抗菌药物不良反应与防范.ppt

抗菌抗菌药物不良反物不良反应与与防范防范背背景景医疗环境变化医疗环境变化法律、舆论患者要求选择增多选择增多抗菌药物品种迅猛增加不良事件增多不良事件增多l对安全性关注上升 常见抗菌药物不良反应及常见抗菌药物不良反应及防治原则防治原则必要性2v背景知识背景知识基本概念基本概念v常见抗菌药物不良反应常见抗菌药物不良反应v抗菌药物使用的注意事项抗菌药物使用的注意事项v抗菌药物不良反应防治原则抗菌药物不良反应防治原则主要内容主要内容3基本概念基本概念何为抗菌药物？何为抗菌药物？v抗菌药物抗菌药物=抗生素抗生素？v抗菌药物抗菌药物=消炎药消炎药？4v抗菌药物抗菌药物(antibacterialdrugs):是指对病原菌具有抑制或杀灭作用，主要用于防治感染防治感染疾病的一类药物疾病的一类药物，属于化疗药的范畴。v抗生素：抗生素：由某些微生物产生的化学物质，能抑制微生物和其他细胞增殖的物质叫做抗生素。具有抗细菌、抗病毒、甚至抗肿瘤的作用。抗菌药物和抗生素区别抗菌药物和抗生素区别5消炎药和抗菌药区别消炎药和抗菌药区别v消炎药：一般多用于非感染性的炎症。消炎药：一般多用于非感染性的炎症。“红、红、肿、热、痛肿、热、痛”的药物，如阿司匹林、扑热息的药物，如阿司匹林、扑热息痛等非甾体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、痛等非甾体类解热镇痛药，多数还具有抗炎、抗风湿作用。抗风湿作用。治标治标v抗菌药：是针对引起炎症的各类细菌，有的抗菌药：是针对引起炎症的各类细菌，有的可以抑制病原菌的生长繁殖，有的则能杀灭可以抑制病原菌的生长繁殖，有的则能杀灭病原菌。病原菌。治本治本6何为药物不良反应？何为药物不良反应？v不良反应不良反应=毒副反应？毒副反应？v不良反应不良反应=过敏反应？过敏反应？7药品不良反应药品不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR):合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。无关或意外的有害反应。合格药品合格药品:1.合法生产合法生产 2.符合标准符合标准 3.合法经营合法经营 4.合适贮存合适贮存正常的用法用量正常的用法用量:说明书、说明书、药典、药典、教科书。教科书。定义限定为质量合格药品；定义限定为质量合格药品；排除了错误用药、超剂量用药引起的反应。排除了错误用药、超剂量用药引起的反应。基本概念基本概念药品不良反应药品不良反应8药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因v(一一)药物方面：药物方面：1.正常的药理效应。正常的药理效应。2.杂质：杂质：目前的药品标准对于某些有害物质只是限目前的药品标准对于某些有害物质只是限度检查，且项目有限。度检查，且项目有限。3.制剂质量：制剂质量：同一药品即使在质量检验合格，由于同一药品即使在质量检验合格，由于不同生产企业的制剂工艺、技术条件的差别，带不同生产企业的制剂工艺、技术条件的差别，带来质量的差异，成为导致不良反应发生的因素。来质量的差异，成为导致不良反应发生的因素。4.添加剂：添加剂：如增溶剂、抗氧赋形剂、剂、防腐剂等如增溶剂、抗氧赋形剂、剂、防腐剂等都有可能成为诱发不良反应的因素。都有可能成为诱发不良反应的因素。9药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因v(二二)机体方面：机体方面：v种族：种族：动物种属间差异，人类白色人种与有色人种动物种属间差异，人类白色人种与有色人种 间差异，与遗传因素有关间差异，与遗传因素有关(药物代谢酶药物代谢酶)。v性别：性别：部分药物反应存在性别差异。部分药物反应存在性别差异。药物皮炎：男药物皮炎：男 女女(3(3 2)2)保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏：保泰松、氯霉素引起粒细胞缺乏：男男 女女(1(1 3)3)v年龄：年龄：小儿及老年人对中枢抑制药、影响水盐小儿及老年人对中枢抑制药、影响水盐 代谢及酸碱平衡药物敏感性、药物分布、代谢和排泄代谢及酸碱平衡药物敏感性、药物分布、代谢和排泄10药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因个体差异：个体差异：药效学差异药效学差异(催眠药兴奋，咖啡因抑制催眠药兴奋，咖啡因抑制)药动学差异药动学差异(药物代谢药物代谢)过敏性过敏性病理状态：病理状态：可影响药效学及药动学过程可影响药效学及药动学过程 胃肠道疾病：影响口服药物吸收胃肠道疾病：影响口服药物吸收 心血管疾病：影响药物吸收、分布、心血管疾病：影响药物吸收、分布、代谢及排泄代谢及排泄 肝脏损害：影响药物代谢消除肝脏损害：影响药物代谢消除 肾功能损害：影响药物排泄肾功能损害：影响药物排泄11药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因v(三三)用药方面用药方面 药物相互作用：为药物不良反应产生的重要因素，用药物相互作用：为药物不良反应产生的重要因素，用药种类越多发生率越高。药种类越多发生率越高。合用合用5 5种药物种药物 4.2%4.2%6-10 6-10种种 7.4%7.4%11-15 11-15种种 24.2%24.2%16-20 16-20种种 40.0%40.0%21 21种以上种以上 45.0%45.0%12药物不良反应产生的原因药物不良反应产生的原因v(四四)上市前临床试验的局限性上市前临床试验的局限性v1、观观察察对对象象样样本本量量有有限限（期期：2030例例，期期：100例例，期：期：300例，例，期：期：2000例）例）v2、观察时间短、观察时间短v3、病种单一、病种单一v4、受受试试对对象象的的局局限限：多多为为1850岁岁，病病种种单单一一，全全身身情情况较好，多不并用其他药物。况较好，多不并用其他药物。一一些些发发生生率率低低于于1%的的不不良良反反应应、需需要要较较长长时时间间应应用用才才发发现或现或迟发迟发的的ADR可能未能被发现。可能未能被发现。13药品不良反应的分类药品不良反应的分类v（一）（一）A 型：剂量相关性不良反应型：剂量相关性不良反应v（二）（二）B 型：与剂量不相关性的不良反应型：与剂量不相关性的不良反应v（三）三）C型型：发病机制尚不清楚发病机制尚不清楚14药物与不良事件因果关系判断依据药物与不良事件因果关系判断依据v时间相关性时间相关性v既往报道既往报道v重复试验重复试验v理论可能理论可能v实验室依据实验室依据v相应的处理是否有效相应的处理是否有效15药物与不良事件因果关系判断依据药物与不良事件因果关系判断依据肯定有关肯定有关肯定有关肯定有关很可能有关很可能有关很可能有关很可能有关可能有关可能有关可能有关可能有关可能无关可能无关可能无关可能无关无关无关无关无关16不良事件与药物因果关系：不良事件与药物因果关系：不良反应不良反应 A 型不良反应型不良反应v（一）（一）A 型不良反应：型不良反应：剂量相关性不良反应剂量相关性不良反应v由药品本身或其代谢物所引起，为固有药理作用由药品本身或其代谢物所引起，为固有药理作用增强和持续所致。增强和持续所致。具有剂量依赖性和可预测性，具有剂量依赖性和可预测性，发生率较高，但危险性小，病死率低，个体易感发生率较高，但危险性小，病死率低，个体易感性差异大。性差异大。v与年龄、性别、病理状态等因素有关。与年龄、性别、病理状态等因素有关。v包括药品副作用、毒性作用，继发反应、首剂效包括药品副作用、毒性作用，继发反应、首剂效应、后遗作用、撤药反应、药物依赖性等。应、后遗作用、撤药反应、药物依赖性等。17B型不良反应型不良反应v（二）二）B型不良反应型不良反应：v与剂量不相关的不良反应。与剂量不相关的不良反应。v它常为它常为免疫学或遗传学的反应，与药品固有的正常药理免疫学或遗传学的反应，与药品固有的正常药理作用无关，而与药品性质和人体特异体质有关作用无关，而与药品性质和人体特异体质有关。vB 型不良反应与用药剂量无关，难以预测，常规的毒理型不良反应与用药剂量无关，难以预测，常规的毒理学筛选不能发现，学筛选不能发现，发生率较低，但危险性大，病死率高。发生率较低，但危险性大，病死率高。v包括包括:过敏反应、特异质反应属于此类。过敏反应、特异质反应属于此类。v 如青霉素引起的过敏性休克等。如青霉素引起的过敏性休克等。18C型不良反应型不良反应 v（三）三）C型不良反应型不良反应 v发病机制尚不清楚。发病机制尚不清楚。多发生在长期用药后，潜伏多发生在长期用药后，潜伏期长，没有清晰的时间联系，难以预测，难以用期长，没有清晰的时间联系，难以预测，难以用试验重复、机制不清。试验重复、机制不清。v如长期服用避孕药导致的乳腺癌、血管栓塞等。如长期服用避孕药导致的乳腺癌、血管栓塞等。19抗菌药细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗菌药抗菌药-细菌细菌-人体的相互作用人体的相互作用20不良反应的危害不良反应的危害v我国有我国有5000-8000万残疾人，听力残疾约占万残疾人，听力残疾约占1/3，其中，其中60-80%与药物有关。与药物有关。v抗生素是致耳抗生素是致耳聋的主要药物聋的主要药物v药源性耳聋药源性耳聋22v毒性反应毒性反应v变态反应变态反应v二重感染二重感染v后遗反应等后遗反应等l耐药性耐药性耐药性耐药性 亦有将细菌产生耐药性列为抗菌亦有将细菌产生耐药性列为抗菌亦有将细菌产生耐药性列为抗菌亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生药物不良反应者，但耐药性发生药物不良反应者，但耐药性发生药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体是药物与细菌间而非药物与机体是药物与细菌间而非药物与机体是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用；尽管不列入不良反间相互作用；尽管不列入不良反间相互作用；尽管不列入不良反间相互作用；尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体应，但牢记抗菌药物滥用对机体应，但牢记抗菌药物滥用对机体应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害和群体的危害和群体的危害和群体的危害常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应23常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常定义：药物引起的生理、生化等功能异常及组织、器官等病理改变及组织、器官等病理改变及组织、器官等病理改变及组织、器官等病理改变与剂量相关与剂量相关与剂量相关与剂量相关毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应毒性反应是最常见的不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给药局部等。给药局部等。给药局部等。给药局部等。毒性反应24常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应v肾脏：肾脏：肾脏：肾脏：肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见 表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿表现：轻重不一，蛋白尿、管型尿肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全药药药药物物物物：氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类、两两两两性性性性霉霉霉霉素素素素BB、万万万万古古古古霉霉霉霉素素素素、头头头头孢孢孢孢菌菌菌菌素素素素类类类类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药磺胺药磺胺药磺胺药预防与处理：预防与处理：预防与处理：预防与处理：给药个体化，给药个体化，给药个体化，给药个体化，TDMTDM，定期随访肾功能、尿常规，定期随访肾功能、尿常规，定期随访肾功能、尿常规，定期随访肾功能、尿常规调整剂量调整剂量调整剂量调整剂量停药停药停药停药25常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应v中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦表现：头痛、头晕、失眠、烦燥、焦 虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、虑、幻听幻视、忧郁、定忧郁、定忧郁、定忧郁、定向力丧失、肌阵挛、向力丧失、肌阵挛、向力丧失、肌阵挛、向力丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、癫痫、惊厥、昏迷等昏迷等昏迷等昏迷等 药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟肼、氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素 机制：直接刺激、机制：直接刺激、机制：直接刺激、机制：直接刺激、GABAGABA受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制受体竞争性抑制 常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNSCNS基基基基础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射础疾病者、鞘内注射或脑室内注射预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给预防：给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药药26常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应v第八对脑神经损害（耳毒性）第八对脑神经损害（耳毒性）第八对脑神经损害（耳毒性）第八对脑神经损害（耳毒性）表现：表现：表现：表现：耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣耳聋（高频）耳聋（高频）耳聋（高频）耳聋（高频）前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛前庭损害：眩晕、头痛平衡失调平衡失调平衡失调平衡失调药物：药物：药物：药物：氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素氨基糖苷类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素预防：预防：预防：预防：给药个体化，给药个体化，给药个体化，给药个体化，TDMTDM，老年人与儿童少用，老年人与儿童少用，老年人与儿童少用，老年人与儿童少用 及早发现（电测听）及早发现（电测听）及早发现（电测听）及早发现（电测听）27常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 视神经损害视神经损害表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血表现：视神经炎，视神经萎缩，视网膜出血药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、四环素四环素四环素四环素多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用多见于较长期和较大量应用28常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应v神经肌肉接头阻滞神经肌肉接头阻滞表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力表现：眼睑下垂、四肢无力呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类、林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放 受阻受阻受阻受阻常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时29常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 周围神经炎周围神经炎 表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部表现：口唇及手足麻木，头昏、面及头部麻木麻木麻木麻木四肢肌力减退四肢肌力减退四肢肌力减退四肢肌力减退药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、药物：氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类乙胺丁醇、硝基呋喃类机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、机制：钙离子缺乏、VitBVitB6 6缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激缺乏、直接刺激30常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应肝脏：肝脏：肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大、肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）肝功能异常（有或无症状）药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药、抗结核药抗结核药抗结核药抗结核药(利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼利福平、异烟肼)、氯霉素、两、氯霉素、两、氯霉素、两、氯霉素、两性霉素性霉素性霉素性霉素BB、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、其它31常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 血液系统：血液系统：白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟胞嘧 啶、啶、啶、啶、-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、两两两两 性霉素性霉素性霉素性霉素B B贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素贫血：氯霉素、两性霉素B B、青霉素类、头孢菌、青霉素类、头孢菌、青霉素类、头孢菌、青霉素类、头孢菌 素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类素类、磺胺药、呋喃类凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、凝血机制异常：拉氧头孢、头孢孟多、头孢哌酮、羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 （NTTNTT侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产侧链、抑制肠道产Vit KVit K菌群等菌群等菌群等菌群等 ）32常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 胃肠道：胃肠道：l表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻l多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟喹诺酮类l机制：化学刺激、肠道菌群失调 33常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 局部：局部：肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉素类 静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐静脉炎：红霉素、环丙沙星乳糖酸盐 吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖苷类、两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B 34最常见者为最常见者为皮疹皮疹尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎溶血性贫血、再障、接触性皮炎v变态反应变态反应常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应35常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应过敏性休克：过敏性休克：表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，表现：呼吸道阻塞症状，微循环症状，中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统症症症症状，状，状，状，皮肤过敏反应皮肤过敏反应皮肤过敏反应皮肤过敏反应多数在多数在多数在多数在30min30min内发生内发生内发生内发生药物：青霉素最常见，氨基糖苷类药物：青霉素最常见，氨基糖苷类药物：青霉素最常见，氨基糖苷类药物：青霉素最常见，氨基糖苷类机制：机制：机制：机制：型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，首，首，首，首剂青霉素剂青霉素剂青霉素剂青霉素后观察后观察后观察后观察30min30min，就地抢救，就地抢救，就地抢救，就地抢救，肾上腺素，肾上腺素，肾上腺素，肾上腺素首选首选首选首选36常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应皮疹：皮疹：表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，表现：各种皮疹均可出现，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见，也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续一般持续一般持续一般持续5-105-10天，停药后天，停药后天，停药后天，停药后1-31-3天内迅速退清天内迅速退清天内迅速退清天内迅速退清药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见37药物性皮疹药物性皮疹38常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应v 药物热：药物热：各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起各类抗菌药物均可引起表现：表现：表现：表现：感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，感染症状缓解后发热，可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少，临床医生常常临床医生常常临床医生常常临床医生常常“抱薪救火抱薪救火抱薪救火抱薪救火”潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为潜伏期多为7 71212天天天天39常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 血清病样反应：血清病样反应：多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者多见于应用青霉素者 表表表表现现现现：发发发发热热热热、关关关关节节节节痛痛痛痛、荨荨荨荨麻麻麻麻疹疹疹疹、淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结肿肿肿肿大大大大、嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多机制：机制：机制：机制：型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应40常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应青霉素皮试液应为：青霉素青霉素皮试液应为：青霉素青霉素皮试液应为：青霉素青霉素皮试液应为：青霉素G G 或青霉噻唑或青霉噻唑或青霉噻唑或青霉噻唑-多赖氨酸多赖氨酸多赖氨酸多赖氨酸青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测青霉素皮试仅预测I I型变态反应型变态反应型变态反应型变态反应 头孢菌素皮试意义未获肯定头孢菌素皮试意义未获肯定头孢菌素皮试意义未获肯定头孢菌素皮试意义未获肯定青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率10%10%青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在 确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素确有指征并严密观察下可以应用头孢菌素关于变态反应的几个重要问题：关于变态反应的几个重要问题：41常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应二重感染二重感染是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主要致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主主要要感感染染部部位位：口口腔腔及及消消化化道道、肺肺部部、尿尿路路、败败血症血症l病原菌常呈多重耐药病原菌常呈多重耐药l多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素者，有严重原发病者，大手术后，激素者，有严重原发病者，大手术后，婴儿婴儿 以及老年人病死率高以及老年人病死率高42v口腔感染口腔感染v肠炎或肛周炎炎或肛周炎v伪膜性膜性肠炎炎v菌群交替性菌群交替性肠炎炎v肺炎（如真菌性肺炎）肺炎（如真菌性肺炎）v尿路感染尿路感染v败血症血症v二重感染的特点：二重感染的特点：隐蔽性、复蔽性、复杂性、麻痹性、性、麻痹性、误导性、性、难治性。治性。二重感染二重感染常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应口腔感染、白念珠菌肠炎：口腔感染、白念珠菌肠炎：病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌病原菌：白念珠菌表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便表现：鹅口疮、水样便或粘液便治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔治疗：制霉菌素甘油悬液涂口腔 口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑口服制霉菌素或氟康唑44常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应 伪膜性肠炎：伪膜性肠炎：使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发生率高 表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛表现：大量水泻，含粘液，发热，腹痛致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌致病菌为难辩梭菌 治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d7-10dv或万古霉素或去甲万古霉素或万古霉素或去甲万古霉素1.5-2.0/dx7-10d,3-4次。纠正水、电解质紊乱，对症治疗。次。纠正水、电解质紊乱，对症治疗。45常见抗菌药的不良反应常见抗菌药的不良反应其他毒性反应：其他毒性反应：骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类骨骼、牙齿损害：四环素，氟喹诺酮类 灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素灰婴综合征：氯霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素心脏损害：两性霉素B B、万古霉素、氟喹诺酮类、万古霉素、氟喹诺酮类、万古霉素、氟喹诺酮类、万古霉素、氟喹诺酮类 戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮戒酒硫样反应：头孢哌酮治疗矛盾和赫氏反应治疗矛盾和赫氏反应治疗矛盾和赫氏反应治疗矛盾和赫氏反应 糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星糖代谢紊乱：加替沙星 46各类抗菌药使用注意事项各类抗菌药使用注意事项（一）一）-内内酰胺胺类1.青霉素类：过敏反应（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见）过敏性休克：青霉素（0.004%0.015%)，病死 率 5%-10%胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。阿莫西林主要不良反应 神经系统反应（青霉素脑病）见于高剂量应用或肾功能减退患者 局部刺激性：静脉炎、注射部位疼痛及硬结青霉素使用注意事项青霉素使用注意事项v、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉详细询问患者有无青霉素类过敏史、并须先做青霉素素皮肤试验皮肤试验。v、过敏性休克一旦发生，必须就地、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即，并立即给病人注射给病人注射肾上腺素肾上腺素，并给予吸氧、应用，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。等抗休克治疗。v、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素青霉素脑病脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。各类抗菌药使用注意事项各类抗菌药使用注意事项48青霉素注射剂型青霉素注射剂型 2.头孢菌素类：过敏反应：以皮疹为最常见，亦可见药热、嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见。胃肠道反应：口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻），头孢哌酮较常见。局部刺激性：肌注时局部肌肉疼痛 血液系统等：低凝血原酶症而致出血及戒酒硫样反应（头孢孟多、头孢 哌酮、拉氧头孢、头孢替坦、头孢美唑）49头孢菌素使用注意事项头孢菌素使用注意事项v1.头孢菌素头孢菌素主要经过肾脏排泄主要经过肾脏排泄，肾功能不全者调整剂量，肾功能不全者调整剂量v2.在在胆汁中浓度较高胆汁中浓度较高的有头孢哌酮、头孢曲松的有头孢哌酮、头孢曲松v3.在在脑脊液中浓度较高脑脊液中浓度较高，可用于治疗脑膜炎的有：头孢，可用于治疗脑膜炎的有：头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟v4.部分头孢可部分头孢可影响乙醇代谢影响乙醇代谢，出现双硫仑样反应，表现，出现双硫仑样反应，表现为：面部潮红，头痛眩晕、恶心呕吐等，如头孢呋辛为：面部潮红，头痛眩晕、恶心呕吐等，如头孢呋辛v5.部分头孢菌素可部分头孢菌素可出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍，如头孢哌酮，如头孢哌酮50亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠对中枢神经系统的不良反应西司他丁钠对中枢神经系统的不良反应临床症状：临床症状：精神症状：精神症状：谵妄、兴奋躁动、神经恍惚、语无谵妄、兴奋躁动、神经恍惚、语无伦次、手舞足蹈、幻视、幻觉失眠、定向力差伦次、手舞足蹈、幻视、幻觉失眠、定向力差 神经症状：神经症状：肌痉挛、四肢抽搐、神志不清等癫肌痉挛、四肢抽搐、神志不清等癫痫样发作痫样发作机机 理：理：尚未完全清楚，主要为亚胺培南作用（单用与尚未完全清楚，主要为亚胺培南作用（单用与合用无明显差别）抑制神经系统中的合用无明显差别）抑制神经系统中的 氨基丁酸氨基丁酸（GABA)51氨基糖苷类药物不良反应氨基糖苷类药物不良反应v1、肾毒性肾毒性：主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，一主要表现为蛋白尿、管型尿、红细胞尿等，一般在用药后般在用药后36天发生，大多数为可逆性天发生，大多数为可逆性v2、耳毒性耳毒性前庭功能失调：表现为眩晕、头痛、急剧动作时可发生恶心、：表现为眩晕、头痛、急剧动作时可发生恶心、呕吐，严重者可致平衡失调，步态不稳等。呕吐，严重者可致平衡失调，步态不稳等。耳蜗神经损害，先兆表现在耳饱满感、头晕、耳鸣等，也有无预兆。高频听力先兆表现在耳饱满感、头晕、耳鸣等，也有无预兆。高频听力先有减退、继以耳聋，大多不可逆。先有减退、继以耳聋，大多不可逆。3、神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断作用类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉类似箭毒样作用，阻滞神经肌肉传导，表现为心肌抑制，肌肉松弛，血压下降，有引起呼吸骤停松弛，血压下降，有引起呼吸骤停v4、造血系统毒性反应造血系统毒性反应链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细链霉素可引起粒细胞缺乏症，卡那霉素、庆大霉素可引起白细胞减少。胞减少。52氨基糖苷类药物不良反应氨基糖苷类药物不良反应肾毒性：肾毒性：毒毒性性：新新霉霉素素 庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素阿阿米米卡卡星星奈奈替替米米星星 链霉素链霉素发生率：庆大霉素发生率：庆大霉素 2%-10%阿米卡星阿米卡星 3.4%-9.4%耳毒性：耳毒性：程程度度：链链霉霉素素庆庆大大霉霉素素妥妥布布霉霉素素=卡卡那那霉霉素素=阿阿米米卡卡星星=新霉素新霉素奈替米星奈替米星喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药v本类药物的共同特点是：本类药物的共同特点是：v1、抗菌作用强大抗菌作用强大，抗菌谱较广，主要对抗革兰，抗菌谱较广，主要对抗革兰氏阴性菌，对革兰氏阳性菌也有相当作用。氏阴性菌，对革兰氏阳性菌也有相当作用。v2、在体内的分布较广在体内的分布较广，可进入大多数药物不能，可进入大多数药物不能进入的骨、关节和前列腺组织等。进入的骨、关节和前列腺组织等。v3、消除半衰期长消除半衰期长，一天给药，一天给药1-2次。次。v呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮：对革兰阳性、阴性菌，、衣原体、：对革兰阳性、阴性菌，、衣原体、支原体、分枝杆菌等均有、抗菌活性，广泛地用支原体、分枝杆菌等均有、抗菌活性，广泛地用于敏感菌株所致呼吸道感染。于敏感菌株所致呼吸道感染。v代表药物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和代表药物：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星和吉米沙星。吉米沙星。54喹诺酮类药物不良反应喹诺酮类药物不良反应v1、消化道系统消化道系统：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻：恶心呕吐、食欲不振、腹痛腹泻v2、中枢神经反应中枢神经反应：头痛、眩晕、失眠、幻觉、记忆：头痛、眩晕、失眠、幻觉、记忆减退，有精神病和癫痫史者忌用。减退，有精神病和癫痫史者忌用。v3、本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细、本类药易浓缩、沉积于骨髓中，直接毒害软骨细胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故胞的发育，影响儿童和胎儿的骨骼发育。故孕妇和孕妇和18岁以下的小儿应禁用岁以下的小儿应禁用。乳母服药期间，应停止哺。乳母服药期间，应停止哺乳。乳。v4、变态反应变态反应：表现为皮疹、荨麻疹等，可见哮喘、：表现为皮疹、荨麻疹等，可见哮喘、呼吸困难、喉头水肿和过敏性休克等严重过敏反应。呼吸困难、喉头水肿和过敏性休克等严重过敏反应。故服药期间应避免紫外线和日光的照射。故服药期间应避免紫外线和日光的照射。v5、光过敏反应（光毒性）光过敏反应（光毒性）：如洛美沙星等。服药后：如洛美沙星等。服药后应避免日晒，也不要接受人工紫外线的照射。应避免日晒，也不要接受人工紫外线的照射。55喹诺酮类药物不良反应喹诺酮类药物不良反应v6、本类药大都以原形从尿中排泄，对肾脏可造成不同程、本类药大都以原形从尿中排泄，对肾脏可造成不同程度的损害，主要有血尿、结晶尿等。患者尿液度的损害，主要有血尿、结晶尿等。患者尿液PH值在值在7以上尤其易发生。应以上尤其易发生。应避免同用碱化剂，每日进水充避免同用碱化剂，每日进水充足，尿量保持在足，尿量保持在1200以上以上。（区别：磺胺类药物。（区别：磺胺类药物服用期间要多喝水，保持高尿流量，必要时碱化尿液。）服用期间要多喝水，保持高尿流量，必要时碱化尿液。）v7、肝损害肝损害：谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等：谷草转氨酶、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶等升高，表现为药物性黄疸，巩膜（眼白）、皮肤和黏膜升高，表现为药物性黄疸，巩膜（眼白）、皮肤和黏膜黄染。黄染。v8、肌腱炎肌腱炎：患者出现局部疼痛、炎症或肌腱断裂等征：患者出现局部疼痛、炎症或肌腱断裂等征象应注意休息、限制其活动。象应注意休息、限制其活动。v9、心电图心电图Q-T间期延长间期延长，引发室性心律紊乱。，引发室性