出国(境)学习保留党籍(组织关系)审批表19731.pdf

1 出国（境）学习保留党籍（组织关系）审批表 姓 名 性别 民族 近期两寸 正面免冠 彩色照片 出生时间 年 月 入党时间 年 月 出国时间 年 月 回国时间 年 月 保留党籍(组织关系)期限 年 月 日-年 月 日 正式/预备 学历/学位 留学国家 留学就读学校 身份证号码 护照编号 本人联系电话及 其它联系方式 原所在学院（部）专业班级 党籍（组织关系）留存 党支部名称 留存党支部书记 姓名及电话 国内联系人 姓名及电话 2 出国原因 党籍（组织关系）留存党支部意见 党支部名称：党支部书记签字：年 月 日 校直属党组织意见 书记签字：（盖章）年 月 日 党委组织部意见 分管领导签字：（盖章）年 月 日 3 备注 注：1.本表由申请人本人如实填写，连同国（境）外邀请信或入学通知书等证明材料复印件一并递交审查。表中填写的各种联系方式务必有效畅通。2.此表 A4 纸正反面打印，一式三份，校直属党组织、本人档案各存一份，校党委组织部备案一份。