医院临床用血管理制度8305.pdf

为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安 全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输 血技术规范制定本制度。加强临床用血组织管理，明确岗位职责，健全管理制度和工作规范，并保证落实。院长是第一责任人。输血科的主要职责是：(一)建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；(二)负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调 临床用血；(三)负责血液预订、入库、储存、发放工作；(四)负责输血相关免疫血液学检测；(五)参预推动自体输血等血液保护及输血新技术；(六)参预特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；(七)参预临床用血不良事件的调查；(八)根据临床治疗需要，参预开展血液治疗相关技术；(九)承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。必须使用血液中心提供的血液，输血科配合血液中心建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用 血水平。输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液 储存、运送符合国家有关标准和要求。输血科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板 的储藏温度应当控制在 20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的 24 小时监测记录。输血科接收血液中心发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标 准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期(或者有效期)，分别有序存 放于专用储藏设施内。经办人签名并签署入库时间。血袋标签核对的主要内容是：(一)血站的名称；(二)献血编号或者条形码、血型；(三)血液品种；(四)采血日期及时偶尔者制备日期及时间；(五)有效期及时间；(六)储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者 病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。临床用血报批、申请、登记流程 (一)临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不 得浪费和滥用血液。(二)在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署 临床输血治疗知情允许书。征得患者或者家属的允许，并由医患双方在输血治疗允许书上签 字。输血治疗允许书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经主管院长、医政处或者授权的负责人批准后，可以即将实施输血治疗。并记入病案。(三)临床用血申请管理制度。医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写临床输血申请单，由主治医师提出，相应 级别人员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前(急诊用血及时)送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的 医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或者超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任 职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医政处批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不合用于急救用血。第十一条 输血科和临床科室应当在血液发放和输血时必须做到：(一)患者首次输血前必须做如下检验：血型ABO 正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅 毒等。再次输血必须作血型、HGB、HCT、PLT。检验结果必须填入输血治疗允许书、输 血申请单。(二)经治医师必须认真逐项填写输血申请单、输血治疗允许书，并进行核对。(三)经治护士必须持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊号、床号、血型和诊断，采集血样。(四)执行护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对无误，输 血科才干接收。(五)输血科根据输血申请必须做受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果做交叉 配血试验。(六)输血科工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制 品各项标识与信息，准确记录，确保无误。(七)用血科室取血与输血科发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血试验，确认无误方能发出血液。(八)在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息、交叉配血报告单及血袋 标签各项内容，确认准确无误方可决定输血。(九)经治医师与护士带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急 诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，执行输血。(十)从发血到输血结束的最长时限为 4 小时。(十一)血液输注过程中不得添加任何药物。(十二)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有 无输血不良反应，如浮现异常情况应及时处理。(十三)输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，保存 24 小时后按规定销毁，做好销毁记录。(十四)一次性输血耗材同时送回输血科，进行无害化处理，做好记录。积极开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医务人员应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。医务人员应当积极推行成份输血，保证医疗质量和安全。医务人员应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血液中心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指定专人到血液中心取血。所 取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得 领取。根据国家有关法律法规和规范要求，临床用血不良事件实行报告制度。临床发现输血不良反应后，应即将住手输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通 路，应当积极救治患者，即将通知经治或者值班医师和输血科值班人员、医政处，并做好观察和 记录。临床发现输血不良反应处理流程：(一)通知输血科核对保存于输血科冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血 样、血袋中血样重测 ABO 血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水 相和非盐水相试验)等。剩余血袋交回输血科，以备检查。(二)查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或者血源弄错。核对用血申请单、血袋 标签、交叉配血试验记录，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。(三)即将抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红 蛋白含量。(四)即将抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠 蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。(五)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。(六)及早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。(七)必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素含量。(八)异常情况记录在病历中。(九)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便浮现输血反应时重新进行 测试。输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理流程 (一)经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知输血科。(二)主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。(三)上报医政处。(四)输血科报告科主任并核对输血科检验各项质量记录，查找原因。(五)输血科科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。(六)临床与输血科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。(七)医院临床用血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理 意见，报院长批准执行。凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：(一)标签破损，血液沾污；(二)血袋有破损、漏；(三)血液中有明显凝块；(四)血浆量乳糜状或者暗灰色；(五)血浆中有明显气泡、絮状物或者粗大颗粒；(六)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或者交壤面上浮现溶血；(七)红细胞层呈紫红色；(八)过期或者其他须查证的情况。严格执行临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员 和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。特殊用血(如希有血型)应急协调机制：(一)积极与血液中心联系。