结节性甲状腺肿临床路径表单.doc

.word.二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为结节性甲状腺肿ICD-10:E04.902行行甲状腺局部、次全、全切除术ICD-9-CM-3：06.2-06.5患者 XX：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：10 天日期住院第 1 天住院第 2-3 天手术前 1 天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开化验单以及检查单上级医师查房与术前评估初步确定诊治方案和特殊检查工程上级医师查房完成术前准备与术前评估如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径根据检查检验结果进展术前讨论，确定治疗方案完成必要的相关科室会诊申请手术及开手术医嘱完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等明确手术方式、手术关键步骤、术中考前须知等向患者及家属交代病情及围手术期考前须知签署授权委托书、手术知情同意书、麻醉同意书第.word.重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：外科二级护理常规饮食(依据患者情况定临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查甲状腺功能、甲状腺 B 超必要时甲状腺 CT心电图、胸部 X 线检查气管正侧位、肺功能、超声心动图酌情耳鼻喉科会诊了解声带必要时长期医嘱：长期医嘱：患者既往根底用药临时医嘱：临时医嘱：必要的科室会诊术前医嘱：1)常规准备明日行甲状腺局部切除术2)备皮3)术前禁食 6 小时、禁饮 2 小时4)麻醉前用药5)备血必要时术中特殊用药带药带影像学资料入手术室.word.主要护理工作入院介绍入院评估安康教育活动指导饮食指导患者相关检查配合的指导心理支持静脉抽血安康教育饮食指导疾病知识指导术前指导促进睡眠环境、药物心理支持病情变异记录 无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第 3-4 天手术日术前与术中术后.word.主要诊疗工作陪送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：甲状腺良性肿瘤常规护理一或二级护理禁食临时医嘱：临时医嘱：术中冰冻检查长期医嘱：长期医嘱：甲状腺局部切除术后常规护理一级护理禁食常规雾化吸入 Bid颈部切口引流接引流袋并记量或切口置橡皮引流条尿管接尿袋视手术时间而定化痰药临时医嘱：临时医嘱：吸氧.word.床边备气管切开包血常规及生化检查必要时注意切口出血主要护理工作安康教育饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及考前须知指导术前注射用药后考前须知术前手术物品准备陪送患者入手术室术中按需留置尿管床边放置气管切开包心理支持体位与活动：平卧，去枕 6 小时，协助改变体位半坐卧位按医嘱吸氧、禁食、禁饮密切观察患者情况疼痛护理留置管道护理及指导心理支持患者及家属观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳.word.病情变异记录 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第 4-5 天术后第 1 天住院第 5-7 天术后第 2-4 天住院第 7-10 天出院日主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管或引流条及尿管检查手术切口，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察病情变化住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房切口拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后考前须知，如康复方案、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者.word.重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：甲状腺手术后常规护理一级护理半流食视情况拔除颈部引流管接袋并记量化痰药酌情患者既往根底用药临时医嘱：临时医嘱：适当补充葡萄糖液和盐水液体支持切口换药并拔除引流拔除尿管长期医嘱：长期医嘱：二或三级护理视情况患者既往根底用药半流质饮食临时医嘱：临时医嘱：补充进食缺乏的液体支持临时医嘱：临时医嘱：切口拆线出院医嘱：出院医嘱：出院后相关用药.word.主要护理工作体位：指导患者下床活动及颈部活动观察患者病情变化指导饮食遵医嘱拔除尿管疼痛护理生活护理一级护理心理支持体位与活动：自主体位，指导颈部活动指导饮食协助或指导生活护理出院指导办理出院手续预约复诊时间作息、饮食、活动指导服药指导清洁卫生疾病知识病情变异记录无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：护士签名医师签名时间住院第 1-3 天住院第 3-4 天手术日主要诊疗工作询问病史、体格检查、初步诊断完成住院志和首次病程记录开具常规实验室检查单和辅助检查单上级医师查房、术前评估、确定手术方案完成术前小结和上级医师查房记录向患者及家属交待病情，签署手术知情同意书实施手术下达术后医嘱完成手术记录和术后当天病程记录向家属交待术中情况及考前须知上级医师查房完成上级医师查房记录麻醉科医师术后随访.word.术前准备麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署麻醉知情同意书签署术中病理冰冻检查及输血知情同意书下达术前医嘱交班前医师查看术后患者情况并记录交班重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：二级护理普食临时医嘱：临时医嘱：血常规+血型、尿常规+镜检血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能感染性疾病筛查、甲状腺功能声带检查、耳鼻喉科会诊酌情颈部 X 光片手术医嘱：手术医嘱：拟在局部浸润麻醉、颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺局部、次全、全切除术如用普鲁卡因麻醉，应予皮试抗菌药物皮试必要的术前用药必要时术前备血长期医嘱：长期医嘱：术后护理常规一级护理术后 6 小时半流食观察呼吸、切口渗血、有无声嘶、无呛咳临时医嘱：临时医嘱：全麻术后心电监护、吸氧、静脉补液备气管切开包主要护理工作入院介绍、入院评估安康宣教、心理护理指导患者完成相关辅助检查观察病情变化术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理.word.术前准备定时巡视病房定时巡视病房病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第 3-6 天术后第 1 日住院第 4-7 天术后第 2 日主要诊疗工作上级医师查房：进展手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房完成病程记录重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：二级护理临时医嘱：临时医嘱：甲状腺功能、血常规切口换药长期医嘱：长期医嘱：二级护理主要护理工作观察患者病情变化安康宣教观察患者病情变化安康宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.word.护士签名医师签名时间住院第 5-8 天术后第 3 日住院第 6-10 天术后第 4-6 日主要诊疗工作医师查房完成病程记录上级医师查房，确定患者出院日期完成上级医师查房记录出院日完成出院总结和病历首页的填写切口换药，切口评估向患者交待出院考前须知、复诊时间通知出院重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：二级护理临时医嘱：临时医嘱：住院日切口换药通知出院出院日切口拆线主要护理工作观察患者病情变化安康宣教观察患者病情变化安康宣教协助患者办理出院手续出院指导病情变异无 有，原因：1.无 有，原因：.word.记录2.1.2.护士签名医师签名