甲状腺结节诊断思路与治疗策略.ppt

甲状腺甲状腺结节诊断思路与治断思路与治疗策略策略概 况甲状腺结节是常见的甲状腺疾病临床发病率：48%男女发病之比：1：24小儿发病率：0.051.8%&甲状腺结节的性质&诊断思路&治疗策略甲状腺结节的性质甲状腺腺瘤：甲状腺滤泡细胞瘤、乳头状瘤、畸胎瘤等。甲状腺腺样结节。甲状腺结节的性质甲状腺癌n 原发性：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌。n 转移性或浸润性：肾、乳腺、肺、胃肠胰及头颈部等处肿瘤，黑色素瘤，何杰金氏病等。n 甲状腺淋巴瘤。甲状腺结节的性质甲状腺囊肿：单纯性或混合性甲状腺感染或炎症：甲状腺炎、结核或脓肿Graves病甲状腺结节的性质甲状腺浸润性病变：结节病、淀粉样变等浸及甲状腺甲状腺先天发育异常：先天性一叶不发育或甲状舌骨囊肿等其他：手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节诊 断 思 路确定颈部包块是否来源于甲状腺触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查明确甲状腺结节的功能状态甲状腺激素谱 TSH 甲状腺功能正常：多数甲状腺功能异常：功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎、Graves伴发甲状腺结节、滤泡细胞甲状腺癌甲状腺功能减退：结节广泛侵蚀甲状腺，尤其甲状腺癌了解结节是否恶性病变恶性病变占5%左右病史及症状体征生化检查影像学检查甲状腺细胞学检查甲状腺激素试验性治疗病史及症状年龄与性别 小儿患者恶性的可能性是成人的2倍以上 年龄大于60岁者，甲状腺癌的发病率增高 女性甲状腺恶性肿瘤的几率是男性的1/23恶性程度恶性程度明显增加明显增加病史及症状头颈部射线照射史 接受头颈部照射的儿童，发生甲状腺结节的3337%是恶性病变 照射后35年即可发病，高峰期在照射后1530年 接受照射的年龄越小，发生甲状腺癌的可能性越大 病史及症状家族史 有阳性家族史者，应首先考虑甲状腺髓样癌的可能，且与多发性内分泌腺瘤综合症密切相关（一）病史及症状n代偿期：以甲状腺扫描显示热结为特征，结节外组织摄碘功能无明显抑制，甲状腺激素及TSH均正常。n甲亢前期：甲状腺热结及TSH水平降低。n甲亢期：结节外组织摄碘功能完全受抑，TSH降低，而FT3,FT4升高。n注：本病甲状腺功能多在正常范围，仅25的病人出现甲亢，且多见于结节大于2.5cm者。一一.随访观察随访观察1.对于代偿期无明显自觉症状的病人，可以单纯的随访观察，不必采取其他治疗措施。2.代偿期或甲亢前期向甲亢转化的几率为5。3甲状腺激素易诱发甲亢，不适宜治疗本病，当患者有自觉症状或结节大于3cm时，应采取手术或放射性碘治疗。2.2.抗甲状腺药物抗甲状腺药物nATD：可以很快控制甲亢症状，但不能达到治愈或长期缓解的目的。仅作术前准备。手术疗法手术疗法n手术疗法可以快速缓解甲亢症状，并能彻底治愈本病，术后复发的可能性不大，然而，20的病人治疗后，有一定程度的结节功能自主性。患者术后发生甲减的几率为1020放射性碘治疗放射性碘治疗n本法与手术的治疗效果相近，而且具有价廉，方便，危险性小等优点。治愈率在50以上。n缺点：需要数月才能良好的控制甲亢，甲减是较为常见的副作用，其发病率为11.7。酒精介入疗法酒精介入疗法n90年代开始应用于临床；n甲亢前期完全治愈率为68-100%;n甲亢期治愈率在5089之间；n治疗的效果的好坏与甲状腺结节的大小，TSH水平和操作者的经验密切相关；n对于结节大于1.5cmTSH异常的病人疗效较差，而结节小，TSH正常者，此法的治愈率在90以上。二二.孤立性良性甲状腺冷结节孤立性良性甲状腺冷结节n1.随访观察：n8085的病人的甲状腺结节系冷结节，有自行消退的趋势，43的结节自动消失，23的结节缩小，35的结节无变化；n甲状腺结节增大交著，或出现明显压迫症状应考虑其他治疗方法。甲状腺激素抑制疗法甲状腺激素抑制疗法n40余年的历史；n非随机研究显示，甲状腺激素可使30的病人结节缩小50以上；n近年的随机研究并未得到一致性结论，大多数研究显示L-T4能不同程度的缩小甲状腺结节（对甲状腺容积较小，及胶样变性结节反应较好）；甲状腺激素抑制疗法甲状腺激素抑制疗法nBennedbaek比较甲状腺激素抑制疗法和酒精介入疗法显示，L-T4可以改善患者的不适症状，但结节的缩小不及酒精注射疗法；n甲状腺的生长不仅受TSH 的调节，而且还与碘，细胞因子，生长因子，神经递质和其他激素等多种生物调节剂密切相关。3.3.手术手术n对于结节增长速度较快，或有明显自觉症状的病人，单侧甲状腺切除术有肯定的治疗效果；n然而，手术后结节再现率较高；n术后不主张常规使用甲状腺激素。4.4.酒精介入疗法酒精介入疗法n酒精介入可通过细胞脱水，组织变性，凝固性坏死和小血管栓塞等机理是甲状腺结节缩小，病人症状改善；nGoletti等于1994年首次报道20例受疗患者，结节的缩小率达84%;n另一研究显示，此疗法可使甲状腺结节平均缩小43。一次性注射酒精(结节缩小46)和三次注射（缩小51）疗效相似，症状缓解率在63以上，随访6个月；三三.多结节性甲状腺肿多结节性甲状腺肿 毒性解结节性甲状腺肿毒性解结节性甲状腺肿n1.ATD，可以有效的控制毒性 结节性甲状腺肿的甲亢症状，但一旦停药即会复发；n2.手术，复发的几率小于1020；n放射性碘治疗，推荐剂量是没克甲状腺5.77.4MBp，治愈率为80100，并发甲减的几率低于Graves病，低于20。三三.多结节性甲状腺肿多结节性甲状腺肿非毒性结节性甲状腺肿n1随访观察：发病率高，大多呈现良性过程；n患者应定期检测甲状腺功能即甲状腺B超。必要时可以进行甲状腺细针抽吸细胞学检查。四四.甲状腺偶发结节甲状腺偶发结节n甲状腺偶发结节系由B超或核素扫描等影像学检查发现的结节；nFurmanchuk等报道，尸检甲状腺结节检出率为32.5，另外一报道49.5的尸检有甲状腺结节；n健康体检者，甲状腺正常者只有35；四四.甲状腺偶发结节甲状腺偶发结节n恶性病变的甲状腺结节不到5，尸检表明，3.04.2的结节系恶性；n对此类结节宜首先进行甲状腺细针穿刺细胞学检查，若非恶性病变，应采取保守态度，仅作临床随访即可，尤其尸结节小于1.5cm者。谢谢