伤寒汕头大学医学院临床技能实验教学中心.ppt

伤寒汕寒汕头大学医学院大学医学院临床技能床技能实验教学中教学中心心 上图：在布尔战争期间，死于伤寒的士兵远比死于战伤的要多玛丽梅伦玛丽梅伦一、概 述 概 述伤寒（typhoid fever）：伤寒杆菌引起的急性肠道传染病基本病理特征：全身网状内皮系统增生性反应，尤其以回肠下段淋巴组织病变最明显临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少 二、病原学二、病原学 病原学病原学 伤寒杆菌：伤寒杆菌：在含有胆汁培养基中更易生长菌体裂解释放内毒素，对发病起着重要作用具有菌体（“O”）抗原、鞭毛（“H”）抗原和表面毒力（“Vi”）抗原等，在人体感染后，可诱生相应的抗体耐低温，对阳光、热、干燥、消毒剂及酸敏感 上图：在显微镜下看到的被放大了约4000倍的伤寒杆菌 三、流行病学三、流行病学 流行病学流行病学v传染源 病人及带菌者v传播途径 粪口途径传播v易感人群 人对本病普遍易感，病后可获得持久免疫力，仅2%左右有第二次发病v流行特征 本病夏秋季为多，以儿童及青壮年为多见四、发病机制与病理解剖四、发病机制与病理解剖发病机制发病机制v第一次菌血症。处于临床上的潜伏期。v第二次菌血症释放内毒素。处于临床上的初期v伤寒杆菌随血流经胆囊再次进入肠道，使肠壁淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应。临床表现达到极期。v随病情进展，人体防御能力逐渐增强，进入缓解期和恢复期。病理解剖病理解剖 伤寒病理特点是全身单核吞噬细胞系统增生性反应，回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡病变最为显著 病程第1周：淋巴组织增生肿胀 病程第2周：肿大淋巴结发生坏死 病程第3周：坏死组织脱落形成溃疡 病程第4周：溃疡渐愈合，不留瘢痕，亦不引起肠腔狭窄 五、临床表现五、临床表现 典型伤寒的自然病程45周，可分为4期：初 期：病程第1周 极 期：病程第23周 缓解期：病程第34周 恢复期：病程第5周临床表现（1）伤寒分期临床表现（临床表现（2 2）初期q起病大多缓慢q最早出现症状是发热，体温呈梯形上升，可在57天内高达3940，可伴有畏寒，但寒战出汗少见q常伴有全身不适、乏力、纳差等。临床表现（临床表现（3 3）极期 伤寒典型表现伤寒典型表现持续高热消化道症状 神经系统中毒症状循环系统症状 肝脾肿大 玫瑰疹注：肠出血与肠穿孔等并发症较多在本期发生玫瑰疹：数量少，颜色淡，灯光下不易看到 体温出现波动，并逐步下降，上述症状，体征好转。但仍可出现各种并发症。临床表现（临床表现（4 4）缓解期期 体温恢复正常，1个月左右完全恢复临床表现（临床表现（5 5）恢复期 临床表现（临床表现（6 6）一个概念：再燃一个概念：再燃 指病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后回到正常。在再燃期间症状加重，血培养可阳性。可能与菌血症仍未完全被控制有关临床表现（临床表现（7 7）一个概念：一个概念：复发 指退热后13周，临床症状再现，血培养再次阳性。复发症状一般较轻，病程较短，并发症与合并症较少。其原因是病灶内细菌未被完全消灭，当免疫力降低时，伤寒杆菌再度繁殖，再次侵入血流，多见于抗生素疗程过短患者。本病易复发，复发率一般为10%左右临床表现（临床表现（8 8）并发症并发症肠出血 为常见严重并发症，多见于病程第23周，发生率2.415%，常有诱因肠穿孔 为最严重并发症，多见于病程23周，发生率14%，穿孔部位多在回肠末段，其诱因与肠出血大致相同中毒性肝炎 常见于病程13周，发生率约1068.5%（多数在4050%）。肝肿大发生率约10%50%，ALT异常者5090%,黄疸13%中毒性心肌炎 常见于病程第23周伴有严重毒血症者，发生率3.55%其它 支气管炎、肺炎、胆囊炎、溶血尿毒综合征、肾炎等 六、实验室检查六、实验室检查实验室实验室检查检查(1)(1)血 象 白细胞总数常减低，约（35）109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，淋巴细胞、单核细胞相对增多实验室实验室检查检查(2)(2)伤寒杆菌培养血培养 病程第12周阳性率可达8090%骨髓培养 阳性率较血培养高，可达90%，阳性持续时间长，第4周仍可获较高阳性率，尤其适用于已用抗菌药物治疗者大便、尿培养 后期（病程第34周）可作大便、尿培养。大便培养阳性率可达80%，而尿培养仅30%左右实验室实验室检查检查(3)(3)伤寒血清凝集反应（1）指利用伤寒杆菌菌体（0）抗原、鞭毛（H）抗原，副伤甲、乙、丙鞭毛（A、B、C）抗原等5种不同抗原成分，通过血清凝集试验，测定病人血清中相应的凝集抗体效价评价肥达反应检测结果应注意：v 双份血清抗体效价4倍递增或单份血清“0”抗体1：80及“H”抗体1：160者有辅助诊断价值v 借鞭毛抗体的检出，有助于鉴别不同类型的沙门菌感染v 该试验在病程第1周常呈阴性反应，第2周开始阳性率上升，第4周阳性率可达7090%。假阳性率达1020%，假阴性率达1030%v“0”抗体属于IgM型抗体，“H”抗体属于IgG型抗体。二者均不是保护性抗体实验室实验室检查检查(4)(4)伤寒血清凝集反应（2）八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断 诊诊 断断诊断依据：诊断依据：流行病学资料临床表现实验室检查鉴别诊断（1）病毒感染q起病较急q多伴有上呼吸道症状q常无相对缓脉、脾大、玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性q常在1周内自愈鉴别诊断（2）疟 疾v疟疾每日体温波动较大，发热前伴有寒战，热退时多汗v脾较大质稍硬v贫血较明显v外周血及骨髓涂片可发现疟原虫v抗疟疾治疗有效鉴别诊断（3）粟粒性肺结核 v有结核病史或有与结核病患者密切接触史v发热不规则常伴盗汗vX线摄片肺部有粟粒状阴影v抗痨治疗有效鉴别诊断（4）败血症v此症常有胆系、尿路、肠道等原发病灶v发热常伴有寒战、多汗v休克出现早且持续时间长v白细胞虽正常或稍低，但常伴核左移v确诊有赖于血培养鉴别诊断（5）恶性组织细胞病 本病病情进展较快有明显贫血、出血外周血象出现显著的全血细胞减少血片及或骨髓片有特异性恶性组织细胞及或多核巨组织细胞，增生的组织细胞形态不一，并可吞噬红白细胞及血小板抗生素治疗无效九、治九、治 疗疗治疗（1）一般治疗按肠道传染病隔离处理卧床休息给予易消化、少纤维的营养丰富饮食，少用糖类和牛奶治疗（2）对症治疗高热以物理降温为主，不宜滥用退热药便秘用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂腹胀者减少饮食中牛奶及糖类，可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明中毒症状重者，可在有效抗菌治疗下短期应用小剂量肾上腺皮质激素类药物，如地塞米松24mg,iv滴注治疗（3）病原治疗（1）喹诺酮类 首选该类药物抗菌谱广，杀菌力强，细胞内浓度较高，胆汁中浓度也较高氧氟沙星0.30.4 bid、环丙沙星0.5 bid。用药后一般35d退热，疗程710天主要副作用为恶心、呕吐、腹部不适等消化道症状和头昏、头痛、失眠等神经系统症状，停药后好转。此类药物不适合孕妇和儿童治疗（4）病原治疗（2）头孢菌素类头孢菌素类 q第三代头孢菌素抗伤寒杆菌作用强，临床效果良好，副作用少，可用于孕妇和儿童q头孢曲松24g/日，分12次静脉注射，头孢哌酮24g/日，分23次静脉注射，疗程1014d。用药后57天热退治疗（5）并发症的治疗 按相应并发症进行治疗十、预防十、预防谢谢观赏谢谢观赏