肝脾破裂治疗和护理.ppt

肝脾破裂治肝脾破裂治疗和和护理理目录介绍1.病例介绍2.相关知识3.治疗原则4.护理问题5.护理措施6.康复指导病例介绍床号：3床姓名：高玉树性别：男年龄：58岁民族:汉族入院时间：201612.2218:32主诉：高处坠落致头部.胸部及腹部外伤后疼痛半小时余。现病史：患者在半小前自家盖房子时从2米多高处坠落致头部.胸部及腹部外伤，伤后感伤处疼痛，以左侧胸背部为著，深呼吸或活动时疼痛加重，伴憋闷，无憋喘。感腹胀。有短暂意识障碍（具体时间不详）稍感头晕，无恶心，呕吐，无四肢活动障碍。伤后在外未行特殊处理，急来我院就诊。门诊询问病史，查体及必要辅助检查，以“多发外伤”收入院，患者自受伤以来，精神差，未进食，无大小便失禁。病例介绍既往史：患者平素身体健康。否认高脂血症，糖尿病病史，否认青光眼病史，否认胃溃疡病史，否认脑血管疾病，精神疾病史，否认肝炎，结核病史，否认手术外伤输血史，否认食物药物过敏史，往有“磺胺类”药物过敏史。预防接种史不详。个人史：生育出生地，久居本地。无疫区，疫水接触史，无特殊地区居住史，无化学物质及放射性物质粉尘有毒物质接触史，无吸毒史，无治游史。家族史：否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。病例介绍体检：36.5CP80次/分R20次/分BP76/51MMHG.于18:50收入icu，老年男性，平车推入ICU，发育正常，营养良好，神志尚清楚，表情痛苦，急性面容，语言清晰，被动平卧体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形。眼睑无水肿，瞳孔等大圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。听力正常。鼻孔内有出血，左额部，颞部肿胀，压痛。左侧乳突压痛。口唇苍白，伸舌无偏斜.震颤，扁桃体无肿大。颈部活动自如，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，气管居中。胸腹部见专科检查。双下肢指凹性水肿。双肺可闻及干湿性啰音。心尖搏动位于左锁骨中线第4肋间外0.5厘米。心浊音街向左下扩大。律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性专科情况：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽，变窄，呼吸浅快。胸廓挤压试验阳性，左侧胸背部压痛明显，左侧背部可及骨摩擦音，未及明显皮下气肿。双肺呼吸音低，右肺可闻及湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤。心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未问及杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型：听诊肠鸣音弱，未闻及明显血管杂音：腹肌紧张，左侧腹部压痛无反跳痛，肝脾肋下未触及：叩诊呈浊音，移动性浊音阳性，左肾区叩击痛阳性。初步诊断1腹部外伤。内脏损伤，脾脏？左肾挫伤？2.胸部外伤：左侧多发肋骨骨折左侧外伤性液气胸双肺挫伤左侧肩胛骨骨折3.开放性颅脑损伤左颞创伤性硬膜外血肿创伤性蛛网膜下腔出血颅内积气头皮血肿病情观察12.22日1.入科后即给予心电监护，鼻塞吸氧，建立静脉通路，留取化验标本给予床头B超。心电图。请胸泌尿外科会诊，腹腔穿刺，抽出不凝血，遵医嘱留置尿管，引出血性尿，留置胃管接胃肠减压引出咖啡色胃内容物，告知医生。遵医嘱备皮，备血，打术前针，给予羟乙基淀粉40氯化钠500/静脉点滴依替米星氯化钠0.15G/IVP术前30分钟，NS250+氨甲环酸1G/IVP备：血浆600ML，去白悬浮红细胞6U于20：30在手术室在全麻下行脾切除，胰腺修补术。左侧腹膜后可见大小约5.03.0血肿，左肾可触及，观察约30分钟，腹膜后血肿未见明显增大征像，未处理。术中患者一般情况得一纠正，呼吸血压可，清除积血.血凝块约合全血2500ML术中输注血浆600ML，去白悬浮红细胞6U羟乙基淀粉40氯化钠1500/静脉点滴23：00术毕返回ICU,给予备血小板1个治疗量，冷沉淀12U，头孢替安皮试（-）血气分析大致正常。碳酸氢钠250/IVP12.23日1：30分血压下降给予NS40+去甲20MG/IV，备血浆800ML去白悬浮红细胞4U，医生怀疑;1.由于脾区引流量较多，左侧腹膜后血肿增加，腹膜外位器官破裂出血可能，2.胸部外伤较重，膈肌破裂可能，迟发型纵膈脏器破裂，出血可能。3.手术创面渗血可能。于12.23日2;30分去手术室在全麻下行再剖腹探查术，术中行左侧胸腔闭式引流术，左肾切除术。胸腔内引出积液及气泡。术中输注血浆800ML，去白悬浮红细胞8U术毕于8：30安返ICU,给予NS100+氨甲苯酸0.1G+酚磺乙胺0.5G/ivpST急查凝血四项，给予镇痛镇静（丙泊酚0.5GNS10+布托啡诺10MG/iv1ML/h5%GS20+葡萄糖酸钙2G/IVP，速尿20MG/IV于20;00患者出入量不平衡给予速尿40MG/IV患者氧饱和度下降。有王可举医生给予左侧胸腔闭式引流。引出气体。12.24号红外线治疗/BID烤刀口，NS250MLL膀胱冲洗/QD辅助检查2016年12.22日颅脑+胸部+腹部CT左颞创伤性硬膜外血肿创伤性蛛网膜下腔出血颅内积气左额颞部头皮血肿，多发脑梗死灶，甲状腺右叶低密度灶。左侧胸腔积液，左侧少量气胸(5%)双肺挫伤，左侧多发肋骨骨折，左侧肩胛骨骨折，左肾周脂肪间隙模糊2016年12.22日腹部B超肝前可见宽约0.5CM的液性暗区，脾隔可见宽约1.5CM的液性暗区，脾下极可见宽约0.6CM的液性暗区。盆腔探查可见多处游离积液。最大范围约5.33.7CM2016年12.22日腹腔穿刺见不凝血2016年12.22日心电图：1.窦性心律。2.电轴左偏2016年12.23日心电图：大致正常2016年12.22日化验检查：白细胞18.753.5-9.5109/L红细胞3.684-5.5109/L-2016年12.23日白细胞13.283.5-9.5109/L红细胞3.144-5.5109/L血红蛋白98.0110-160G/L血小板83.0100-350尿液;红细胞2033.30-24/UL12.23血气分析PH7.2，PCO247mmHg,po259mmHg12.24血糖Q1检测，药物治疗1.保肝药物：复方甘草酸苷0.36，qd2.抗炎：头孢替安2G/BID3.激素:甲泼尼龙125MG/QD4.祛痰：溴己新8毫克,q12H5.改善心功能，左卡尼汀3G/6.血管活性物质应用：去甲20毫克7.利尿剂：速尿8.防止急性胃黏膜病变：蓝索拉唑30毫克/Q129.增加白蛋白药物：人血白蛋白10.止血药：奥曲肽0.6MG/IV。氨甲环酸酚磺乙胺氨甲苯酸11.抗酸药物：碳酸氢钠12.镇痛镇静药：丙泊芬，布托啡诺13：抗过敏药物：葡萄糖酸钙14.营养支持，维持电解质平衡：复方氨基酸600毫升脂溶性维生素/水溶维生素1瓶多种微量元素10毫升丙氨酰谷氨酰胺100毫升脂肪乳200毫升转化糖电解质250毫升门冬氨酸钾3.424G【定义】多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。初步处理CompanyLogo11初步复苏护理初步复苏护理:如发生休克，应立即采取休克体位如发生休克，应立即采取休克体位,下肢抬高下肢抬高2030,2030,头胸抬高头胸抬高1020,1020,以增加回心血量。保持呼吸道通畅以增加回心血量。保持呼吸道通畅,立立即给予吸氧即给予吸氧,氧流量氧流量24L/min24L/min。22抗休克治疗抗休克治疗:迅速建立迅速建立2323条有效静脉通道条有效静脉通道,以快速输入大量液以快速输入大量液体体,补充有效循环血量补充有效循环血量,其中其中1 1条静脉通道接输血器条静脉通道接输血器,为输血作准备。为输血作准备。首选肘正中静脉、颈外静脉首选肘正中静脉、颈外静脉,必须注意的是静脉通路不能选择下肢必须注意的是静脉通路不能选择下肢静脉静脉,因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏因下肢静脉有可能使液体在进入右心房前就经损伤的血管漏入腹腔、盆腔入腹腔、盆腔,起不到升压效果起不到升压效果,甚至影响抢救。同时要预想到肝脏甚至影响抢救。同时要预想到肝脏手术可能阻断下腔静脉手术可能阻断下腔静脉,影响回心血量影响回心血量,所以静脉通路一定要建立在所以静脉通路一定要建立在上腔静脉属支。上腔静脉属支。33注意合并伤的存在注意合并伤的存在:如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤如骨折患者重点观察有无神经、血管的损伤,应暂时给予夹板固定。应暂时给予夹板固定。观察期间需特别注意：观察期间需特别注意：1 1）不随意搬动伤）不随意搬动伤者，以免加重病情。者，以免加重病情。2 2）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免）不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖伤情。掩盖伤情。3 3）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢）禁食和灌肠，禁食和灌肠可避免肠内容物进一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。出、造成腹腔感染或加重病情。概述脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器居腹腔脏器损伤的首位。据统计，脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的损伤的40%-50%，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占，所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。有重要地位。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主脾脏脾脏脾脏其实质由红髓与白髓构成，脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。脾的位置脾的位置左肋区，与第九到左肋区，与第九到十一肋想对应，长十一肋想对应，长轴与第十肋一致，轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下正常情况在肋弓下缘不能触及。缘不能触及。脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能脾破裂的因素脾破裂的因素左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。病因分类开放性损伤开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。闭合性损伤闭合性损伤多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。种腹部损伤。病理分类分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂分类中央型破裂：脾实质深部破裂中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂粉粹性脾破裂脾形态失常，包膜连续中断，破裂处边缘不规整，脾脏周围见不规则无回声区。粉粹性脾破裂时，脾大变形，脾区无正常脾组织。腹腔见游离液性暗区。脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。临床症状和体征腹部疼痛，失血性腹部疼痛，失血性休克症状休克症状腹膜刺激征，腹膜刺激征，移动性浊音，移动性浊音，腹胀，腹部肿块腹胀，腹部肿块症状症状体征体征辅助检查1.超声波检查：超声波检查：是首选检查方法是首选检查方法脾挫裂伤脾挫裂伤腹腔大量积液腹腔大量积液2.腹部腹部X线检查：线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制可见左侧膈肌升高，活动受限制。3.诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：是简单、易行、检出阳性是简单、易行、检出阳性率高的方法率高的方法空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/31/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。交界处或经脐水平线与腋前线相交处。处理原则处理原则仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。脾脏。非手术治疗病人的护理对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；B超检查；护理观察内容 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；CT、血管造影等检查 观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。护理观察期间特别注意1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。治疗措施包括：1、输血补液，防治休克；2、应用广谱抗生素；3、禁食，胃肠减压。约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动。手术治疗护理对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。手术指征：腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者；肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化者；腹腔穿刺抽出不凝血液。手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术全脾切除术全脾切除术手术治疗脾修补术脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。裂伤。部分脾切除术部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。有半数以上的脾实质能保留者。全脾切除术全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。裂而不适于修补或部分脾切除者。脾切除后影响如果行脾切除术，机体将丧失一如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。染风险不会太持久。护理要点CompanyLogo1 1、心理护理、心理护理2 2、术前准备、术前准备1 1、基础护理、基础护理2 2、抗休克治、抗休克治疗疗3 3、合并伤护、合并伤护理理1 1、基础护理、基础护理2 2、气道护理、气道护理3 3、管道护理、管道护理4 4、皮肤护理、皮肤护理5 5、心理护理、心理护理6 6、并发症、并发症初步护理初步护理术前护理术前护理术后护理术后护理术前护理1、术前心理护理:由于意外事故的发生,患者感觉疼痛、高度紧张、恐惧、焦急状态,怕手术影响以后工作及生活等,增加心理压力。护士应当沉着而敏捷地操作给予患者信任感及安全感;进行护理操作时,动作轻柔,技术熟练,取得患者的信任,使其积极配合治疗和护理工作。同时讲明手术的必要性和紧迫性,使其顺利配合麻醉及手术。2、术前准备:严密观察生命体征的变化。立即嘱患者禁食,迅速进行皮试、备皮、备血、胃肠减压、放置胃管、导尿管,协助患者更换手术衣、肌肉注射术前药物、备好带入手术室的药物,作好各项实验室检查、心电图、监测生命体征等,尽量缩短就诊至手术的时间。CompanyLogo术后常规护理体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化：防大出血严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关有管道滑脱的危险：与留置各种管路有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关体液不足：与损伤致腹腔内出血有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关清理呼吸道无效：与建立人工气道有关 焦虑焦虑/恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关恐惧：与意外创伤的刺激、出血有关123456护理诊断护理诊断有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降、各种引流有关各种引流有关潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。潜在并发症：出血、感染、腹腔脓肿、胆漏。7疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关疼痛：与手术伤口及患者的耐受性有关体液不足CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。、迅速建立中心静脉与外周静脉通路。2 2、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预、遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆，预防大量输血后反应。防大量输血后反应。3 3、快速输入胶体、等渗盐水。、快速输入胶体、等渗盐水。4 4、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、密切监测中心静脉压、血压、心率、尿量、血乳酸等的变化。血乳酸等的变化。5 5、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。、评估病人皮肤弹性及粘膜情况。知识链接大量输血后反应大量输血指在24h内输注红细胞大于或等于18u（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3u/kg。大量输血后反应：1肺水肿2低体温3出血倾向4枸橼酸钠中毒反应5酸中毒6高钾血症有管道滑脱的危险CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1 悬挂防导管滑脱标识悬挂防导管滑脱标识2 2 妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再妥善固定，班班交接，翻身时先检查管道再翻身，注意防止滑脱。翻身，注意防止滑脱。3 3 合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意合理使用约束带，严格掌握约束带使用注意事项，定时松解。事项，定时松解。4 4 予镇静镇痛治疗予镇静镇痛治疗5 5 跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。跟患者讲解导管的重要性，使其配合治疗。清理呼吸道无效CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、密切观察患者呼吸频率、节律、咳嗽情况、痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。痰液粘稠度、血氧饱和度、血气分析结果。2 2、严格无菌操作，按需吸痰。、严格无菌操作，按需吸痰。3 3、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并发症。症。4 4、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。、遵医嘱给予化痰药物及气道湿化。舒适的改变-疼痛CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施有感染的危险CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施1 1、评估引起感染的危险因素。、评估引起感染的危险因素。2 2、密切监测生命体征变化、密切监测生命体征变化,严密观察早期感染征象，严密观察早期感染征象，如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取如高热，寒战，发现问题及时处理，必要时留取标本做细菌培养。标本做细菌培养。3 3、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜、保证各管路的通畅，详细观察和记录引流液的颜色、色、性质和量。性质和量。4 4、做好预防感染的各项措施。、做好预防感染的各项措施。5 5、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。、遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。潜在并发症CompanyLogo出血出血肺部肺部感染感染膈下膈下脓肿脓肿伤口感染表现为面色苍白、表现为面色苍白、表情淡漠、四肢湿表情淡漠、四肢湿冷、脉搏细速、血冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无压下降、少尿或无尿尿,腹腔引流管持腹腔引流管持续血性液流出续血性液流出,引引流量超流量超200mL/h,200mL/h,连续连续3h,3h,提示腹提示腹腔内有活动性出血腔内有活动性出血,应立即通知医生应立即通知医生,立即做好术前准备立即做好术前准备,准备再次剖腹探查准备再次剖腹探查。表现为发热、咳表现为发热、咳嗽、咳痰嗽、咳痰,肺部肺部有湿啰音及痰鸣有湿啰音及痰鸣音音,白细胞计数白细胞计数增高增高,X,X线片显示线片显示肺部感染。指导肺部感染。指导患者每日进行呼患者每日进行呼吸锻炼；雾化吸吸锻炼；雾化吸入；协助翻身入；协助翻身,鼓励患者行有效鼓励患者行有效咳嗽。咳嗽。表现有寒战、高热、表现有寒战、高热、右上腹疼痛、乏力、右上腹疼痛、乏力、出汗、脉快、白细出汗、脉快、白细胞计数增高等中毒胞计数增高等中毒症状症状,B,B超提示膈下超提示膈下脓肿。鼓励患者半脓肿。鼓励患者半卧位卧位,有利于引流；有利于引流；保持引流管通畅保持引流管通畅,定定时挤压；加强营养时挤压；加强营养支持；按医嘱予抗支持；按医嘱予抗生素治疗；密切观生素治疗；密切观察体温、白细胞计察体温、白细胞计数变化。数变化。1、监测生命体征；2、协助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持恐惧/焦虑CompanyLogo相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施在术后 6h,腹腔引流管持,应立即通知医生,肺部有湿啰音及痰鸣音,白细胞计数增;雾化吸入每日34次,每次20,有利于引流;保持引流管通畅,;密切观察体温、白细胞计ICU2016-12 左肾切除治疗与护理泌尿系统的组成泌尿系统由泌尿系统由肾肾、输尿输尿管管、膀胱膀胱及及尿道尿道组成。组成。其肾脏的生理功能主要包括以下3方面：l 尿液的生成尿液的生成l调节电解质及酸碱平衡调节电解质及酸碱平衡l内分泌功能（主要产生血内分泌功能（主要产生血管活性物质，促红细胞生管活性物质，促红细胞生成素及成素及1,25-二羟基维生素二羟基维生素D3等。）等。）肾脏的解剖及毗邻肾脏的解剖及毗邻肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有12cm的活的活动度。故肾脏不易受损。动度。故肾脏不易受损。但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。l肾为成对的实质性器官，红褐色，可分为内、外侧两缘，前、后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。肾脏的内部结构肾脏的内部结肾实质肾盂外层-皮质内层-髓质肾的基本组成和功能单位，称为肾单位肾单位肾小体肾小管肾的血管肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢升支粗段远曲小管多个肾单位汇集于一支集合管，多支集合管汇集于一乳头管，而后开口于肾盂。降支升支概述概述肾脏位于肾脏位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜腹膜后方。左肾上端平后方。左肾上端平第第11胸椎下缘，下端平胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾腰椎下缘。右肾由于肝脏关系比左肾低半个椎体低半个椎体(略低略低1-2厘米厘米)。肾损伤可分为肾损伤可分为闭合性闭合性和和开放性开放性损伤两大类，以损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。闭合性损伤最为常见。肾损伤临床上分为：肾损伤临床上分为：肾挫伤、肾部分裂伤、肾肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层破裂、肾蒂裂伤全层破裂、肾蒂裂伤，以肾蒂裂伤最为凶险，以肾蒂裂伤最为凶险。分类及受伤机制分类及受伤机制肾损伤可分为肾损伤可分为闭合性闭合性和和开放性开放性损伤两大类，以损伤两大类，以闭合性损伤闭合性损伤最为常见。最为常见。开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。闭合性肾损伤病因闭合性肾损伤病因直接暴力直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击；间接暴力间接暴力：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。医源性损伤医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。自发破裂自发破裂：“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。闭合性损伤受伤机制闭合性损伤受伤机制肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤；肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破骨折断端刺破肾脏；肾脏受外力作用挤压外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂；由高处坠跌时肾蒂受牵扯肾蒂受牵扯撕裂。闭合损伤的病理类型：肾挫伤肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。很少有尿外渗。肾部分裂伤肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。肾全层裂伤肾全层裂伤：时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。肾蒂损伤肾蒂损伤：比较少见，：比较少见，肾蒂血管撕裂时可致肾蒂血管撕裂时可致大出血、大出血、休克，常来不及诊治就会死亡。休克，常来不及诊治就会死亡。临床表现临床表现疼痛肾包膜下积血或血、尿渗入肾周围组织可出现腰腹部疼痛，凝血块堵塞输尿管可引起肾绞痛，尿液、血液渗漏入腹膜腔，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症。血尿血尿与损伤程度可不一致。腰腹部肿块肾周血肿和尿外渗使局部形成肿块，有明显触痛和肌强直。发热由于血、尿外渗易继发感染，甚至引起肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，出现全身中毒症状。休克开放性肾损伤约有85%、闭合性肾损伤约有40%合并休克。辅助检查辅助检查CT检查检查首选的检查首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。B超检查：超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。尿常规检查：尿常规检查：尿中含多量红细胞。X线检查线检查根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。放射性同位素扫描放射性同位素扫描对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。护理问题护理问题1、组织灌注量改变组织灌注量改变与肾损伤后出血或同时合并其与肾损伤后出血或同时合并其他器官损伤有关。他器官损伤有关。2、疼痛疼痛与肾周软组织损伤、肾包膜张力增加、血与肾周软组织损伤、肾包膜张力增加、血和尿外渗刺激腹膜、手术切口有关。和尿外渗刺激腹膜、手术切口有关。3、有感染的危险有感染的危险与损伤后血肿、尿外渗及免疫力与损伤后血肿、尿外渗及免疫力低下有关。低下有关。4、部分自理缺陷部分自理缺陷与手术及卧床有关。与手术及卧床有关。5、恐惧焦虑恐惧焦虑与外伤打击、担心预后不良有关。与外伤打击、担心预后不良有关。处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗适用于肾挫伤或部分肾裂伤病人。（一）紧急处理紧急处理有休克表现者迅速给予输血、复苏，并确定有无其他脏器损伤，作好手术准备。（二）（二）一般护理一般护理（1）绝对卧床绝对卧床休息24周，3个月内不宜参加体力劳动。以免过早活动发生继发性出血。（2）药物治疗药物治疗1）止血：根据病情选择合适的止血药，如酚磺乙胺；2）补充血容量：给予输液输血等支持治疗，可以选用代血浆扩容，必要时输全血，以补充有效循环血量；3）抗感染：应用广谱抗生素类药物预防和治疗感染手术治疗手术治疗适应证适应证经积极抗休克后生命体征未见改善。血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低。腰、腹部肿块明显增大。有腹腔脏器损伤可能。严重肾裂伤、肾蒂损伤及肾开放性损伤。手术治疗手术治疗（1）肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。（2）肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应于无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。护理措施护理措施一、非手术治疗病人的护理1、一般护理绝对卧床休息24周，即使血尿消失，仍继续卧床休息至预定时间,一般待尿内红细胞消失一周后，方能下床活动，过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。保持大便通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。2、病情观察1）动态观察血尿颜色的变化2）准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激症状的轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗；3）定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染；4）定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。3、维持水、电解质及血容量的平衡及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应鼓励病人经口摄入；使用止血药物，减少或控制出血；根据病情及时补充血容量，预防休克的发生。4、对症护理给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给予止痛药、镇定剂，以减轻疼痛，避免躁动而加重出血。二、手术治疗病人的护理1、术前护理1）病情观察：密切观察生命体征，每隔12h测量血压脉搏呼吸一次，并注意病人全身症状。2）防治休克：保证休克病人输血、输液的通畅，补充血容量。3）术前准备：有手术指征者，在抗休克的同时，积极进行各项术前准备。危急病人尽量减少搬动以免加重损伤。4）心理护理：关心帮助病人和家属了解治疗的方法，解释手术治疗的必要性和重要性，解除思想焦虑，以取得配合。2、术后护理1）一般护理麻醉作用消失后血压平稳者，为利于引流和呼吸，可取半卧位。肾切除术后卧床2-3天，补液速度不可过快。肾修补、肾部分切除术后病人需卧床2-4周，禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进食。进食后加强营养多饮水，每天尿量1500ml预防肾结石。以上，保护肾功预防2）预防感染定时观察体温，了解血、尿白细胞计数变化，及时发现有无感染。严格无菌操作，加强损伤后局部的护理，早期应用广谱抗生素，预防感染。3）伤口护理保持手术切口清洁干燥，换药时注意无菌操作；4）引流管的护理妥善固定肾周引流管及尿管，防止牵拉或滑脱，保持引流通畅，翻身活动时避免引流管被拉出，扭曲。观察引流液的量、颜色、性状和气味。引流管一般于术后3-4日拔除，若发生感染或尿瘘，则应延长拔管时间5）密切观察切口渗血情况，保持引流管固定通畅，注意引流液的色质和量，如果每h引流达300500ml,提示出血，立即报告医生处理6）心理护理术后给予病人和家属心理上的支持，解释术后恢复过程，术后疼痛，胃肠功能不良多为暂时性，各种引流管安放的意义，以及积极配合治疗和护理对康复的意义7）密切观察病人疼痛部位性质程伴随症状与生命体征的关系有无腹痛伴反跳痛等腹膜刺激征表现，立即告医生处理8）,疼痛发作应卧床休息指导其分散注意力深呼吸必要是遵医嘱予镇痛药物9)保持床单位干燥整洁，协助患者扣背，排痰必要雾化吸入，以利痰液咳出10）注意观察排尿情况，有无血尿，准确记录24h出入水量，如果手术6h没排尿或者24h尿量减少提示可能健侧肾功能障碍并发症并发症1、近期并发症、近期并发症继发性出血；继发性出血；尿性囊肿；尿性囊肿；残余血肿并发感染；残余血肿并发感染；形成脓肿；形成脓肿；特发性血尿。特发性血尿。2、远期并发症、远期并发症高血压和肾积水。高血压和肾积水。气管插管的护护理1.妥善固定导管，检查其深度。定时更换固定的胶布并做好口腔护理。2.选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。3.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。4.保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。5.吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。6.吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。7.每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH208.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。9.拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度保持呼吸道通畅。78济宁市第二人民医院呼吸机相关性肺炎预防VAP（1）半卧位的体位，床头抬高3045度。2、鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。3、声门下吸引，清除气囊上方分泌物。（2）保持口腔卫生，包括：1、选择性的消化道脱污染2、更重要的是减少机械通气时间，降低和缩短机械通气时间3、避免鼻腔插管而选择口腔插管，两者效果大致一样，但VAP发生率却相差一倍。（3）、洗手医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。4）尽可能的给予肠内营养，保护胃粘膜的特征。使用胃粘膜保护剂，预防消化道出血，对于重症患者，要保持抗休克及低氧血症与降低VAP发生率的平衡，目前使用硫糖铝来预防应激性溃疡的发生。现患者禁饮食，给予肠外营养。（5）严格无菌吸痰掌握正确的吸痰技术，吸痰时应戴无菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入时勿用负压，以旋转方式退出，切忌上下提插，以避免气道黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔48h更换一次。协助患者翻身、拍背、体位引流，及时清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物学监测。（6)