CKD营养治疗的进展与问题.ppt

1l概述概述lCKD蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱-PEW的特点的特点-PEW的概念及后果的概念及后果l低蛋白饮食（低蛋白饮食（LPD）的原理）的原理lLPD的作用的作用lLPD必需氨基酸必需氨基酸(EAA)-酮酸酮酸(-KA)的作用的作用lCKD营养治疗：尚待解决的问题营养治疗：尚待解决的问题 CKD的蛋白营养治疗的蛋白营养治疗:进展与问题进展与问题2CKD患者蛋白质代谢紊乱的主要特点患者蛋白质代谢紊乱的主要特点l氮代谢产物潴留（氮代谢产物潴留（BUN升高升高,NPN升高升高）l血清血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降免疫球蛋白、补体和组织蛋白水平下降l血浆和组织的血浆和组织的必需氨基酸必需氨基酸（essential aminoacid,EAA）水平显著下降水平显著下降,组织（如骨骼肌）的组织（如骨骼肌）的EAA水平下降更为水平下降更为明显。明显。l大多数血浆大多数血浆非必需氨基酸非必需氨基酸（NEAA）水平增高）水平增高lEAA相应的前体相应的前体-酮酸酮酸（-ketoacid,-KA）水平也）水平也明显下降明显下降3CKD患者普遍存在患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱蛋白质、氨基酸代谢紊乱CKD代谢性代谢性酸中毒酸中毒胰岛素、胰岛素、生长激素、生长激素、IGF-I抵抗抵抗蛋白合成蛋白合成蛋白分解蛋白分解支链氨基酸分解支链氨基酸分解BCKADUPP进食蛋白减少进食蛋白减少蛋白质营养蛋白质营养不良不良必需氨基酸必需氨基酸/非必需氨基非必需氨基酸比例失调酸比例失调尿毒症毒素尿毒症毒素增加增加肾功能恶化肾功能恶化蛋白尿蛋白尿4蛋白质能量营养不良(PEM)蛋白质能量消耗(PEW)Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner,Fouque,Kalantar-Zadeh,Kopple Wanner,Kidney InternationalKidney International 20082008国际肾脏营养与代谢学会国际肾脏营养与代谢学会(IRNM)第一次共识会第一次共识会 2006年年6月月,Merida,Mexico2007/2008发表于发表于KI上上5什么是什么是 蛋白蛋白-能量消耗能量消耗 (PEW)？Fouque D et al.Kidney International(2008)73,391398Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic HemodialysisAm J Kidney Dis,2003,42:864-81 2008 2008年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为年国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为“蛋白蛋白-能量消耗能量消耗”（PEWPEW），），PEWPEW是是CKD营养代谢的特征，营养代谢的特征，持持续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以续性蛋白降解并以肌肉组织分解为实质，以进行性骨骼肌萎缩进行性骨骼肌萎缩为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效为主要的临床表现形式，且单纯补充营养素无效 。PEWPEW普遍存在于普遍存在于CKDCKD患者中，并且与患者中，并且与CKDCKD预后不良显著相关：预后不良显著相关：肌肉蛋白丢失肌肉蛋白丢失30%以上：将提高感染及死亡的风险以上：将提高感染及死亡的风险3-5倍。倍。PEW PEW 也是造成消耗的也是造成消耗的“罪魁祸首罪魁祸首”意义：使用意义：使用PEWPEW一词而不用一词而不用PEMPEM一词，是因为导致一词，是因为导致PEWPEW的的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关.6CKD-PEW适用的临床诊断标准适用的临床诊断标准血清学标准血清学标准血清白蛋白血清白蛋白3.8g/100ml 3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前血清前白白蛋白蛋白30mg/100ml 30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量血清胆固醇含量100mg/100ml100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低疾病，降脂药物引起的浓度降低Fouque D et al.Kidney International(2011)80,3483577CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重体重指数指数*BMI(BMI(体重指数体重指数)23)23无意识的无意识的体重减轻：体重减轻：3 3个月内个月内下降下降5%5%或者或者 6 6个月内个月内下降下降10%10%总脂肪百分比总脂肪百分比10%10%10%Fouque D et al.Kidney International(2011)80,348357*体重指数：体重指数：lower BMI might be desirable for certain Asian populations;weight must be edema-free mass,for example,post-dialysis dry weight.See text for the discussion about the BMI of the healthy population.8CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食标准饮食状况饮食状况透析患者蛋白摄入（透析患者蛋白摄入（DPIDPI）0.80 g/kg/day 0.80 g/kg/day 持续至少两个月持续至少两个月CKD2-5CKD2-5级级患者能量摄入量（患者能量摄入量（DEIDEI）25 kcal/kg/day 25 kcal/kg/day持续至少两个月持续至少两个月饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量正常的蛋白质当量总氮量总氮量(nPNA or nPCR)(nPNA or nPCR)评估评估蛋白摄入量蛋白摄入量Fouque D et al.Kidney International(2011)80,3483579蛋白蛋白-能量消耗能量消耗(PEW)PEW)与一般营养不良的区别与一般营养不良的区别指标指标营养不良营养不良PEW能量平衡能量平衡食欲食欲代谢率代谢率肌肉指数肌肉指数脂肪指数脂肪指数补充能量治疗效果补充能量治疗效果-+-10Kalantar-Zadeh et al,AJKD 2005,&Kidney Int 2003(&multiple other publications)54,535 名血液透析患者的名血液透析患者的死亡率死亡率死亡率死亡率 和和 BMIBMIUnder-weightNormal BMI超重肥胖病态肥胖死亡率最高死亡率最高蛋白质蛋白质-能量能量 消耗消耗1136%Kalantar-Zadeh et al,Am J Clin Nutr 2006 体脂最低体脂最低 生存率最差生存率最差535名名维持性血透患者持性血透患者2.5年年随随访535 名血液透析患者的近名血液透析患者的近红外外线体脂体脂测量量535 名血液透析患者的名血液透析患者的近近红外外线体脂体脂测量量12-.50.51DEATH(Log hazard ratio)020406080100MAMC percentile792名血液透析患者的名血液透析患者的中臂肌中臂肌围与与5年死亡率年死亡率(2001-06)如果脂肪是好的，如果脂肪是好的，那么肌肉更好！那么肌肉更好！Noori et al,CJASN 201013患者血清白蛋白的患者血清白蛋白的变化变化,是否会随着时间的推移是否会随着时间的推移,而最终发生死亡率的而最终发生死亡率的变化变化?14www.hypertensiononline.org0.21 0.24 0.42 0.88 0.99 1.42 3.06 N=56,920 血液透析血液透析 患者患者(7/2001-6/2003)Kalantar-Zadeh et al,Nature Nephrol Review 2011血清白蛋白血清白蛋白:患者生存的患者生存的强有力的有力的线性性预测因子因子蛋白质蛋白质-能量消耗：超过能量消耗：超过60%的的透析患者透析患者15www.hypertensiononline.org血清白蛋白升高 生存率更好血清白蛋白下降 死亡率增加Unchanged58,058 HD 患者患者:2001-2003,DaVita Kalantar-Zadeh et al,NDT 2005N=56,920 血液透析患者血液透析患者(7/2001-6/2003)16透析患者的透析患者的目标血清白蛋白目标血清白蛋白是多少是多少?蛋白质蛋白质-能量营养状况能量营养状况1,2 KDOQI 建议建议:血清白蛋白血清白蛋白4.0 g/dL饮食蛋白摄入饮食蛋白摄入:1.0 to 1.2 g/kg/day血清白蛋白越高血清白蛋白越高,生存率越高生存率越高1.National Kidney Foundation.Am J Kidney Dis.2000;35(6,suppl 2):S17-S104.2.Kalantar-Zadeh et al,AJKD 2001,and Kalantar-Zadeh et al,AJKD 2003 3.Eknoyan G,et al.Am J Kidney Dis.2003;42(4,suppl 3):S1-S201.4.Shinaberger et al.AJKD 200617透析前慢性肾衰营养治疗的目标透析前慢性肾衰营养治疗的目标l缓解临床症状缓解临床症状减轻氮质血症减轻氮质血症纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒减轻继发性甲状旁腺功能亢进减轻继发性甲状旁腺功能亢进改善营养状况、提高生活质量改善营养状况、提高生活质量防止或减轻某些并发症等防止或减轻某些并发症等l延缓肾衰进展、改善病人预后延缓肾衰进展、改善病人预后延缓延缓CRF病程进展的速度病程进展的速度推迟开始透析的时间推迟开始透析的时间改善透析病人预后改善透析病人预后提高存活率等。提高存活率等。18慢性肾衰营养治疗原则慢性肾衰营养治疗原则l改善食欲改善食欲l改善机体内环境：改善机体内环境：增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒增加尿毒症毒素的清除；纠正酸中毒；减少炎症因子减少炎症因子l合理的低蛋白饮食合理的低蛋白饮食(LPD)-0.6-0.8g/kg/dl合理的合理的EAA/NEAA比例比例l合理的蛋白合理的蛋白/热量热量比例比例 (N/C=1:200-400)N/C=1:200-400)l促进蛋白合成，抑制蛋白分解促进蛋白合成，抑制蛋白分解促蛋白合成激素生长因子促蛋白合成激素生长因子 insulin，rHuGH,IGF-Il有利于保护靶器官有利于保护靶器官 19低蛋白饮食低蛋白饮食lCRF病人蛋白摄入量一般为病人蛋白摄入量一般为 0.6-0.8gkg.d。l植物蛋白植物蛋白 与与 动物蛋白的比例要恰当动物蛋白的比例要恰当动物蛋白一般占动物蛋白一般占50%-60%植物蛋白一般占植物蛋白一般占50%左右左右l在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为3035 kcalkg.d。20不同来源蛋白质的比较不同来源蛋白质的比较n营养成分：营养成分：n植物蛋白含植物蛋白含EAA 35%40%左右左右 谷类蛋白质谷类蛋白质 含含 EAA 35%左右左右 豆类豆类蛋白质蛋白质 含含EAA 39-40%n 动物蛋白含量（动物蛋白含量（45%左右）左右）n植物蛋白植物蛋白对对CRF进展的作用进展的作用 延缓延缓CRF进展作用优于动物蛋白进展作用优于动物蛋白 21合理的动物蛋白和植物蛋白比例合理的动物蛋白和植物蛋白比例l一般应保证足够的动物蛋白（一般应保证足够的动物蛋白（50或稍多）或稍多）,以保证充以保证充足的必需氨基酸摄入。足的必需氨基酸摄入。l植物蛋白比例也不宜过低，适当选用豆类蛋白，可发植物蛋白比例也不宜过低，适当选用豆类蛋白，可发挥其潜在的保护肾功能的作用。挥其潜在的保护肾功能的作用。l动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则动物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，则CRF患者对患者对LPD 的依从性较好。的依从性较好。l植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是植物蛋白和动物蛋白都有其各自的优缺点，有时两者是不能相互替代的。不能相互替代的。22必需氨基酸必需氨基酸(EAA)-酮酸酮酸(-KA)治疗治疗l有适应症者，可以低蛋白（有适应症者，可以低蛋白（0.4-0.6gkg.d）饮食）饮食为基础为基础l同时补充适量同时补充适量(0.1-0.2gkg.d)必需氨基酸必需氨基酸(EAA)或或和和-酮酸（酮酸（-KA）。）。l在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般在低蛋白饮食的同时，必须摄入足量热卡，一般为为3035 kcalkg.d。23-KA制剂的主要成分制剂的主要成分不含氮不含氮DL-异亮氨酸的异亮氨酸的-酮酸酮酸(KA)67mg 钙盐钙盐L-亮氨酸的亮氨酸的-KA 101mg 钙盐钙盐L-苯丙氨酸的苯丙氨酸的-KA 68mg 钙盐钙盐L-缬氨酸的缬氨酸的-KA 86mg 钙盐钙盐 DL-甲硫氨酸的甲硫氨酸的-羟酸羟酸 59mg 钙盐钙盐 含氮含氮L-赖氨酸（醋酸盐）赖氨酸（醋酸盐）75mgL-苏氨酸苏氨酸 53mgL-色氨酸色氨酸 23mgL-组氨酸组氨酸 38mgL-酪氨酸酪氨酸 30mg总剂量总剂量 600mg总氮量总氮量 36mg；总钙量总钙量 50mg24-酮酸酮酸(-KA)的优越性的优越性l含氮低含氮低l省氮作用省氮作用：优于普通必需氨基酸优于普通必需氨基酸(EAA）有利于有利于BUN 下降和蛋白合成下降和蛋白合成l纠正体内纠正体内-酮酸的不足酮酸的不足有利于提高有利于提高EAA水平水平对蛋白合成有刺激作用对蛋白合成有刺激作用l含钙含钙（-KA和和-HA均为均为钙盐钙盐）有利于纠正有利于纠正低钙血症低钙血症，有利于纠正有利于纠正高磷高磷血症血症，有利于防治轻有利于防治轻-中度中度甲旁亢甲旁亢25+2+10-1-2123456平均值平均值所有的所有的必需必需氨基酸氨基酸(无无PHE)PHE)氮平衡氮平衡(Gn/day)给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：给于各种氨基酸的不含氮的类似物和必需氨基酸：氮平衡研究氮平衡研究KA-EAA制剂制剂的氮平衡的氮平衡（5-75-7天期间）天期间）（n=9）26-1.0+3.0+2.0+1.00能量摄入能量摄入(kacal/kg/day)氮平衡氮平衡(g/d)y=0.037-0.67r=0.682p0.0251525354527LPD-酮酸治疗对血清钙、磷酮酸治疗对血清钙、磷和和PTH水平的作用水平的作用l治疗前治疗前 LPD+-KA 治疗治疗12周周liPTH(ng/ml)366 79 238 44*l Ca(mmol/l)2.00.3 2.3 0.3*l P(mmol/l)1.810.8 1.26 0.26*l AKP(IU/l)16962 107 34*l与治疗前比较，与治疗前比较，*P0.05，*P33年年430.300.250.200.150.100.05001423675I/SCr时间（年）时间（年）酮酸治疗酮酸治疗慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎442015105015105051015对照阶段对照阶段必需氨基酸和酮酸饮食必需氨基酸和酮酸饮食肌酐清除率肌酐清除率,ml/min月月CGNCPNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCGNCPNCPNCPN45美国美国NIH肾病饮食治疗研究肾病饮食治疗研究 MDRD Study-Levey,et al.AJKD,1996Levey,et al.AJKD,1996lIn Patients with GFR 25ml/min:LPD可使可使CRF进展减慢进展减慢10lThe MDRD and other studies suggest a moderate benefit(10%reduction in rate of progression).Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低降低0.2g/kg/d可使可使CRF进展减慢进展减慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein(30%reduction of the rate of progression for each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).46CRF营养状况监测与评估营养状况监测与评估l物理检查物理检查：病史（包括饮食史）病史（包括饮食史）查体：体重查体：体重,面容面容,肱三头肌皮肤皱折厚度肱三头肌皮肤皱折厚度,实际干体重实际干体重/理想干体重理想干体重体质指数体质指数(BMI)体重体重身高身高(m)l常用生化指标常用生化指标：血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；血清白蛋白、总蛋白、转铁蛋白、前白蛋白；补体、兔疫球蛋白补体、兔疫球蛋白 尿素氮生成率尿素氮生成率(UNA)总氮排出率蛋白相当量总氮排出率蛋白相当量(nPNA)蛋白分解率蛋白分解率(PCR)：l参考血清生化参考血清生化：.血清生化：血清生化：K、P、BUN、Scr、UA、胆固醇、甘油三脂、胆固醇、甘油三脂47CRF营养状况监测与评估营养状况监测与评估l”炎症标志炎症标志”：CRP，1酸性糖蛋白，酸性糖蛋白，amyloid A(淀粉样蛋白淀粉样蛋白A)l“可选择可选择”生化指标生化指标(一般只作为研究时应用一般只作为研究时应用)血清氨基酸谱，血清血清氨基酸谱，血清L肉碱肉碱,血清血清IGF-1 肌肉的氨基酸谱、碱溶蛋白肌肉的氨基酸谱、碱溶蛋白/DNA、组织蛋白酶、组织蛋白酶D等等l人体成分的特殊检测方法人体成分的特殊检测方法 生物电阻抗法；双能生物电阻抗法；双能X线吸收（线吸收（DEXA）法；）法；磁共振（磁共振（NMR）；中子激活分析）；中子激活分析48蛋白摄入量的估计蛋白摄入量的估计Estimation of DPI(Diet Protein Intake)Diet Protein Intake)l总氮排出量蛋白相当量总氮排出量蛋白相当量(Protein equivalent of TNA)PNA(g/d)=7.62 X UNA+19.0 =0.272 X UA(mmol/d)+1949CRF营养状况监测营养状况监测有关计算有关计算 尿素生成率尿素生成率(UNA)(UNA)的计算的计算 UNA=UUNBUNBW60 UUN:尿尿UN量；量；BW:体重体重 BUN=(BUNfBUNi)/d;BUNf：最后日最后日BUN;BUNi：开始日开始日BUN50蛋白营养不良蛋白营养不良-PEW常用指标常用指标血清血清Alb 4.0g/dlPA浓度浓度29mg/dlTF浓度浓度200mg/dlPCR0.8g/kg/dayTC浓度浓度150mg/dlSCr和和BUN水平低（无残余肾功能情况下）水平低（无残余肾功能情况下）IGF-1300ug/l透前血磷低透前血磷低人体测量值的显著减少人体测量值的显著减少体重体重80%理想体重（理想体重（IBW）