第二十二章抗心绞痛药.ppt

第二十二章抗心第二十二章抗心绞痛痛药一、概一、概 念念o 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛(angina)(angina)(angina)(angina)是冠状动脉粥样硬化性心是冠状动脉粥样硬化性心是冠状动脉粥样硬化性心是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症引起的临床综合症引起的临床综合症引起的临床综合症.临临床床表表现现：胸胸骨骨后后部部或或左左前前胸胸出出现现阵阵发发性性绞绞痛痛，闷闷痛痛或或压压榨榨性性痛痛感感，疼疼痛痛可可放放射射至至左左肩肩，左左上上肢肢及肢端。及肢端。发发作作一一般般持持续续数数分分钟钟，很很少少超超过过1015MIN1015MIN，休休息息或或用用药药物物治治疗疗后后常可缓解。常可缓解。一一般般先先有有脂脂质质和和复复合合糖糖类类积积聚聚、出出血血及及血血栓栓形形成成，纤纤维维组组织织增增生生及及钙钙质质沉沉着着，并并有有动动脉脉中中层层的的逐逐渐渐蜕蜕变变和和钙钙化化，使使动动脉脉壁壁上上沉沉积积了了一一层层像像小小米米粥粥样样的的脂脂类类，使使动动脉脉弹弹性性减减低低、管腔变窄的病变。管腔变窄的病变。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化病因及病理机制病因及病理机制冠冠脉脉痉痉挛挛冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓冠冠脉脉狭狭窄窄心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢 心心 绞绞 痛痛心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加心室肌张心室肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力增加力增加心率心率二、心绞痛临床分类二、心绞痛临床分类o临床常用分类临床常用分类n n稳定型：稳定型：稳定型：稳定型：较常见，常在劳累或情绪激动或其他较常见，常在劳累或情绪激动或其他较常见，常在劳累或情绪激动或其他较常见，常在劳累或情绪激动或其他增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑增加心肌耗氧量因素所诱发，与冠状动脉内斑块形成有关。块形成有关。块形成有关。块形成有关。n n不稳定型：不稳定型：不稳定型：不稳定型：不定时的频繁发作，疼痛时间长且不定时的频繁发作，疼痛时间长且不定时的频繁发作，疼痛时间长且不定时的频繁发作，疼痛时间长且重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、重，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。血栓形成引起。血栓形成引起。血栓形成引起。n n变异型：变异型：变异型：变异型：常在夜间或休息时发生，由冠状动脉常在夜间或休息时发生，由冠状动脉常在夜间或休息时发生，由冠状动脉常在夜间或休息时发生，由冠状动脉痉挛引起。痉挛引起。痉挛引起。痉挛引起。抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础抗心绞痛药的治疗基础1 1、增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉增加冠状动脉(缺血区心肌的缺血区心肌的缺血区心肌的缺血区心肌的)供血供血供血供血 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环的形成。2 2、降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。降低心室壁肌张力、减慢心率、抑制心肌收缩力。3 3、抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。抗血小板聚集和血栓形成。三、临床常用药物三、临床常用药物o按作用机制分为三类：按作用机制分为三类：n硝酸酯类硝酸酯类n-肾肾上腺素受体阻断上腺素受体阻断药药n钙钙通道阻滞通道阻滞药药 第一节第一节 硝酸酯类硝酸酯类(nitrate esters)o硝酸酯类包括硝酸酯类包括n硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）n单硝酸异山梨酯（单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）n戊四硝酯（戊四硝酯（pentaerythrityl tetranitrate）硝酸甘油硝酸甘油 nitroglycerin【化学结构】硝酸多元酯，【化学结构】硝酸多元酯，18461846年合成，年合成，年合成，年合成，18791879年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛年用于治疗心绞痛 。【体内过程】【体内过程】n n口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度口服：首过效应明显，生物利用度10%10%；n n舌舌舌舌下下下下含含含含服服服服：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”，生生生生物物物物利利利利用用用用度度度度80%80%，1 12 2分分分分钟起效钟起效钟起效钟起效,持续持续持续持续20-3020-30分。分。分。分。n n皮皮皮皮肤肤肤肤吸吸吸吸收收收收：避避避避免免免免“首首首首关关关关效效效效应应应应”（2%2%硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油软软软软膏膏膏膏或或或或贴贴贴贴膜膜膜膜剂剂剂剂），维持时间长，可预防发作。，维持时间长，可预防发作。，维持时间长，可预防发作。，维持时间长，可预防发作。n n肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。肝脏代谢，代谢物与葡萄糖醛酸结合经肾排出。【药理作用与机制】【药理作用与机制】o作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌，扩张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛张冠状血管和体循环血管，这是防治心绞痛的药理基础。的药理基础。o作用机制：作用机制：n硝酸甘油扩血管机制硝酸甘油扩血管机制n抗心绞痛机制抗心绞痛机制1、扩血管机制、扩血管机制硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油血管内皮血管内皮血管内皮血管内皮NONONONO鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPGTPcGMPcGMP cGMPcGMP依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶依赖性蛋白激酶内钙释放内钙释放内钙释放内钙释放、外钙内流、外钙内流、外钙内流、外钙内流Ca2+iCa2+i 平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌舒张舒张舒张舒张同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。同时抑制血小板聚集黏附，抗血栓形成，有利于心绞痛治疗。2、抗心绞痛机制、抗心绞痛机制1)1)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n n治治治治疗疗疗疗量量量量可可可可扩扩扩扩张张张张容容容容量量量量血血血血管管管管（大大大大静静静静脉脉脉脉），回回回回心心心心血血血血量量量量，心脏心脏心脏心脏前负荷前负荷前负荷前负荷，室壁张力，室壁张力，室壁张力，室壁张力 ，耗氧，耗氧，耗氧，耗氧 。n n较较较较大大大大剂剂剂剂量量量量舒舒舒舒张张张张阻阻阻阻力力力力血血血血管管管管（动动动动脉脉脉脉），心心心心脏脏脏脏后后后后负负负负荷荷荷荷。降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。降低心肌耗氧量。2)增加心肌供氧量增加心肌供氧量选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧选择性扩张心外膜输送血管、输送冠状血管和侧支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。支血管，增加缺血区血液供应，增加心肌供氧量。3)保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞释放释放释放释放NO,NO,可促进内源性可促进内源性可促进内源性可促进内源性PGIPGI2 2、降钙素等物质的生、降钙素等物质的生、降钙素等物质的生、降钙素等物质的生成，对心肌具有直接保护作用。成，对心肌具有直接保护作用。成，对心肌具有直接保护作用。成，对心肌具有直接保护作用。2、抗心绞痛机制、抗心绞痛机制心肌局部缺血时心肌局部缺血时给硝酸甘油后给硝酸甘油后输送血管输送血管阻力血管阻力血管侧枝血管侧枝血管冠脉窃血现象冠脉窃血现象 【临床应用】【临床应用】pp治疗心绞痛：治疗心绞痛：治疗心绞痛：治疗心绞痛：预防和缓解预防和缓解预防和缓解预防和缓解各类各类各类各类心绞痛。心绞痛。心绞痛。心绞痛。稳定型心绞痛急性发作稳定型心绞痛急性发作稳定型心绞痛急性发作稳定型心绞痛急性发作首选药首选药首选药首选药pp治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：治疗急性心肌梗塞：降降降降低低低低心心心心肌肌肌肌耗耗耗耗氧氧氧氧量量量量，增增增增加加加加缺缺缺缺血血血血区区区区的的的的供供供供血血血血，抑抑抑抑制制制制血血血血小小小小板板板板聚聚聚聚集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。集和粘附，缩小梗塞范围。血压过低者慎用。pp治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：扩扩扩扩张张张张外外外外周周周周血血血血管管管管，降降降降低低低低心心心心脏脏脏脏前前前前后后后后负负负负，辅辅辅辅助助助助治治治治疗疗疗疗急急急急慢慢慢慢性性性性心心心心力衰竭。力衰竭。力衰竭。力衰竭。【不良反应及耐受性】【不良反应及耐受性】o血管扩张反应血管扩张反应n n最最最最常常常常见见见见：面面面面红红红红（皮皮皮皮肤肤肤肤血血血血管管管管扩扩扩扩张张张张）、反反反反射射射射性性性性心心心心率率率率加加加加快快快快（合合合合用用用用 阻阻阻阻断断断断剂剂剂剂）、搏搏搏搏动动动动性性性性头头头头痛痛痛痛（脑脑脑脑膜膜膜膜血血血血管舒管舒管舒管舒张张张张）等。）等。）等。）等。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。颅脑外伤，颅内出血者禁用。o高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：n n硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐亚亚亚亚硝硝硝硝酸酸酸酸盐盐盐盐（强强强强氧氧氧氧化化化化性性性性），FeFe2+2+FeFe3+3+（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）（用美蓝对抗）o耐受性：耐受性：n n连连连连续续续续服服服服用用用用2 23 3周周周周可可可可出出出出现现现现耐耐耐耐受受受受性性性性（与与与与体体体体内内内内还还还还原原原原性性性性巯基耗竭有关），停药巯基耗竭有关），停药巯基耗竭有关），停药巯基耗竭有关），停药1-21-2周可消失。周可消失。周可消失。周可消失。硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯(消心痛消心痛消心痛消心痛)：长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防长效，作用弱但持久，用于预防 单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：单硝基异山梨酯：消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，消心痛代谢物，无首过消除，生物利用度高无首过消除，生物利用度高戊四硝酯：戊四硝酯：长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。长效，作用较弱，起效较慢，作用维持时间长。其它硝酸酯类药物其它硝酸酯类药物二、二、受体阻断药受体阻断药o种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物种类繁多、作用广泛、抗心绞痛一线药物o抗心绞痛国内临床常用药物抗心绞痛国内临床常用药物oo 普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)(propranolol)多用多用多用多用oo 吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)(pindolol)oo 噻马洛尔噻马洛尔噻马洛尔噻马洛尔(timolol)(timolol)oo 美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔(metoprolol)(metoprolol)oo 醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔醋丁洛尔(acebutolol)(acebutolol)【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】1、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）、减慢心率、降低心肌耗氧量（主要机制）阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的阻滞心脏的 1 1-受体受体受体受体,心率心率心率心率 心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性心肌收缩性 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量。普萘洛尔普萘洛尔2、改善心肌缺血区供血、改善心肌缺血区供血阻阻断断 受受体体致致冠冠状状动动脉脉血血管管收收缩缩的的作作用用在在非非缺缺血血区区更更为为明明显显，因因此此缺缺血血区区与与非非缺缺血血区区的的血血管管张张力力差增加，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，差增加，促使血液流向已代偿性扩张的缺血区，；此外；此外,增加侧支循环增加侧支循环,增加缺血区血流灌注量。增加缺血区血流灌注量。3、改善心肌代谢情况：、改善心肌代谢情况：抑抑制制脂脂肪肪分分解解,降降低低血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸；改改善善糖糖的的代代谢谢,降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量【临床应用】【临床应用】o用用用用于于于于对对对对硝硝硝硝酸酸酸酸酯酯酯酯类类类类不不不不敏敏敏敏感感感感或或或或疗疗疗疗效效效效差差差差的的的的稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛和和和和不不不不稳稳稳稳定定定定型型型型心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛，可可可可减减减减少少少少发发发发作作作作次次次次数数数数；尤尤尤尤其其其其适适适适用用用用于于于于伴伴伴伴有有有有心心心心律律律律失失失失常常常常及及及及高高高高血血血血压压压压者者者者。也也也也可可可可与与与与硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油合用，协同、互补。合用，协同、互补。合用，协同、互补。合用，协同、互补。n不适用于不适用于不适用于不适用于变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛变异性心绞痛。o对对对对心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗塞塞塞塞也也也也有有有有效效效效，能能能能减减减减小小小小梗梗梗梗塞塞塞塞范范范范围围围围，慎慎慎慎用用用用，抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。抑制心肌收缩力。三、钙拮抗药三、钙拮抗药常用的钙拮抗药常用的钙拮抗药n n硝苯地平硝苯地平硝苯地平硝苯地平(nifedipinenifedipine，心痛定，心痛定，心痛定，心痛定)n n维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil）n n地尔硫卓（地尔硫卓（地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazemdiltiazem）n n哌克昔林（哌克昔林（哌克昔林（哌克昔林（perhexilineperhexiline）n n普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（普尼拉明（prenylamineprenylamine）是是是是70707070年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单年代以来防治心绞痛的另一类一线药物，可单独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或独应用，也可与硝酸酯类或受体阻断药合用。受体阻断药合用。受体阻断药合用。受体阻断药合用。【抗心绞痛作用机制】【抗心绞痛作用机制】oo降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1 1 1 1）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。）扩血管：减轻后负荷，降低心肌耗氧量。2 2 2 2）心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力减减减减弱弱弱弱；心心心心率率率率减减减减慢慢慢慢：阻阻阻阻断断断断心心心心肌肌肌肌细细细细胞胞胞胞Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+通通通通道道道道，抑制抑制抑制抑制NANANANA释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。释放，使心肌耗氧量降低。oo增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应增加缺血心肌的血流供应1 1 1 1）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是）舒张冠脉血管，尤其是痉挛状态痉挛状态痉挛状态痉挛状态的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；的，增加冠脉流量；2 2 2 2）促进侧支循环。）促进侧支循环。）促进侧支循环。）促进侧支循环。oo保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞保护心肌细胞 减轻减轻减轻减轻“Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+超载超载超载超载”。硝苯地平硝苯地平 对用于治疗冠状动脉痉挛引起的变异对用于治疗冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛最有效型心绞痛最有效，也可用于稳定型的治疗。，也可用于稳定型的治疗。【临床应用】【临床应用】第四节第四节 其他抗心绞痛药其他抗心绞痛药一些新型抗心绞痛药物：一些新型抗心绞痛药物：扩血管药物：扩血管药物：尼可地尔：可促尼可地尔：可促K K通道开放，扩血管通道开放，扩血管吗吗多多明明：钙钙拮拮抗抗剂剂，扩扩张张静静脉脉作作用用强强，各各型型适适用。用。ACEIACEI：血血管管保保护护作作用用，抗抗粥粥样样硬硬化化，抗抗血血小小板板聚集。适度降压也可减少发作次数。聚集。适度降压也可减少发作次数。抗血栓药物：抗血栓药物：阿司匹林、肝素等阿司匹林、肝素等谢谢！