高危前列腺癌治疗讨论.ppt

高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗讨论复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗StageStage T2c,PSAT2c,PSA20,GS 81020,GS 810根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗根治性治疗为主根治性治疗为主:联合内分泌治疗联合内分泌治疗根治术根治术+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(RP+AHT)新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术根治术(NHT+RP)内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗预期寿命预期寿命10年年预期寿命预期寿命5年年内放疗内放疗+辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(BT+AHT)内放疗内放疗+外放疗外放疗(BT+EBRT)不符合上述条件不符合上述条件内分泌治疗或观察等待治疗内分泌治疗或观察等待治疗复发前列腺癌（复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗StageStage T2c,PSAT2c,PSA20,GS 81020,GS 810根据分期将高危前列腺癌分组：根据分期将高危前列腺癌分组：局限高危前列腺癌（局限高危前列腺癌（localized high risk)T1c T2c，PSA20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)T3a 单侧或双侧包膜侵犯单侧或双侧包膜侵犯T3b 精囊受侵犯精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)分期分期T3a(包括包括T2c)T3b 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学影象学(MRI,B超超)：包膜不完整或侵犯：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常双侧精囊无异常预期寿命预期寿命10年年BJU int.2005,95(6):751-6NHT+RP：可选择可选择体外放疗体外放疗+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（XRT+HT）内分泌治疗（内分泌治疗（HT）(LHRHonly，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration)手术去势手术去势药物去势：药物去势：LHRH-a，前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物雌激素治疗：雌激素治疗：下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：方法：LHRHa+非类固醇抗雄药物非类固醇抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗与单纯去势相比与单纯去势相比可延长总生存期可延长总生存期36个月个月平均平均5年生存率提高年生存率提高2.9%*死亡风险降低死亡风险降低20,相应延长无疾病进展生存期相应延长无疾病进展生存期*Lancet,2000;355:1491-8*BJUInt,2004;93:1177-82间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)推荐：推荐：适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa停药标准：停药标准：PSA0.2ng/ml，维持，维持3-6月月重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml？局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：适应症：根治根治术后病理切缘阳性术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实术后病理证实T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA20ng/ml)治疗时机：治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐(zoledronic acid,Zometa)降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访随访项目：随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查：无症状不作常规随访检查经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：随访方案：第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次2年后每年后每6月随访一次月随访一次5年后每年随访一次年后每年随访一次对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔 内分泌治内分泌治疗后随后随访随访项目：随访项目：PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查随访时机：随访时机：PSA：每：每36月随访一次月随访一次对对M1、治疗依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：血清血清PSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml定义为生化复发定义为生化复发 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：PSA生化复发生化复发DRE：结节：结节B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检骨扫描和骨扫描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：放疗后放疗后PSA值降至最低点后连续值降至最低点后连续3次次PSA升高定义为生化复发升高定义为生化复发 临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发骨扫描、骨扫描、CT/MRI检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗观察等待治疗：观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年临床分期临床分期T2期期放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗：挽救性近距离照射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT试验性前列腺癌局部治性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗前列腺癌的冷冻治疗(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)高能聚焦超声治高能聚焦超声治疗(High-intensity focused ultrasound，HIFU)组织内肿瘤射频消融组织内肿瘤射频消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)前列腺癌的冷冻治疗前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高3，随，随着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低着技术和经验的不断改进，并发症发生率明显降低4-5。CSAP为靶向冷冻，借助为靶向冷冻，借助TRUS的引导，在前列腺局部置的引导，在前列腺局部置入多达入多达12-15根根17G的冷冻探针（的冷冻探针（cryoneedles），以便更准确地），以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另冷冻并破坏前列腺及其癌组织，同时使周围组织不受影响。另外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度外，在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前监测，并用细导管将温热的液体导入尿道，以免低温冻伤。前列腺癌的冷冻治疗，一般需在列腺癌的冷冻治疗，一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的引导下进行二个冻融周期的处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到处理，使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到-40，以保证治疗肿瘤的效果，以保证治疗肿瘤的效果4-8。试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗J Endourol.2006;20:688-92.Curr Opin Urol.2006;16:152-6.近期文献报道近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率，对局限前列腺癌有较好的控制率，多用于年龄较大，预期寿命小于多用于年龄较大，预期寿命小于10年的局限前列腺癌年的局限前列腺癌17-24。目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1,000例，没有临床随机对照研究、平均随访时间均不满2年15-18。最大的一组研究包括559例中、低危前列腺癌患者，随访6个月后87.2%病人活检阴性，PSA降至最低点（平均1.8ng/ml）。试验性前列腺癌局部治疗试验性前列腺癌局部治疗前列腺癌的高能聚焦超声前列腺癌的高能聚焦超声(HIFU)治疗治疗Eur Urol.2007;51:381-7World J Urol.2006;24:585-590Prostate Cancer Prostatic Dis.2006;9:439-43Int J Urol.2006;13:228-33PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCAP):8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al.New York,NY19982005年年182例局限例局限PC年龄：年龄：72(41-86)PSA：8.7 ng/mL(0.1-701 ng/mL)GS：7（510）高危：高危：100例，中低危：例，中低危：82例例平均随访：平均随访：35.4月月结果结果:94.8%治疗后治疗后PSA降至低于治疗前一半的最低点降至低于治疗前一半的最低点 (PSA nadirs lower than half the original pre-treatment PSA)平均平均PSA最低点最低点 1.59ng/ml 80.8%8年后年后PSA保持治疗前一半以内保持治疗前一半以内 (8 year Kaplan-Meier analysis)18/21(85.7%)穿刺活检阴性穿刺活检阴性 1例例(0.6%)进展进展 并发症：并发症：2.2%尿失禁，尿失禁，2.3%直肠痛，直肠痛，2.4%尿储留尿储留PRIMARY CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCAP):8-YEAR EXPERIENCEAaron E Katz et al.New York,NY结论结论:冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步的冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的。进一步的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论SALVAGE CRYOABLATION OUTCOMES-ANALYSIS OF PREDICTIVEFACTORS IN A LARGE COHORT OF PATIENTSChee Kwan Ng，et al.Canada冷冻治疗时冷冻治疗时PSA和和GS与治疗效果相关与治疗效果相关PSA5年年BRFS8年年BRFS4ng/ml 56%37%10ng/ml 14%7%总生存率总生存率 97%92%187例局限例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗放疗后局部复发行补救性冷冻治疗Conclusion:Salvage CabP is a viable treatment option for patients with prostate cancer who have failed radiation therapy.Salvage CabP should be performed when serum PSA is still relatively low(4-5ng/ml)SALVAGE CRYOSURGICAL ABLATION OF THE PROSTATE(TCAP)FORPATIENTS FAILING RADIATION:EFFICACY AND TOLERABILITYAaron E Katz,et al.New York,NY215例局限例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗放疗后局部复发行补救性冷冻治疗平均随访平均随访37月月(3122月月)治疗时平均治疗时平均PSA 4.8ng/ml，平均，平均GS=886例例(41.1%)接受了新辅助内分泌治疗接受了新辅助内分泌治疗结果结果治疗后治疗后PSA降至平均降至平均0.7ng/ml其中其中147(82.1%)PSA1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活检阴性穿刺活检阴性3例例(1.4%)PC相关死亡相关死亡并发症：尿失禁并发症：尿失禁4.1%，排尿症状，排尿症状4.6%，直肠痛，直肠痛10.2%，尿储留尿储留2.0%谢谢大家！结结 语语