原发性骨质疏松症诊治指南.ppt

原原发性骨性骨质疏松症疏松症诊治指南治指南目录一、概述二、临床表现三、骨质疏松危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防及治疗附件WHO Technical Report Series.No.843，1994WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis.1998 NIH CONCESUS DEVELOPMENT PANEL 2000 JAMA 2001,285(6):785-795骨骨强强度度下下降降易易致致骨骨折折骨量低下骨量低下骨质量受损骨质量受损骨骨代代谢谢性性疾疾病病一一 概述概述（一）定义和分类一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病骨强度：骨矿密度+骨质量骨骨质质疏松症疏松症骨小梁骨小梁正常人骨小梁正常人骨小梁骨质疏松症分类：原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症任何影响骨代谢的疾病(如糖尿病等）或/和药物物（如糖皮质激素等）导致的骨质疏松原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（绝经后510年内）老年骨质疏松症（一般指70岁后）特发性骨质疏松症？原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（绝经后510年内）老年骨质疏松症（一般指70岁后）特发性骨质疏松症？（1）特发性青少年骨质疏松症：在发育（8-14岁）发病的，且没有明确发病原因的全身性骨代谢疾病（2）特发性成年骨质疏松症：发生在成年女性的绝经前、男性在60岁前而没有明确的发病原因的全身骨代谢疾病，包括妊娠期骨质疏松症（二）流行病学（新）骨质疏松症的发病情况（中国）（骨密度测定）n中国60岁以上老龄人口估计1.73亿，是世界上老年人口绝对数量最多的国家。n2003年-2006年全国性大规模流行病学调查显示：50岁以上骨质疏松症患者已达6944万人，约2亿1千万人存在低骨量。n 5050岁妇女发病率高达20.7，男性为，男性为14.4%。n60岁以上人群骨质疏松症的患病率明显增高，女性尤为突出。中国绝经后女性骨质疏松症的发病率0 01010202030304040505060607070 40-49 40-49 50-59 60-69 50-59 60-69 70-79 80-89 70-79 80-89 40-49 50-59 40-49 50-59 60-69 60-69 70-79 80-89 70-79 80-89%1.31.325.425.453.353.360.260.253.853.80 00 011.111.128.928.942.342.3脊椎脊椎股骨颈股骨颈年龄年龄年龄年龄1 1根据根据Hologic cut-off Hologic cut-off 值。值。脊椎脊椎=0.717 g/cm=0.717 g/cm2 2,股骨颈股骨颈=0.493 g/cm=0.493 g/cm2 2Woo et al.Woo et al.Osteopor IntOsteopor Int(2001);12:289-293(2001);12:289-293二、二、临床表床表现疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、坐起及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨折低能量或者非暴力骨折为脆性骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生的风险明显增加。如从站高或者小于站高跌倒，或因其他日常活动而发生的骨折（端花盆、打喷嚏、呕吐）（一）危险因素（更为详细）固有因素人种（白种、黄种人危险高于黑人）老龄女性绝经母系家族史非固有因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 三、三、骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估（二）骨质疏松的风险评估（新）1 国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险的一分钟测试题；2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA).国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险的一分钟测试题 只要其中一只要其中一题回答回答结果果为“是是”，即，即为阳性。阳性。1、您是否曾经因为轻微的碰撞或者摔倒就会伤到自己的骨骼？2、您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况3、您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗4、您身高是否比年轻时降低了(超过3厘米)5、您是否经常大量饮酒6、您每天吸烟超过20支吗7、您是否经常腹泻？女性而言8、您是否是在45岁以前就停经了？9、您是否曾经有过连续12月以上没有月经？(除了怀孕期间）对男性而言10、您是否患有阳萎或缺乏性欲的症状？亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)（三）骨质疏松性骨折的风险预测（新）WHOWHO推荐推荐在临床实践中以在临床实践中以FRAXFRAX（Fracture Risk Fracture Risk Assessment ToolAssessment Tool）为工具评估骨折危险为工具评估骨折危险1 1 美国指南提到任何重要骨质疏松性骨折发生率 20%，或 髋部骨折发生率3%，视为骨质疏松 性骨折高危患者；2 欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折发生率5%；3 但尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。我们在应用中可以根据个人情况酌情决定*由于各地区的经济模式不同，这些阈值在不同国家是不同的计算骨折的风险计算骨折的风险在在FRAX中明确的骨折的常中明确的骨折的常见危危险因素因素年龄：骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数：19 kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折 接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服三个月或更长时间抽烟过量饮酒合并其它引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎 FRAXFRAX（Fracture Risk Fracture Risk Assessment ToolAssessment Tool）不适用于已诊断骨质疏松、或已发生脆性骨折适用于没有发生骨折且低骨量的人群（四）跌倒及其危险因素（新）1 环境因素：光线暗，路面滑等2 健康因素：年龄，女性，心律失常，以往跌 倒史，药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神 药物等），视力差，焦急和易冲动,VitD缺乏3 神经肌肉因素：驼背，平衡功能差，肌肉无 力，感觉迟钝等4 恐惧跌倒四四 诊断与断与鉴别诊断断（一）骨质疏松的诊断临床通用指床通用指标：发生了脆性骨折及生了脆性骨折及/或骨密度低下或骨密度低下脆性骨折：发生了脆性骨折临床上及可诊断骨质疏松症诊断标准（基于骨密度测定）（反映70骨强度）双能X线吸收测定法骨质疏松的诊断标准（基于骨密度测定）与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下-2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨折T值用于绝经后妇女和大于50岁男性儿童、绝经前妇女和小于50岁男性，建议Z值表示指南：谁该测BMD？1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，1项危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；8.IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性9.OSTA-1（二）骨质疏松的鉴别诊断及实验室检查需要鉴别诊断的疾病：影响骨代谢的内分泌疾病，类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和VD吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其它影响骨代谢药物各种先天和获得性骨代谢异常疾病。基本检查项目酌情检查项目至少应做的基本项目（已诊断或临床怀疑）骨骼X线片血尿常规肝肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等血，尿常规，钙，磷，碱性磷酸酶，胸，腰椎侧位相+酌情项目化验指标正常排除其他内分泌排除其他内分泌代谢病（专科检代谢病（专科检查）查）有骨折无骨折治疗骨密度测定（三）骨质疏松诊断流程三）骨质疏松诊断流程化验指标异化验指标异常常骨密度测定T-2.5治疗-2.5-1FRAX酌情治疗基础措施基础措施低风险低风险高风险治疗中风险基础措施基础措施五五 预防及治疗预防及治疗初级预防：尚无骨质疏松但具有骨松危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症，T=-2.5或已发生过脆性骨折，其预防和治疗最终目的是避免避免发生骨折生骨折或再次骨折或再次骨折一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种合并症，可致残或致死，因此骨质疏松症的种合并症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防预防比治疗更为现实和重要。比治疗更为现实和重要。（一）基础措施基础措施：“基础”是重要，不可缺少的，但“基础”并不是“全部”和“唯一”（新）包括调整生活方式骨健康基本补充剂A.钙剂（成人800mg/天，绝经后妇女和老年人1000mg/天）目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松 药物治疗。应避免超大剂量补充钙剂潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。B.维生素D（成人推荐200IU/天，老年人推荐400800IU/天）90%皮肤日照转化成麦角骨化醇，10%来源于食物元素元素钙（二）药物的干预 药物干预的适应症：具备以下情况之一（比老版复杂）：1）确诊有骨质疏松症患者（T-2.5),无论是否有过骨折2）骨量低下患者（-2.5T-1.0)，并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折？3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一，也需考虑药物治疗：-已发生过脆性骨折（已可诊断骨松，是否入第1条）-OSTA筛查为“高风险”-FRAX工具计算出任何重要骨质疏松性骨折发生率20%，或髋部骨折发生率3%（股骨颈骨密度）抗骨质疏松药物抑制骨吸收抑制骨吸收药药物物促进骨形成药促进骨形成药物物其它其它药物药物双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性维生素维生素D及及其类似物其类似物维生素维生素K2锶盐锶盐中药等中药等临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括能否临床上抗骨质疏松药物的疗效判断应当包括能否提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。提高骨量和骨质量，最终降低骨折风险。现国内批准上市的抗骨松药物有现国内批准上市的抗骨松药物有全球骨质疏松药物干预情况-双膦酸盐是骨松治疗的基石Source:IMS Health,4Q11 MAT双膦酸盐占据64%的骨质疏松销售额83%的患者使用双膦酸盐治疗骨质疏松双膦酸盐的发展史-阿仑膦酸钠是第一个获得FDA批准治疗骨质疏松的药物-阿仑膦酸钠是目前国内唯一获得男性骨质疏松适应症的药物19871988198919931996199719982000依替膦酸钠帕米膦酸钠氯屈膦酸钠阿仑膦酸钠利塞膦酸钠唑来膦酸钠伊班膦酸钠奥帕膦酸钠斯孟膦酸钠替鲁膦酸钠商红,等.中国药房,2003,14(4):245-247.双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来来膦酸注酸注射液射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松症症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射静脉注射5mg/年年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率肌酐清除率35ml/分不用分不用唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液(密固达密固达)与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1 1密固达（唑来膦酸）密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险险2 2HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实。同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分别显著降低70%、25%和41%。此外，密固达（唑来膦酸）此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性研究证实，完全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31.Nancollas GH et al.Bone.2006;38:617-6272.Black DM,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822.3.Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2006；81:1013-1022.双膦酸盐类药物安全性双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。能降低椎体骨折，对髋部骨折没有统计学意义常用制剂：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物中枢性止痛作用可能与增加内啡肽释放以及对下丘脑有直接作用，促进PGE2合成，减少钙离子流出细胞有关。适合有疼痛症状的骨质疏松患者。降 钙 素2011年原发性骨质疏松症诊疗指南指出：中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4:2-17.2009年骨质疏松骨折诊疗指南推荐：中华医学会骨科学分会.骨质疏松骨折诊疗指南.中国骨肿瘤骨病.2009;8(5):287-291.降钙素（Calcitonin）能适度抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。询证医学证据表明，降钙素可抑制骨吸收，提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体骨折的风险，且具有较好的中枢镇痛作用。的发生率有明显作用。骨质疏松骨折患者早期应用降钙素治疗既可止痛，又能改善或防止快速骨丢失。常规剂量对骨质疏松骨折的修复与重建未密盖息治疗骨质疏松性疼痛适应症广泛中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，鲑鱼降钙素治疗骨质疏松疼痛的临床应用共识n其他抗骨吸收药物：选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMs）：增加骨密度，降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据。只用于女性患者，少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静脉栓塞病史，有血栓倾向者，长期卧床和久坐期间禁用。雌激素类：雌激素类：此类药物只能用于女性患者。注意事项：激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化应用最低有效剂量，坚持定期随访和安全检测（尤其是乳腺和子宫），建议全面评估利弊。n促骨形成药物：PTH：适用于严重骨松者，用药期间应监测血钙水平，防治高钙血症的发生，治疗时间不宜超过2年n其它药物：活性维生素活性维生素D：长期应用应定期监测血钙和尿钙水平，治疗骨松时与其它抗骨松药物联合应用中药中药植物雌激素植物雌激素预防和治疗策略预防和治疗策略（三）抗骨（三）抗骨质疏松疏松药物物临床关注床关注问题关于联合用药建议：1、同时联合方案：-钙+维生素D+骨吸收抑制剂或骨形成促进剂。-通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物。-有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。2、序贯联合方案：尚无明确的证据支持各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，可根据个体情况酌情选择。3、关于疗效监测：每6-12月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物疗效。骨转换生化标志物在药物治疗后1-6个月监测总 结新指南不仅内容更新，更丰富，文字更严谨，更科学。还提别注重了临床的实用性，使临床医生们使用起来更清晰，更明确。新指南中尤其关注以下三个方面的更新：1 关于危险因素和风险评估：IOF,OSTA,FRAX.2 关于诊断与鉴别诊断，增加了鉴别诊断，并明确了做出鉴别诊断需要做的基本检查，同时提供了规范化的骨质疏松诊断流程3 关于预防与治疗：新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。谢 谢！骨松科和内科医师是骨质疏松治疗过程中至关重要的环节（尤其是严重骨质疏松）人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。