冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识9751.pdf

冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识 心脏康复的益处和安全性已有大量循证医学证据支持，有研究显示对 CABG 后的患者进行心脏康复干预，可提高患者术后规范应用二级预防药物（包括抗血小板药物和降脂药物等）的依从性。同时，通过对 CABG 后患者危险因素的管理，可帮助患者维持身心健康和提高生活质量，减少再次住院和手术的风险，降低发病率和全因死亡率。国际大型的前瞻性和回顾性研究结果均显示，经过系统评估和规范性操作的心脏康复，对于 CABG 后患者是比较安全的。因此，全世界范围内（包括英国、美国、加拿大、澳大利亚、奥地利等）的心脏康复指南，都将 CABG 后进行心脏康复作为A 类的推荐，美国心脏协会（AHA）更是强烈建议 CABG 后患者即可开展全面康复。目前我国心血管患病率及死亡率仍处于上升阶段，随着每年冠心病患者人数的上升，进行 CABG 手术的患者人数也在逐年递增。2017 年，我国共进行了 45455例 CABG 手术。但临床常关注冠心病的治疗，而忽视了冠心病的预防及发病后的康复。中美 CABG 手术对比研究发现，虽然在术后住院期死亡率方面，我国与美国没有显著性差异，但患者平均住院时间比美国显著延长，其原因可能在于手术急性期后的康复、长期康复的不足。鉴于此，我国 CABG 后患者心脏康复势在必行。本共识的制定过程：提出关键问题，系统收集相关文献，撰写初稿，提交共识编写委员会专家函审，提出修改意见，修订后召开专家讨论会，确定终稿，再次提交共识编写委员会专家审核定稿。在指南的制定过程中，我们回顾国内外数据库相关文献近 400 篇，最终纳入高质量参考文献 77 篇，由国家心血管病中心牵头，联合国内数十名多学科专家，跨学科合作撰稿。基于中国国情，并结合国外最新研究证据，针对 CABG 后心脏康复的临床实践进行科学论证达成共识，对患者的选择、适应证、术前评估、围术期营养、早期营养支持、ICU 期间康复、社会心理因素干预、睡眠管理等方面的操作做出了临床推荐。01 CABG 后心脏康复团队和方案 CABG 后的心脏康复团队，包括心血管科医师、康复治疗师、护士、药师、心理医师、营养师等，主要从运动、睡眠、营养、心理、戒烟、二级预防用药、呼吸、疼痛管理和中医药九个方面共同干预患者，改善 CABG 后患者的心肺及全身功能，预防桥血管堵塞或延缓其他冠脉血管再狭窄的风险，防止可能再次出现 CABG 的情况，帮助患者早日回归家庭和社会。心脏康复可广泛应用于排除禁忌证后的所有CABG 后患者，使其从中受益。02 CABG 后心脏康复分期及内容 CABG 后患者的心脏康复分为 3 期，即急性期的期康复（院内康复期）、期康复（门诊康复期）及居家的期康复。期康复主要以住院期间的康复为主，涵盖术前预康复、ICU 期间康复及术后病房康复，主要减少患者术后并发症，增加患者的康复意识；期康复主要以门诊形式开展，从手术 6 周后开始，包含患者术后 36 次的心脏康复课程，涉及运动、营养、心理、睡眠、疼痛管理等方面的康复内容，帮助患者培养健康的生活方式；期康复主要开展于患者的家庭或社区，帮助患者巩固期康复效果，并养成长期健康的生活方式，改善生活质量，提高生活满意度。2.1期康复（院内康复期）CABG 后的期心脏康复，是对 CABG 后患者在住院期间开展的早期康复，尽早进行干预，可改善患者术后的血流动力学，增加左心室射血功能，提高身体功能及运动储备，减少术后并发症和住院时间，降低全因死亡率，提高患者的生活质量。2.1.1 术前心脏康复 2.1.1.1 术前评估 CABG 前应对患者基本情况、心血管危险因素、运动能力、营养、睡眠、心理、戒烟、心肺功能等方面进行评估。2.1.1.2 术前预康复 术前预康复包括指导患者有效咳嗽的方法，通过腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器等改善术前肺容量；对肩颈、胸椎段进行肢体训练，增大胸廓活动度；对下肢大肌群进行活动，增加下肢肌肉力量；给予患者社会支持，减少可能出现的术前焦虑。2.1.1.3 术前营养 推荐手术前对营养状况进行营养风险筛查（NRS2002 营养风险筛查）和营养评估，对存在营养风险和（或）营养不良的患者，术前应积极进行适当营养支持。血清白蛋白水平低于 3.0g/dl 的心脏手术患者，术前可补充 710 天的强化营养治疗。2.1.1.4 吸烟和饮酒管理 术前对所有心脏手术患者进行吸烟和饮酒的筛查。询问患者吸烟和饮酒的情况，并指导患者在择期手术前4周停止吸烟、饮酒。2.1.2 ICU 期间心脏康复 2.1.2.1 ICU 康复评估 对于 CABG 后转回 ICU 的患者，每日对患者的心肺功能、血压、中心动脉压、氧分压、呼吸状况、神经系统情况、体温、疼痛、睡眠、心理、营养、谵妄进行评估。2.1.2.2 ICU 期间心脏康复内容（1）肺康复：CABG 后患者可能合并肺功能减低，肺康复可缓解该部分患者的呼吸困难，减少机械通气时间和肺部并发症，提高运动能力，改善生活质量。对于需要脱机的机械通气患者，需对动脉血气、胸片、症状等情况综合评估，对患者进行腹式呼吸训练，训练时适当调节呼吸机参数，推荐患者在自主呼吸的状态下进行。对于有气道分泌物的患者，可通过主动呼吸循环技术及正确咳痰训练，将支气管树内的分泌物向近端移动，促进肺内分泌物的有效排出，优化气道功能。对于呼吸肌力量不足，肺不张的患者，可通过高强度吸气肌训练、腹式呼吸、腹部抗阻训练、深呼吸训练，增加最大吸气压力，加强膈肌及腹部力量，改善术后肺活量，增加潮气量。对于术后可能出现肺功能障碍的患者，可进行呼吸训练器的练习，提高气道气流流通功能。对于 CABG 后的常规非机械通气的患者，可进行包括腹式呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、胸部叩击和呼吸操等呼吸锻炼，增加肺部功能，降低可能出现肺部感染。（2）早期床上活动：CABG 后的早期在 ICU 内的活动，可促进肺功能康复，防止或延缓肌肉萎缩，提高身体机能。患者一旦脱离急性危险期、病情稳定并排除禁忌证后，即可开始早期床上活动。早期床上活动可从增加患者的床头角度开始，使患者逐步开始半坐位，坐位，独立坐位，床旁坐位。对于肌力3 级的患者，可进行被动关节活动训练，主动助力活动，静力性肌肉收缩训练。对于肌力3 级的患者，可开始主动关节活动训练，抗阻训练。肢体活动从 510min 开始，逐步增加。在床上活动过程中，活动强度依据心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和 Borg评分而定（Borg 评分 1213 分为佳）。对于超过 3 天未从 ICU 转回普通病房的患者，在排除禁忌证后，可在 ICU 阶段开始逐步的肢体活动。CABG 后患者 ICU 阶段的功能活动内容详见表 1。2.1.2.3 谵妄 非药物治疗可作为预防和治疗术后谵妄的一线干预措施26。具体的非药物治疗方案包括呼吸训练、疼痛管理、睡眠管理、早期活动。尽早的下地离床可预防和改善患者的早期谵妄。2.1.2.4 ICU 期间心脏康复终止指标 CABG 后患者出现以下情况：平均动脉压110mmHg；心率130 次/min；呼吸频率40 次/min；氧饱和度500pg/ml 的患者应该以较低的强度开始运动训练，并仔细观察心衰的变化。2.2.4 CABG 后常见合并症的运动康复 CABG 后患者往往存在肥胖、肾脏疾病等合并症，针对不同的合并症应实施不同的运动处方和建议。2.2.4.1 肥胖 超重或肥胖患者如需减重，其能量消耗必须超过能量摄入。目标是在 36 个月内至少减轻体重的5%10%。CABG 后合并肥胖的患者，每周应运动 37 天，为保证长期控制体重，每天至少 30min 中等强度运动，或可以通过累计若干时段，每段至少 10min 的体力活动达到总运动量，这种方法可增强运动的适应性和持续性。2.2.4.2肾脏疾病 由于心血管疾病是慢性肾病患者的主要死亡原因，所以进行运动干预是有必要的，CABG 后患者合并肾功能下降与许多因素有关，包括静坐少动的生活方式、心脏功能障碍、贫血和骨骼肌功能障碍。CABG 合并肾病患者每周 35天有氧运动，23 天抗阻运动。每天持续 2060min 的有氧运动，如果不能耐受这个时间，可以进行每次 35min 的间歇运动，每天累计 2060min，有氧运动强度可采取中等强度有氧运动（40%60%摄氧量储备（VO2R），抗阻运动可于 30%最大肌力（1RM）起始。2.2.5 CABG 后药物治疗 CABG 后患者对于药物使用的认知和态度，决定了其二级预防药物依从性。患者对于药物作用机制、副作用的了解，结合自身的经济情况、人口社会学因素、社会关系等，都会影响患者按照指南规范化使用药物。CABG后患者规范使用药物的依从性与坚持随访有关，鼓励患者参加心脏康复项目和接受长期随访可以改善患者药物依从性和危险因素控制。目前有充分循证证据的二级预防用药包括：2.2.5.1 抗血小板药物 CABG 后，阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗应持续 12 个月；对于长期抗血小板治疗二级预防，推荐阿司匹林 100mg/d。中国循环杂志 2020 年 1 月第 35 卷第 1 期（总第259期）ChineseCirculationJournal，January，2020，Vol.35No.1（SerialNo.259）11 对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，单用氯吡格雷 75mg/d，长期维持治疗是可行的。2.2.5.2 他汀类药物 如无禁忌证，应长期使用他汀类药物，使 LDL-C 降至1.8mmol/L（70mg/dl）。2.2.5.3受体阻滞剂 除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收缩功能障碍的 CABG 患者应进行受体阻滞剂治疗。2.2.5.4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物 近期心肌梗死、左心室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG 后应给予ACEI 类药物进行治疗，术后确定启动治疗时机和选择剂量时应仔细评价肾功能。2.2.6 营养支持 健康饮食是心血管疾病预防的基石。因此，促进患者出院后的健康平衡饮食对心血管风险管理至关重要，对患者推荐的饮食模式应该具备以下特征（表 6）。2.2.7 CABG 后睡眠管理 在 CABG 后，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与长期心血管事件发生率的增加独立相关。研究表明，诸如持续气道正压通气或下颌前移装置等治疗可以成功治疗 OSA，OSA 的改善或消除，可改善心脏康复效果及生活质量。通过对心脏康复人员进行睡眠障碍筛查的培训，可以部分缓解转诊和治疗的潜在障碍。筛选 OSA 的最佳时机是在开始门诊康复计划时，通常在术后 46 周。鉴于 OSA治疗的潜在益处，应使用可靠和有效的筛查工具作为患者进入心脏康复计划的常规筛查的一部分。对于 CABG 后患者，建议采用两阶段筛查方法，首先使用简短的问卷（STOP-Bang 评测表，表 7）。评估患者发生 OSA 的可能性，然后在必要时进行客观评估（采用便携式家庭监护仪或多导睡眠监测）。2.2.8 CABG 后社会心理管理 CABG后患者的心理问题发病率普遍较高，研究显示 30%40%的患者在 CABG 后存在抑郁、焦虑等情绪障碍问题。CABG 前抑郁症状的存在和术后恶化都与 CABG 后患者较差的身体和心理社会功能以及较差的生活质量相关，抑郁症是 CABG 后心脏事件的独立危险因素。低社会经济地位、缺乏社会支持、较高的工作压力和家庭生活压力、他人敌意、抑郁、焦虑和其他精神障碍导致更高的心血管疾病风险并影响患者的预后。2.2.8.1 社会心理因素的评估建议 CABG 后使用临床访谈或标准化问卷进行心理社会风险因素评估，以确定患者改变生活方式或坚持服药的潜在障碍。标准化方法可用于评估心理社会因素，或者可以在医生的临床访谈中对心理社会因素进行初步评估。临床医护人员应根据患者的情况，参照表 8 进行评估。2.2.8.2 社会心理因素的干预 患者社会心理危险因素的治疗可以抵消社会心理压力、抑郁和焦虑，从而促进行为改变，改善生活质量和预后。为了改善社会心理健康，建议在患有心血管疾病和存在心理社会症状的患者中进行多模式行为干预，将健康教育、运动训练和心理治疗结合起来，用于社会心理风险因素管理和应对疾病；对于有抑郁、焦虑或敌意的临床显著症状，应考虑转诊心理治疗，药物治疗或协作护理；当风险因素本身是可诊断的疾病（例如抑郁症）或其恶化为其他风险因素时，应考虑以预防心血管疾病为目的的社会心理危险因素的治疗。在标准的康复治疗中进行心理干预可改善患者的痛苦、抑郁和焦虑。这些干预措施包括针对心理社会风险因素和应对疾病的个人或团体辅导、压力管理课程、认知行为的治疗、冥想、自主性训练、生物反馈、呼吸、瑜伽和（或）肌肉放松等。03 结语 以运动为基础的心脏康复治疗可以降低 CABG 后患者总死亡率和再住院率，提高生活质量。医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使 CABG 后患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的情况，制定个体化的康复计划，有利于患者的心脏康复。在基于家庭的 CABG 后患者康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个亟待解决的问题，只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。首先，依赖于国家卫生政策的支持，包括加大投入、政策引导、基本医保支付比例提升及三级医院转诊制度的完善等;其次，规范化建设，包括人员培训认证规范化、建立分级准入制度、建立运动康复临床路径等；最后，新技术创新和理论体系更新，如物联网、可穿戴智能设备的普及、更加精准安全有效的康复策略的运用等，将是 CABG 后患者康复发展的内在推动力。