系统性红斑狼疮SLE.ppt

系系统性性红斑狼斑狼疮SLE系系统性性红斑斑狼狼疮主要内容:病因临床表床表现实验室和其他辅助检查诊断断和鉴别诊断病情的判断治治疗预后SLE与妊娠系系统性性红斑斑狼狼疮系统性红斑狼疮 多种多种自身自身抗体抗体存在存在多系多系统损害害系系统性性红斑斑狼狼疮病因遗传环境因素雌激素TcR链超抗原MHC类分子TcR链已知的超抗原有葡萄球菌、链球菌肠毒素及支原体产物。超抗原结合到TcR V，被一组或几组TcR识别。超抗原结合到MHC 类分子上，无须抗原加工和MHC 类分子限制系系统性性红斑斑狼狼疮发病机制外来抗原引起人体B细胞活化.在易感者因免疫耐受体减弱,B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合,并将抗原递呈给T细胞,使之活化,在T细胞活化刺激下,B细胞得以产生大量不同类型的自身抗体,造成大量组织损伤.致病性自身抗体致病性免疫复合物T细胞和NK细胞功能失调系系统性性红斑斑狼狼疮致病性自身抗体IgG型,与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗血小板抗体血小板减少血小板减少抗抗红细胞抗体胞抗体红细胞破坏胞破坏,溶溶贫抗抗SSA抗体抗体(Ro)新生儿心新生儿心脏传导阻滞阻滞抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征抗核糖抗体抗核糖抗体神神经精神狼精神狼疮系系统性性红斑斑狼狼疮致病性免疫复合物增高的原因有:清除清除IC的的机制如机制如补体受体或体受体或Fc受体受体异常或早异常或早期期补体成体成分低下分低下IC形成形成过多（抗多（抗体量多）体量多）因因IC的的大小不大小不当而不当而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出系系统性性红斑斑狼狼疮病理改病理改变炎症反炎症反应和血管异常和血管异常免疫复合物的沉免疫复合物的沉积抗体的直接侵抗体的直接侵袭血管壁血管壁的炎症的炎症和坏死和坏死继发血栓血栓局部局部组织缺血缺血和功能和功能障碍障碍系系统性性红斑斑狼狼疮系系统性性红斑狼斑狼疮主要症状的主要症状的发生率生率症状症状发生率（生率（%）疲疲劳发热消瘦消瘦关关节痛痛皮肤皮肤损害害肾脏病病变胃胃肠道病道病变呼吸道病呼吸道病变心血管心血管损害害淋巴系淋巴系统损害害中枢神中枢神经症状症状808010010080806060 9595 80 80 505038380.9 0.9 98984646 505025 25 7575(引自引自 Textbook of Rheumatology,3rd.,New York,1989)系系统性性红斑斑狼狼疮消化系消化系统眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗体体综合征合征血液系血液系统神神经系系统肺肺脏心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤粘膜皮肤粘膜浆膜炎膜炎肾脏全身症状全身症状干燥干燥综合征合征SLE发热,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦系系统性性红斑斑狼狼疮浆膜炎膜炎系系统性性红斑斑狼狼疮 关关节痛痛肌痛肌痛股骨股骨头坏死坏死肌肉骨骼肌肉骨骼系系统性性红斑斑狼狼疮神神经精神狼精神狼疮(NP狼狼疮)精神精神障碍障碍头痛痛意意识障碍障碍癫痫偏偏瘫呕吐呕吐系系统性性红斑斑狼狼疮NP狼狼疮的病理基的病理基础脑局部血管炎的微血栓局部血管炎的微血栓心瓣膜心瓣膜赘生物的小栓子生物的小栓子针对神神经细胞的自身抗体胞的自身抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体综合征合征系系统性性红斑斑狼狼疮蝶形蝶形红斑斑面部及面部及躯干皮躯干皮疹疹雷雷诺氏氏现象象指掌部指掌部 红斑斑盘状状红斑斑系系统性性红斑斑狼狼疮特殊皮肤类型：亚急性皮肤性红斑狼疮:皮疹广泛,位于暴露部位,病变浅表,呈对称性,有时尚可形成疱状或大疱状,愈后不留瘢痕深层脂膜炎型:累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮,表现为皮下结节,但有时可与上覆皮肤粘连而将皮肤拉成脐行。系系统性性红斑斑狼狼疮蝶蝶形形红斑斑系系统性性红斑斑狼狼疮盘状状狼狼疮系系统性性红斑斑狼狼疮系系统性性红斑狼斑狼疮：手背和甲周：手背和甲周红色皮疹色皮疹系系统性性红斑斑狼狼疮手指血管炎手指血管炎系系统性性红斑斑狼狼疮系系统性性红斑狼斑狼疮：手指坏疽：手指坏疽系系统性性红斑斑狼狼疮亚急急性性皮皮肤肤型型红斑斑狼狼疮：鳞屑屑丘丘疹疹样皮皮疹疹 系系统性性红斑斑狼狼疮亚急急性性皮皮肤肤型型红斑斑狼狼疮：环形形皮皮疹疹 系系统性性红斑斑狼狼疮日日晒晒后后 大大疱疱样皮皮疹疹系系统性性红斑斑狼狼疮从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠系系统性性红斑斑狼狼疮消化系统可以有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可以为首发症状。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。系系统性性红斑斑狼狼疮血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大系系统性性红斑斑狼狼疮抗磷脂抗体综合征血小板减少血小板减少动静脉静脉血栓形成血栓形成习惯性性自自发性流性流产APS系系统性性红斑斑狼狼疮一般一般检查自身抗体自身抗体补体体狼狼疮带试验肾活活检病理病理影像学影像学检查血常血常规尿常尿常规血沉血沉抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗核抗体抗核抗体谱抗抗组织细胞抗体胞抗体C3C4CH50诊断断治治疗预后后MRICT实验室和其他室和其他辅助助检查SLE50%代表代表SLE活活动性性抗核抗体抗核抗体谱抗核抗体抗核抗体抗抗dsDNA抗体抗体抗抗ENA抗体抗体rRNP SmRNPSSBSSA系系统性性红斑斑狼狼疮狼狼疮的的诊断断标准准D盘状狼状狼疮蝶形蝶形红斑斑浆膜炎膜炎肾脏异常异常非侵非侵蚀性关性关节炎炎日光日光过敏敏造血系造血系统损害害口腔口腔溃疡免疫学异常免疫学异常抗核抗体抗核抗体LUPUS诊断标准（MD+SOAPBRAIN）神神经系系统异常异常系系统性性红斑斑狼狼疮1997年 ACR修订的SLE分类标准-1标 准 定 义 1.颧部红斑 颧部、扁平或高出皮面的固定红斑，常不累及鼻唇沟 2.盘状红斑 隆起的红斑，附有角质鳞屑和毛囊栓，陈旧病灶上可有萎缩性瘢痕 3.光过敏 从病史中得知或医生观察到由于对日光异常反应，引起皮疹 4.口腔溃疡 经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性 5.关节炎 非侵蚀性关节炎，累及两个或更多外周关节，表现为关节疼痛、肿胀或渗液 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ARA修订的SLE分类标准-2标 准 定 义 6.浆膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或经医生证实有胸膜摩擦音或存在胸腔积液；或 b)心包炎有ECG异常或心包摩擦音或心包积液 7.肾脏 病变 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)细胞管型可以是红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型 8.神经系统异常 a)癫痫非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱或 b)精神症状非药物或代谢紊乱所致，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱 系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ACR修订的SLE分类标准-3标 准 定 义 9.血液系统异常 a)溶血性贫血伴网织红细胞增多；或 b)白细胞减少两次或两次以上检测 4000/mm3；或c)淋巴细胞减少两次或两次以上检测 1500/mm3；或d)血小板减少 100,000/mm3，但非药物所致 10.免疫学异常 a)抗-DNA抗体：抗DsDNA抗体滴度异常;或 b)抗-SM抗体：存在抗SM核抗原的抗体；或系系统性性红斑斑狼狼疮1997年ACR修订的SLE分类标准-4标 准 定 义 10.免疫学异常 c)APL阳性，基于血清中IgM或IgG型ACL的水平异常，用标准方法测定狼疮抗凝物结果阳性，或梅毒血清学实验假阳性至少6个月，并经过梅毒螺旋体固定术或荧光螺旋体抗体吸收试验证实 11.抗核抗体 用免疫荧光法或其它相当的测定方法测出某个时间的抗核抗体滴度异常，并除外“药物性狼疮”综合症。某患者如果在观察期间先后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。系系统性性红斑斑狼狼疮 2009 SLICC修改的修改的ACR系系统性性红斑狼斑狼疮分分类标准准临床床标准准1.急性或急性或亚急性皮肤狼急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼慢性皮肤狼疮3.口腔口腔/鼻鼻溃疡4.不留瘢痕的脱不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个察到的两个或两个以上关以上关节肿胀或伴晨僵的关或伴晨僵的关节触痛触痛6.浆膜炎膜炎7.肾脏：用尿蛋白：用尿蛋白/肌肌酐比比值（或（或24小小时尿蛋白）尿蛋白）算，至少算，至少500mg蛋白蛋白/24小小时，或有，或有红细胞管型胞管型8.神神经系系统：癜：癜痫发作，精神病，多作，精神病，多发性性单神神经炎，脊髓炎，外周或炎，脊髓炎，外周或颅神神经病病变，脑炎（急性精炎（急性精神混乱状神混乱状态9.溶血性溶血性贫血血10.白白细胞减少（至少一次胞减少（至少一次 4000/mm3）或淋或淋巴巴细胞减少（至少一次胞减少（至少一次 1000/mm3）11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)系系统性性红斑斑狼狼疮2009 SLICC修改的修改的ACR系系统性性红斑狼斑狼疮分分类标准准免疫学免疫学标准准1.ANA高于高于实验室参考室参考值范范围2.抗抗ds-DNA高于高于实验室参考室参考值范范围（ELISA法另外，用此法另外，用此法法检测，需两次高于，需两次高于实验室参考室参考值范范围）3.抗抗sm阳性阳性4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼狼疮抗凝物阳性抗凝物阳性梅毒血清学梅毒血清学试验假阳性假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常至少两倍正常值或中高滴度或中高滴度 抗抗b2 糖蛋白糖蛋白1阳性阳性5.低低补体体低低C3低低C4低低CH506.在无溶血性在无溶血性贫血者，直接血者，直接coombs试验阳性阳性患者如果患者如果满足下列条件至少一条，足下列条件至少一条，则归类于系于系统性性红斑狼斑狼疮：1.有活有活检证实的狼的狼疮肾炎，伴有炎，伴有ANA阳性或抗阳性或抗ds-DNA阳性；阳性；2.患者患者满足分足分类标准中的准中的4条，其中包括至少条，其中包括至少一条一条临床床标准和一条免疫学准和一条免疫学标准准。系系统性性红斑斑狼狼疮狼疮鉴别诊断类风湿关节炎各种皮炎癫痫病精神病特发性血小板减少性紫癜原发性肾小球肾炎其他结缔组织病药物性狼疮系系统性性红斑斑狼狼疮狼疮病情的判断疾病的活动性或有急性发作疾病的严重性:依据于受累器官的部位和程度.出现脑受累表明病变严重;出现肾病变者,严重性高于仅有发热、皮疹者；合并症：有肺部或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。系系统性性红斑斑狼狼疮SLE-DAI抽搐抽搐狼狼疮头痛痛精神异常精神异常脑器器质性症状性症状视力下降力下降颅神神经受累受累脑血管意外血管意外血管炎血管炎发热1分分血小板减少血小板减少白白细胞减少胞减少关关节炎炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿脓尿尿新出皮疹新出皮疹脱脱发黏膜黏膜溃疡 胸膜炎胸膜炎心包炎心包炎低低补体体抗抗ds-DNA抗体抗体2分分8分分4分分注：注：0-4分基本无活动；分基本无活动；5-9分轻度活动；分轻度活动；10-14分中度活动；分中度活动；15分重度活动分重度活动。系系统性性红斑斑狼狼疮轻型和重型SLE 轻型:发热、皮疹、关节炎、雷氏现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型:具有上述症状，同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液等。系系统性性红斑斑狼狼疮 SLE活动标准1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR 增快(30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期系系统性性红斑斑狼狼疮狼疮的治疗糖皮质激素免疫抑制剂丙种球蛋白控制合并症及对症治疗一般治疗糖皮质激素 1942年化学家们从肾上腺皮质中提取了28种甾体化合物，其中包括氢化可的松和可的松。1949年Hench首先用它治疗RA并获得神奇效果，但很快发现它有许多副作用。尽管它在临床应用以近半个世纪，关于它的风险和效益争论一直持续不断。系系统性性红斑斑狼狼疮无活性的受体与无活性的受体与HSP90形成复合物形成复合物激素跨膜与受体激素跨膜与受体结合合使受体构象使受体构象变化化激素受体复合物与激素受体复合物与HSP90解离解离 受体二聚体与核内的激素受体二聚体与核内的激素反反应元件元件结合合,激活或抑激活或抑制靶基因的制靶基因的转录 1234激激素素的的作作用用机机制制糖皮糖皮质激素激素类药物的比物的比较药 物物等效等效剂量量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水水钠潴留潴留 Hydrocortisone208-12h 1+cortisone258-12h 0.8+Prednisone512-36h4+Prednisolone5 12-36h4+methylprednisolone4 12-36h50Triamcinalone412-36h 50Betamethasone0.6 36-54h20-30 0Dexamethasone0.75 36-54h20-30 0糖皮糖皮质激素激素剂量量小小剂量量15mg/15mg/日日强的松的松 维持治持治疗20mg40mg/40mg/日日强的松的松 疾病活疾病活动期期mgmg，此，此时受体被占受体被占满。进一步增加一步增加剂量将影响量将影响药物物动力学或力学或/和通和通过其他机制其他机制产生治生治疗作用作用冲冲击量量1000mg/1000mg/日日甲松甲松龙 病情危重病情危重几秒几秒钟起效。与膜相关起效。与膜相关的理化作用占的理化作用占优势。SLE的治疗 通常早晨一次口服，如病情无改善,可将每日强的松量分23次服用，或增加每日剂量。对有重要脏器受累,乃至出现狼疮危象者，可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗，剂量为500-1000 mg，每天1次，连续3天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需口服泼尼松0.5-1mg/kg/d。最大剂量一般不超过60mg/d。糖皮糖皮质激素激素减量的指征 应根据病情，考虑效益/风险进行调节，一般减量的指征是：病情已控制；对糖皮质激素治疗无反应；出现严重毒副反应；出现机会菌感染不能控制等。糖皮糖皮质激素的减量激素的减量-1在风湿性疾病的急性期，大剂量糖皮质激素（60-80 mg/日）有时可挽救生命，但应用2-3个月后肯定会出现副作用。为避免激素副作用，病情基本控制后，可开始逐渐减量，轻症病人这段时间可为1-2周，重症病人一般需4-6周。服服药4小小时后，血后，血浆IL-6、CRP明明显下降。下降。临床改善峰床改善峰值在在6-8小小时后。凌晨后。凌晨给药是否可更是否可更好改善好改善临床症状，床症状，减少减少药量有待量有待进一步一步观察。察。给给药药方方方方法法法法：早早早早晨晨晨晨一一一一次次次次服服服服；隔隔隔隔日日日日服服服服；每每每每周周周周3 3-5 5日日日日间间歇歇歇歇服服服服；必必必必要要要要时时每每每每日日日日分分分分次次次次服服服服系系统性性红斑斑狼狼疮糖皮质激素系系统性性红斑斑狼狼疮原有感染加重原有感染加重新新发生感染生感染菌群失菌群失调 诱发或加重感染或加重感染原原发病病时机体机体抵抗力降低抵抗力降低激素抑制机体激素抑制机体防御功能防御功能系系统性性红斑斑狼狼疮 肌肉骨骼系肌肉骨骼系统骨骨质疏松及病理骨疏松及病理骨折折激素性肌病激素性肌病股骨股骨头无菌性坏死无菌性坏死系系统性性红斑斑狼狼疮免疫抑制免疫抑制剂有利于更好控制有利于更好控制SLE活活动减少减少SLE的爆的爆发减少激素的用量。减少激素的用量。免疫抑制免疫抑制剂环磷磷酰胺胺硫硫唑嘌呤呤环孢素素雷公藤雷公藤总甙麦考酚麦考酚吗乙乙酯羟氯喹系系统性性红斑斑狼狼疮用法用法剂量量:10-16mg/kg静脉滴注每静脉滴注每4周冲周冲击一次冲一次冲击6次，次，改改为每每3个月冲个月冲击一次，至活一次，至活动静止静止后后1年停止冲年停止冲击不良反不良反应胃胃肠道反道反应脱脱发肝肝损害害白白细胞减少胞减少出血性膀胱炎出血性膀胱炎环磷磷酰胺胺雷公藤总甙用法:20mg,tid p.o.病情控制后可减量或间歇疗法一个月为一疗程对本病有一定疗效不良反应较大性腺的抑制性腺的抑制肝肝损害害胃胃肠道反道反应白白细胞减少胞减少系系统性性红斑斑狼狼疮静脉注射大剂量免疫球蛋白适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发全身性严重感染者。辅助治疗措施，对危重的难治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,静脉滴注，连用35天为一疗程。系系统性性红斑斑狼狼疮红斑狼疮的一般治疗心理治疗急性活动期卧床休息，避免过劳及早发现和治疗感染避免使用可能诱发狼疮的药物避免阳光暴晒和紫外线照射缓解期才可作防疫注射系系统性性红斑斑狼狼疮治疗新进展靶向性生物制剂：针对细胞靶向治疗和针对细胞的靶向治疗造血干细胞移植（）免疫吸附系系统性性红斑斑狼狼疮靶向生物制剂1、针对细胞靶向治疗抗CD20单抗（Rituximab）抗CD22单抗（epratuzumab）抗BLyS(B淋巴细胞刺激剂)抗体细胞耐受原（LJP-934）系系统性性红斑斑狼狼疮靶向生物制剂2、针对细胞的靶向治疗抗CD40L单抗（replizumab）CTLA-4Ig 系系统性性红斑斑狼狼疮造血干细胞移植（）初步的研究表明，治疗效果肯定。不同预处理、去细胞及联合免疫吸附血浆置换等疗法在提高移植效果及减少复发方面已积累了一定的工作。由于存在一定风险及复发的可能，不应作为的治疗常规，但对部分难治性患者不失为可能的一种治疗选择。系系统性性红斑斑狼狼疮免疫吸附国外大量临床观察证明免疫吸附对治疗难治性患者的疗效肯定。大量临床研究证明，在狼疮性肾炎（或难治性、干燥综合征）等的免疫吸附治疗中，适应症的选择十分重要，该治疗应仅用于经系统内可治疗无效、高球蛋白血症、高滴度抗体等的难治性患者免疫吸附联合免疫抑制剂治疗才能取得远期效果，但不能滥用。系系统性性红斑斑狼狼疮SLE与妊娠病情处于缓解期达半年以上无中枢神经系统、肾或心脏严重损害,而病情处于缓解期达半年以上者,一般能安全妊娠,并产出正常婴儿。非缓解期患者应避孕CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3个月以上方能妊娠。有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服小剂量阿司匹林。系系统性性红斑斑狼狼疮影响狼疮预后的因素出现下列表现者预后不佳:血肌酐已升高高血压心肌损害伴心功能不全严重NP狼疮 1年年 10年年 5年年 20年年96%75%85%68%狼狼疮的的存存活活率率系系统性性红斑斑狼狼疮狼疮的死亡原因肾功衰竭脑损害心力衰竭感染:细菌、结核、真菌引起的肺、皮肤、泌尿道、脑和血液感染。系系统性性红斑斑狼狼疮THE END!谢谢