恶性肿瘤的靶域切除技术21073.pdf

恶性肿瘤的靶域切除技术 前言 恶性肿瘤因肿瘤细胞独特的自主增殖性、侵袭性、转移性、去分化性等特征，是结局最差的一类疾病1。随着时代的发展，针对恶性肿瘤的治疗方法也层出不穷，但归根结底，实体性恶性肿瘤的根治性治疗还是以手术切除为基础2。对于手术切除范围，针对不同的瘤种，必须根据其不同的生物学特性确定，以明确手术切除的区域。肝胆胰恶性肿瘤是恶性程度较高的瘤种，对于肝胆胰手术步骤的规范化，笔者曾提出应达到四标要求，即定标、寻标、校标、优标，突出了解剖标志在手术过程中的重要性，而对于切除范围，笔者将提出靶域切除的概念3。一、靶域的概念 伴随人工智能、大数据及现代影像学的发展，本文提出针对恶性肿瘤的靶域概念：靶即通过术前检查超声、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT、正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT)、穿刺病理等明确为已包含肿瘤细胞的组织，包括肿瘤自身及转移灶；域为靶的衍生概念，根据瘤种的生物学特性及位置，可能发生肿瘤细胞侵袭及转移的区域为域。靶域为一个整体，靶是域的起源，域为靶的延伸，在恶性肿瘤的治疗过程中，需将靶域视为一个整体进行综合治疗，手术时也应在术前确定靶域的范围边界并将靶域视为一个整体进行切除，方能取得最佳预后。如何确定恶性肿瘤的靶域范围，是整个治疗过程的关键，定靶寻域的主要原则和手段可总结如下。1差异性原则：定靶寻域的核心要点在于瘤种本身的生物学特性。众所周知，恶性肿瘤区别于良性肿瘤的特点在于其侵袭及转移能力，侵袭主要是肿瘤细胞局部浸润到邻近组织和器官，而转移可以通过血运、淋巴、胆道、神经等途径使肿瘤细胞实现跳跃性迁移。类似于流域，流域中的水流，既可以浸润周边土壤，也可以通过各种支流迁移至其他位置从而实现跳跃性迁移。因此，各瘤种自身侵袭及转移的能力强弱是靶域范围的决定性因素之一4。2动态性原则：恶性肿瘤的靶域是一个动态化的概念，靶域的范围会随着病情的进展或治疗的进行不停变化。以局部侵犯及淋巴结转移为主的胆囊癌为例，如果患者首次就诊时确诊为单纯胆囊体部癌不伴淋巴结转移，则其靶域为侵袭区(胆囊+肝脏B 段+肝脏段)及转移区(肝门区、胃小弯区、胰头后方淋巴结)；如果患者病情进展，发生胰头后方淋巴结转移，则其靶域范围扩大，靶域范围应增加腹腔干区、腹主动脉旁淋巴结；即使经过转化治疗后，胰头后方淋巴结转移灶缩小坏死，高代谢消失，我们仍不能将腹腔干区、腹主动脉旁淋巴结排除在靶域范围之外，靶域切除的标准仍需将此部分切除。因此，根据病情变化，在适宜的时机选择最合适的靶域范围进行手术极为关键5。3智能化原则：伴随大数据、人工智能、虚拟及混合现实、核医学等科技的发展，目前对于恶性肿瘤靶域范围的确定更加方便和直观。在划定靶域范围的过程中，主要依赖以下主要科技及技术：(1)传统影像学检查，包括超声、MRI、CT 等，此类检查对于典型肿瘤的诊断敏感度较高，可以确认肿瘤主体靶位及大多数转移灶靶位；(2)PET 检查，包括 PET-CT 及 PET-MRI等，得益于新型核素示踪剂的发展，传统影像学联合 PET 检查可以诊断绝大多数恶性肿瘤，例如 68Ga 标记的成纤维细胞激活蛋白抑制剂的使用，可以使部分 18F-脱氧葡萄糖阴性的肝门部胆管癌及胆管细胞癌呈现高代谢，从而顺利完成靶域划定6；(3)穿刺病理，对于极少数传统影像学与 PET 无法确诊的靶位，可行穿刺病理进行金标准测定；(4)三维重建及混合现实技术，三维重建技术本质上是 MRI 或 CT 的 3D立体版，结合 PET 的结果可以更好地呈现恶性肿瘤的靶域范围及重要器官、血管等解剖标志，结合混合现实技术，可以将整个靶域立体呈现在医师面前，从而为靶域切除手术提前定标，做好术前规划7。二、恶性肿瘤的靶域切除技术 随着科技和药物研究的发展，目前对恶性肿瘤的治疗方法主要包括局部治疗(传统手术切除、放射治疗、射频消融或动脉灌注化学药物治疗等)和全身治疗(化学药物治疗、分子靶向药物治疗和免疫治疗等)，每种治疗方法的侧重点及疗效各不相同8。笔者近年来提出了恶性肿瘤多维饱和治疗理念，是对大数据与人工智能医学技术的有效融合，强调在不同的治疗阶段，充分运用多维度、多层次的治疗方案，对患者的治疗提供个体化方案，同时在每一项治疗中都要求在患者耐受范围内去实现治疗效果的最大化9。然而，针对实体性恶性肿瘤，手术切除仍是目前治疗中的首选方案，因此，本文特提出恶性肿瘤的靶域切除技术。1靶域切除与传统根治性切除术的区别：靶域切除要求仅保留靶域内维持机体机能所必需的器官和血管，其他组织包括靶位、神经、淋巴结、脂肪、非必要血管等一并切除。传统的根治性手术追求肿瘤周边组织的R0 切缘，忽视了对靶域内可能存在的浸润和迁徙性肿瘤细胞的处理，靶域切除将其纳入切除范围，以实现真正的机体肿瘤零负荷10。相较于传统的根治性切除，靶域切除要求更为严格，切除范围更精确，操作难度更大，技术要求更高。2靶域切除与整块性切除术的区别：靶域切除要求尽量保证切除标本的整体性即整体靶域的完整性，但受不同解剖位置的影响，某些标本无法实现整块切除，此时，需在术前规划好靶域分离的入路，避开肿瘤的潜在传播通路切除标本。如果靶域内的某一部分切除难度太大或术后隐患太高，也可暂时不做切除，转行其他治疗并寻求二次手术的机会11。3靶域切除需遵循一体化原则：在靶域切除的过程中，必须将靶域视为一个整体进行手术，即使是多靶位恶性肿瘤，也应在一次手术中做到全靶域处理，不能出现靶域分离的情况。例如结肠癌肝转移的患者，肿瘤的原发灶与转移灶起源相同，属于整体靶域范围内，手术时需将两部分视为一体化进行手术，力求一次手术由多学科同时完成对结肠癌及肝转移灶的处理，不能出现各学科抛弃其间联系，各自为战的情况。4靶域切除的过程需遵循四标原则：四标手术强调了解剖标志在手术中的重要性，而解剖标志可能会随着标本切除过程发生移位，因此，定标、寻标、校标、优标缺一不可。靶域切除技术同样需遵循此原则，在切除过程中使用术中超声、荧光染色等技术动态校正解剖标志的位置，从而使切除过程顺利并保证靶域的完整切除。三、展望 使恶性肿瘤患者获得最佳预后一直是治疗的目标。笔者提出的靶域切除技术，规范了标准的切除范围和手术方法，准确实施靶域切除能够达到患者机体肿瘤零负荷，从而使患者获得更好的治疗结局。身为外科医师，我们必须时刻保持与时俱进的思想，为人民的健康保驾护航。