棘突：脊柱棘突：为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。胸骨角胸骨角位置位置 胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义临床意义 计数肋骨和肋间隙的主要标志计数肋骨和肋间隙的主要标志 标志支气管分叉标志支气管分叉 标志心房上缘标志心房上缘 标志上下纵隔交界标志上下纵隔交界 相当于第相当于第5 5胸椎的水平胸椎的水平胸廓的骨骼结构胸廓的骨骼结构 前胸壁的自然陷窝与人工划线前胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线侧胸壁的自然陷窝与人工划线 后胸壁的分区与人工划线后胸壁的分区与人工划线 胸壁、胸廓评估胸壁、胸廓评估胸壁胸壁 静脉曲张静脉曲张 皮下气肿皮下气肿 胸壁压痛胸壁压痛胸廓胸廓乳房乳房 检查方法检查方法 临床意义临床意义 胸廓评估胸廓评估 正常胸廓正常胸廓 对称，前后径与横径之比为 11.5。异常胸廓异常胸廓 扁平胸：扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。鸡胸：鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。胸廓单侧变形：胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。胸廓外形的改变胸廓外形的改变肺和胸膜评估肺和胸膜评估 视诊触诊叩诊听诊视诊视诊胸式呼吸胸式呼吸减弱减弱：肺炎、胸膜炎腹式呼吸减弱：腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎呼吸的频率、节律和深度呼吸的频率、节律和深度 触诊触诊胸廓扩张胸廓扩张 双侧增强：双侧增强：发热、代谢性酸中毒、大量腹水、肝脾肿大等。双侧降低：双侧降低：阻塞性肺气肿、双侧胸膜增厚等。单侧降低：单侧降低：单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张等。语音震颤语音震颤 减弱：减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液。增强：增强：肺实变、肺空洞。胸廓扩张度测定胸廓扩张度测定 语音震颤检查手法（背部）语音震颤检查手法（背部）叩诊叩诊 叩诊的方法：叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：正常肺部叩诊音：清音肺界的叩诊肺界的叩诊胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 实音：实音：胸腔积液 浊音：浊音：肺炎 过清音：过清音：肺气肿 鼓音：鼓音：气胸、肺空洞正常前胸部叩诊音正常前胸部叩诊音 肺界的叩诊肺界的叩诊肺上界：肺上界：4 46cm6cm。变窄：变窄：肺结核。变宽：变宽：阻塞性肺气肿。肺肺下下界界：分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。降低：降低：阻塞性肺气肿。上升：上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：肺下界的移动范围：68cm。减减小小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。正常肺尖宽度正常肺尖宽度(Kronig(Kronig峡峡)肺下界移动范围肺下界移动范围 听诊听诊 正常呼吸音 异常呼吸音 啰音胸膜摩擦音 三种正常呼吸音的分布三种正常呼吸音的分布 三种正常呼吸音比较三种正常呼吸音比较 支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长异常呼吸音异常呼吸音 异异常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音：主要指肺泡呼吸音的减弱或增强，其其临临床床意意义义同同胸胸廓廓扩扩张张度度减减弱弱或增强。或增强。异异常常支支气气管管呼呼吸吸音音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。其临床意义同语音震颤增强。异异常常支支气气管管肺肺泡泡呼呼吸吸音音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见见于于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。啰音啰音 概念：概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音干性啰音 原理：原理：气道狭窄。特点：特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。分类：分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音湿性啰音 原理：原理：气道有“水”。特点：特点：调低，水泡破裂声，吸气时明显，易变性小。分类：分类：大、中、小水泡音。意义：意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。胸膜摩擦音胸膜摩擦音特点：特点：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：意义：胸膜炎。测试题测试题1 1正常成年男性右锁骨中线第正常成年男性右锁骨中线第3 3肋间的叩诊音是肋间的叩诊音是 A清音 B实音 C浊音 D鼓音 E过清音2 2肺部闻及呼气延长的哨笛音称为肺部闻及呼气延长的哨笛音称为 A鼾音 B大水泡音 C小水泡音 D哮鸣音 E肺泡呼吸音3 3计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应计算肋间隙顺序时，找到胸骨角，对应 A第1肋骨 B第2肋骨 C第3肋骨 D第4肋骨 E锁骨4 4支气管肺泡呼吸音的特点为支气管肺泡呼吸音的特点为 A像哨笛样的声音 B呼气与吸气时间大致相等 C像水泡似的声音 D呼气时间小于吸气时间 E呼气时间大于吸气时间 答案：答案：1.A 2.D 3.B 4.B5 5女性，女性，1919岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合气胸。其触诊符合 A右侧呼吸增强语颤消失 B右侧呼吸及语颤均消失 C左侧呼吸增强语颤消失 D左侧呼吸及语颤均消失 E双侧呼吸及语颤均增强6 6张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为移向右侧。考虑为 A胸腔积液 B气胸 C肺气肿 D肺炎 E胸膜增厚7 7湿啰音的特点包括（多项选择）湿啰音的特点包括（多项选择）A出现于吸气时或吸气终末 B部位较恒定，性质不易变 C瞬间内数量可明显增减 D断续而短暂，常连续多个出现 E有时不用听诊器即可听及 答案：答案：5.D 6.B 7.ABD 测试题测试题心脏评估心脏评估视诊触诊叩诊听诊（难点）心脏视诊心脏视诊心前区外形心前区外形 隆起：隆起：先天性心脏病、大量心包积液等。凹陷：凹陷：马方综合征等。心尖搏动心尖搏动正常正常 位置：位置：左第5肋间锁骨中线内侧0.51.0cm。范围：范围：直径2.02.5cm。异常异常 位置改变位置改变 向左移位：右室增大。左下移位：左室增大。强度改变强度改变 搏动增强：心室增大。搏动减弱：心包积液。心脏触诊心脏触诊触诊目的触诊目的 验证验证视诊内容的准确性。发现发现心脏病特有的震颤和心包摩擦感。判断判断有无左心室肥厚的指征。准确定位准确定位并判断心脏搏动的时期。触诊内容触诊内容 心尖及心前区搏动：心尖及心前区搏动：左室肥厚可有心尖抬举性搏动。震颤：震颤：器质性心脏病的特征性体征之一。心包摩擦感：心包摩擦感：心包炎。心脏叩诊心脏叩诊叩诊方法及顺序叩诊方法及顺序正常心脏相对浊音界正常心脏相对浊音界 心脏浊音界改变及临床意义心脏浊音界改变及临床意义 心脏以外因素：心脏以外因素：一侧大量胸腔积液、气胸：一侧大量胸腔积液、气胸：心界向健侧移位。一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：一侧胸膜粘连、增厚与肺不张：心界向病侧移位。大量腹水、腹腔巨大肿瘤：大量腹水、腹腔巨大肿瘤：心界向左增大。阻塞性肺气肿：阻塞性肺气肿：心浊音界变小。心脏本身病变：心脏本身病变：左心室增大（靴形心）：左心室增大（靴形心）：主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病等。右心室增大：右心室增大：肺源性心脏病。左、右心室增大：左、右心室增大：全心衰竭、扩张型心肌病等。左心房增大（梨形心）：左心房增大（梨形心）：多见于二尖瓣狭窄。心浊音界随体位改变：心浊音界随体位改变：心包积液。心脏左界与右界的组成心脏左界与右界的组成 正常成人心脏相对浊音界正常成人心脏相对浊音界右界（右界（cmcm）肋间肋间左界（左界（cmcm）2323233.54.5345679注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为注：正常成人左锁骨中线距前正中线的距离为8 8l0cml0cm 心脏相对浊音界与绝对浊音界心脏相对浊音界与绝对浊音界 靴形心靴形心 梨形心梨形心心脏听诊心脏听诊心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 听诊顺序听诊顺序听诊内容听诊内容瓣膜听诊区瓣膜听诊区二尖瓣区：二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：三尖瓣区：胸骨下端左缘心脏瓣膜听诊区简图心脏瓣膜听诊区简图 听诊顺序听诊顺序 按逆时针方向听诊：按逆时针方向听诊：二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音心脏杂音心脏杂音心包摩擦音心包摩擦音心心 率率每分钟的心跳次数为心率。每分钟的心跳次数为心率。正常成人心率：正常成人心率：60100次/分。心动过速心动过速 成人成人心率100次/分。婴幼儿婴幼儿心率150次/分。心动过缓：心动过缓：60次/分。心心 律律概念：概念：心脏跳动的节律 正常表现：正常表现：规则、整齐 心律失常心律失常 期前收缩：期前收缩：在规则心律基础上，突然提前出现一次心脏搏动，其后有一较长间歇。频发者多见于器质性病变。心房颤动心房颤动 听诊特点听诊特点：心律绝对不齐、第一心音强弱不等、脉率少于心率（脉搏短绌）。临床意义：临床意义：二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症等。心音心音心音产生机制心音产生机制 第一心音第一心音S S1 1：二尖瓣、三尖瓣关闭（收缩期）。第二心音第二心音S S2 2：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭（舒张期）。第三心音第三心音S S3 3：血流冲击室壁（舒张早期）。第四心音第四心音S S4 4：心房收缩（舒张末期）。心音的特点心音的特点心音改变及其临床意义：心音改变及其临床意义：心音强度改变、心音性质改变、心音分裂 。正常心音的特点正常心音的特点 心音心音音调音调音响音响性质性质持续时间持续时间最佳听诊部位最佳听诊部位其他其他S S1 1S S2 2S S3 3较低较低较高较高更低更低较强较强较弱较弱更弱更弱低钝低钝清脆清脆更钝更钝较长（约较长（约0.1s0.1s）较短（约较短（约0.08s0.08s）更短（约更短（约0.04s0.04s）心尖部心尖部心底部心底部心尖部及其内心尖部及其内上方上方与心尖搏动与心尖搏动同时出现同时出现在心尖搏动在心尖搏动之后出现之后出现左侧卧位、左侧卧位、呼气末、呼气末、运动后易运动后易听到听到心音强度改变的临床意义心音强度改变的临床意义心音强度改变心音强度改变临床意义临床意义S S1 1增强增强S S1 1减弱减弱S S1 1强弱不等强弱不等A A2 2增强增强A A2 2减弱减弱P P2 2增强增强P P2 2减弱减弱S S1 1、S S2 2同时增强同时增强S S1 1、S S2 2同时减弱同时减弱运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣关闭不全心房颤动、完全性房室传导阻滞心房颤动、完全性房室传导阻滞高血压、主动脉粥样硬化高血压、主动脉粥样硬化主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺心病、左向右分流的先天性心脏病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压肺动脉瓣狭窄或关闭不全肺动脉瓣狭窄或关闭不全运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症运动、情绪激动、贫血、甲状腺功能亢进症肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等肥胖、肺气肿、休克、心肌严重受损、心包积液等心音性质的改变心音性质的改变钟摆律钟摆律胎心律胎心律 临床意义：临床意义：重症心肌炎、大面积急性心肌梗死。心音分裂心音分裂S S1 1分裂：分裂：青少年、儿童、肺动脉高压、完全性右束支传导阻滞。S S2 2分裂：分裂：青少年、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压等。额外心音额外心音舒张早期奔马律：舒张早期奔马律：心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。开瓣音：开瓣音：二尖瓣狭窄（提示瓣膜弹性尚好、二尖瓣分离术指征）。医源性额外音：医源性额外音：人工瓣膜音、人工起搏音。心脏杂音心脏杂音杂音产生机制杂音产生机制分析要点分析要点 部位：部位：瓣膜听诊区。时期：时期：收缩期（SM）、舒张期（DM）。性质：性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样。传导：传导：顺血流方向。强度：强度：16级。杂音强度杂音强度1 1级级（、1/6）：难听到2 2级级（、2/6）：可听到 3 3级级（、3/6）：易听到 4 4级级（、4/6）：较响亮 5 5级级（、5/6）：很响亮 6 6级级（、6/6）：极响亮心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音与心包摩擦感的产生方式、临床意义基本相同。前者用听诊辨别，后者用触诊感知。常见心脏瓣膜病变的杂音特点常见心脏瓣膜病变的杂音特点 瓣膜病变瓣膜病变最响部位最响部位时时 期期性性 质质传传 导导二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样局局 限限二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样左腋下左腋下主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣区主动脉瓣区收缩期收缩期喷射样喷射样颈颈 部部主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区舒张期舒张期叹气样叹气样心尖部心尖部血管评估脉搏脉搏血压血压周围血管征周围血管征 项目：项目：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。意义：意义：阳性见于阳性见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血、动脉导管未闭等。测试题测试题1 1正常成人心尖搏动位于正常成人心尖搏动位于 A第5肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm B第4肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm C第5肋间、左锁骨中线内侧2.02.5cm D第5肋间、左锁骨中线外侧0.51.0cm E第6肋间、左锁骨中线内侧0.51.0cm2 2二尖瓣关闭不全的最主要体征是二尖瓣关闭不全的最主要体征是 A第一心音减弱 B心尖区全收缩期吹风样杂音 C可闻及第三心音 D肺动脉瓣区第二心音分裂 E肺动脉瓣区第二心音亢进3 3二尖瓣狭窄最具特征性的体征是二尖瓣狭窄最具特征性的体征是 A心尖部可扪及震颤 B二尖瓣面容 C心尖区 S1 亢进 D心尖区可闻及局限的隆隆样舒张期杂音 EP2亢进并分裂 答案：答案：1.A 2.B 3.D4 4心脏听诊，先从哪里开始心脏听诊，先从哪里开始 A心尖区 B肺动脉瓣听诊区 C主动脉瓣听诊区 D主动脉瓣第二听诊区 E三尖瓣听诊区5 5体检某病人，心率体检某病人，心率9494次次/分，吸气时心率增快，呼气时心分，吸气时心率增快，呼气时心率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反率减慢，心尖部有舒张期杂音，心底部第二心音亢进。反映有病理变化的特征是映有病理变化的特征是 A心率 B心律 C呼吸 D杂音 E第二心音6 6关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）关于听诊房颤的描述正确的是（多项选择）A第二心音分裂 B心律绝对不齐 C心室率快而规则 D脉率少于心率 E第一心音强弱不等7 7第一心音的特点包括（多项选择）第一心音的特点包括（多项选择）A音调较低 B音响较强 C低钝 D在心底部最清楚 E持续时间较长 答案：答案：4.A 5.D 6.BDE 7.ABCE 测试题测试题第六节第六节 腹部评估腹部评估u腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区u腹部评估要点腹部评估要点腹部体表标志腹部体表标志 腹部分区腹部分区 腹部的体表标志及分区腹部的体表标志及分区肋弓下缘肋弓下缘 腹上角腹上角 脐脐髂前上棘髂前上棘腹直肌外缘腹直肌外缘腹中线腹中线耻骨联合耻骨联合腹部体表标志腹部体表标志 四区分法四区分法九区分法九区分法腹部分区腹部分区 四区分法四区分法通过脐分别做一水平线和一垂直线，两线相交后将腹部分为：右上腹部右上腹部、右下腹部右下腹部、左上腹左上腹部部和和左下腹部左下腹部四区四区 腹部分区腹部分区 九区分法九区分法用用两条水平线两条水平线和和两两条垂直线条垂直线将腹部分为“井”字形，形成九个区。即：即：左右季肋部左右季肋部、左右腰部左右腰部、左右髂左右髂部部、上腹部上腹部、脐部脐部及及耻骨上部耻骨上部。腹部分区腹部分区 腹部评估要点腹部评估要点u视视 诊诊u触触 诊诊u叩叩 诊诊u听听 诊诊 注意：注意：视诊前，嘱病人排空膀胱；排空膀胱；视诊时，环境应温暖，光线充足而柔和；病人取仰卧位仰卧位，充分暴露全腹；评估者通常站在病人右侧，右侧，自上而下按一自上而下按一定的定的顺序顺序进行观察。u视视 诊诊腹部外形腹部外形呼吸运动呼吸运动腹壁静脉腹壁静脉胃肠型与蠕动波胃肠型与蠕动波u视视 诊诊腹部外形腹部外形u视视 诊诊正常腹部外形正常腹部外形异常腹部外形异常腹部外形腹部外形腹部外形u视视 诊诊正正常常腹腹部部外外形形腹部平坦：腹部平坦