2013-06-07根本原因分析法.pptx
Your Logo根本原因分析Root Cause Analysis基本内容介绍基本内容介绍操作步骤介绍操作步骤介绍案例案例RCARCA基本内容介绍基本内容介绍何谓何谓RCARCA？RCARCA的起源和发展？的起源和发展？为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？哪些事件必须进行哪些事件必须进行RCARCA？何谓何谓RCARCA？根本原因分析：是指用于根本原因分析：是指用于找出造成潜在执行偏差的找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的方最基本或有因果关系的方法。法。RCARCA的起源和发展的起源和发展起源于美国海军和原子能委员会起源于美国海军和原子能委员会19791979年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事年，美国宾夕法尼亚州，三英里岛核泄露事件。件。19971997年，年，JACHOJACHO引用至医院调查不良事件。引用至医院调查不良事件。目前，被目前，被JCIJCI推荐为分析重大医疗质量事件重要的推荐为分析重大医疗质量事件重要的方法之一。方法之一。为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？医疗不良事件是由一连串失误造成医疗不良事件是由一连串失误造成的，大部分事件并非个人疏忽，而的，大部分事件并非个人疏忽，而是来自系统的问题。是来自系统的问题。理论基础理论基础瑞士奶酪理论瑞士奶酪理论英国曼彻斯特大学精神医学教授英国曼彻斯特大学精神医学教授REASONREASON于于19901990年提出。年提出。Swiss Cheese ModeSwiss Cheese ModeErrorNear missLatent failuredangerSwiss Cheese ModeSwiss Cheese Mode冰山理论冰山理论Sentinel EventAdverse EventError PresentBut No HarmError Not PresentNear Miss易观察、易发现易观察、易发现难以观察、长期影响难以观察、长期影响为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？营造安全文化营造安全文化行为模式与犯错理论行为模式与犯错理论为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？改改进系系统流程缺陷流程缺陷针对具体具体事件改事件改进治标不治本治标不治本营造安全文化营造安全文化为什么我们需要为什么我们需要RCARCA？治标不治本治标不治本营造安全文化营造安全文化改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。协助组织找出协助组织找出作业流程作业流程中及中及系统设计系统设计上的风险或缺点，上的风险或缺点，并采取正确的行动。并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建构完整的数据库。库。哪些事件必须进行哪些事件必须进行RCARCA？警讯事件警讯事件因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的因任何原因造成的与患者所患疾病或自然病程无关的意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。意外死亡或者器官重大损害或功能永久丧失。手术或侵入性操作错误手术或侵入性操作错误诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母诱拐婴幼儿或将婴幼儿抱给错误的父母异常事件严重度评估（异常事件严重度评估（SACSAC）一级或二级的事件）一级或二级的事件异常事件严重度评估异常事件严重度评估（Severity Assessment CodeSeverity Assessment Code）严重度频度Death 死亡Serious 极重度伤害Major 重度伤害Moderate 中度伤害Minimum 无/轻度伤害Frequent 数周内11233Likely 一年数次11234Possible 12年一次12234Unlikely 25年一次12344Rare 5年以上23344RCA永久性功能障碍，如肢障、脑伤等除需额外观察处理外，还需手术或延长住院处理，如骨折、气胸等需要额外的观察处理，如量血压、脉搏、测血糖，包扎、缝合、止血、药物治疗未造成伤害伤害不需或少需处理，不需增加额外照护，如表皮发红、淤青等严重度评估准则严重度评估准则 SAC-结果表格结果表格-1临床结果 严重 重度 中度 轻度 轻微 病人因非疾病因素死亡或有以下之状病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：况：1.1.手术部位或病人手术部位或病人身份错误身份错误2.2.院内自杀院内自杀3.3.器物或物料留置器物或物料留置体内需手术移除体内需手术移除4.4.血管内气栓塞致血管内气栓塞致死或导致严重神死或导致严重神经学后遗症经学后遗症5.5.输血相关之溶血输血相关之溶血反应反应6.6.药物错误致死药物错误致死7.7.产妇致死或因生产妇致死或因生产所致之严重后产所致之严重后遗症遗症8.8.新生儿遗失或抱新生儿遗失或抱错婴儿错婴儿9.9.现行法律所规定现行法律所规定须报告之事项须报告之事项病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能丧失，性功能丧失，或有以下情或有以下情况：况：1.1.因医疗意外因医疗意外致容貌毁损致容貌毁损2.2.心智障碍病心智障碍病人走失人走失3.3.对病人或医对病人或医院员工发生院员工发生身体或语言身体或语言恐吓或威胁恐吓或威胁事件事件病人因非疾病病人因非疾病因素造成永久因素造成永久性功能障碍，性功能障碍，或有以下情或有以下情况：况：1.1.因医疗意外因医疗意外事件造成住事件造成住院时间延长院时间延长2.2.因医疗意外因医疗意外事件需后续事件需后续之手术处置之手术处置病人因非疾病病人因非疾病因素导致医疗因素导致医疗照护之增加，照护之增加，包括以下情包括以下情况：况：1.1.再评估或诊再评估或诊断断2.2.额外的医疗额外的医疗处置处置3.3.转至其他医疗机转至其他医疗机构构病人虽发生意病人虽发生意外事件，但是外事件，但是未造成任何伤未造成任何伤害也无需额外害也无需额外的医疗照护的医疗照护严重度评估准则严重度评估准则 SAC-结果表格结果表格-2医院结果 严重严重 重度重度 中度中度 轻度轻度 轻微轻微 员员工工1.1.因意外导致因意外导致员工死亡员工死亡2.2.员工自杀员工自杀3.3.三名以上员三名以上员工住院工住院1.1.因意外导致员工因意外导致员工永久性伤害永久性伤害2.2.二名员工住院二名员工住院3.3.三名以上员工因三名以上员工因病需停止工作病需停止工作1.1.因意外导致员因意外导致员工需额外医疗工需额外医疗处置或暂时无处置或暂时无法工作法工作2.2.二名员工因意二名员工因意外无法工作外无法工作1.1.只需紧急处只需紧急处置，无其他置，无其他后遗症或影后遗症或影响响未造成任何未造成任何伤害伤害访访客客1.1.访客死亡访客死亡2.2.三名以上访三名以上访客住院客住院1.1.二名访客住院二名访客住院1.1.二名访客需额二名访客需额外医疗处置，外医疗处置，但不需住院但不需住院仅需评估，无仅需评估，无须额外医疗处置须额外医疗处置不需任何评不需任何评估或处置估或处置服服务务服务作业完全服务作业完全终止终止主要之服务作业停主要之服务作业停止，如开刀房停止止，如开刀房停止作业、门诊停诊等作业、门诊停诊等部份服务不完全部份服务不完全服务效率降低服务效率降低服务未受影服务未受影响响严重度评估准则严重度评估准则 SAC-结果表格结果表格-3医院结果严重严重 重度重度 中度中度 轻度轻度 轻微轻微 财财务务因意外导致之因意外导致之财务损失估计财务损失估计超过超过100万万因意外导致之财务因意外导致之财务损失估计在数十万损失估计在数十万因意外导致之因意外导致之财务损失在数财务损失在数万元以上万元以上财务损失在万财务损失在万元以下元以下无财务损失无财务损失环环境境1.有毒物质外有毒物质外泄导致中毒泄导致中毒事件事件2.火警需撤离火警需撤离1.有毒物质外泄，有毒物质外泄，但未发生中毒事但未发生中毒事件件2.火警需外部支持火警需外部支持1.非毒性物质外非毒性物质外泄，需外部协泄，需外部协助助2.火警初期即已火警初期即已控制控制1.非毒性物质非毒性物质外泄，不需外泄，不需外部协助外部协助RCARCA操作步骤介绍操作步骤介绍四个阶段十个步骤进行进行RCARCA的的“四个阶段四个阶段”第一阶段Who？第二阶段Why？第三阶段How？第四阶段Action！执行执行RCARCA的的“十个步骤十个步骤”步骤一步骤一组织小组组织小组步骤二步骤二情境简述情境简述步骤三步骤三资料收集资料收集步骤四步骤四叙述事件发生始末叙述事件发生始末步骤五步骤五评估评估步骤六步骤六列出近端原因列出近端原因步骤七步骤七即时改进即时改进步骤八步骤八列出系统分类列出系统分类步骤九步骤九列出根本原因列出根本原因步骤十步骤十实施改进实施改进第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备步骤一：组织步骤一：组织RCARCA小组小组成员要求：人数成员要求：人数1010人，批判性观点，具备良好人，批判性观点，具备良好的分析技巧。的分析技巧。审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备步骤二：简述事件经过步骤二：简述事件经过What What 发生了什么事？发生了什么事？Where Where 在哪发生的？在哪发生的？When When 何时发生？何时发生？How How 如何发生的？如何发生的？Extent Extent 造成了什么后果？造成了什么后果？不要直接问不要直接问“为什么会发生为什么会发生”，避免事件完全理清前，避免事件完全理清前妄加推测。妄加推测。第一阶段：进行第一阶段：进行RCARCA前的准备前的准备步骤三：相关资料收集步骤三：相关资料收集作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细作为事件分析的佐证，最好尽快收集，以免重要的细节随着时间淡忘。节随着时间淡忘。资料收集来源：资料收集来源：目击者说明目击者说明观察资料、物证观察资料、物证书面文件书面文件收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备收集哪些资料：人员、地点、记录、流程、设备如何让事实重现如何让事实重现RCARCA地图工具地图工具要因图要因图人事表格人事表格记记事法事法时序时序法法记事法记事法Narrative ChronologyNarrative Chronology杰西卡杰西卡,17岁墨裔女孩岁墨裔女孩,先天性心脏病先天性心脏病,心肺移植为唯一心肺移植为唯一的希望的希望入境入境US，等候移植三年，动员多方爱心，等候移植三年，动员多方爱心2月月6日日某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型捐赠者及接受者的血型2月月7日日移植手术直到最后才发现她的血型为移植手术直到最后才发现她的血型为O型，型，捐赠者为捐赠者为A型型2月月22日日两周后，杰西卡病逝两周后，杰西卡病逝时序法时序法Tabular TimelineTabular Timeline事件事件发生生时间事件事件补充充资料料正确做法正确做法问题3/7 8:00急诊室精神科会诊病人药物过量及浅部手腕割伤精神科及时评估9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评估病历记录完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人要因图要因图Cause&Effect DiagramsCause&Effect Diagrams根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现误、可能原因按照标准符号整合呈现第一阶段要注意第一阶段要注意重新审视是否有不清楚的地方？重新审视是否有不清楚的地方？对于并不十分肯定的资料要再三确认对于并不十分肯定的资料要再三确认避免在未完全呈现事实前妄加推论避免在未完全呈现事实前妄加推论第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。方式：方式：时间线时间线或或流程图流程图注意：将焦点放在注意：将焦点放在事件经过事件经过上，不能直接跳到结论。上，不能直接跳到结论。步骤五：评估步骤五：评估评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤六：列出近端原因，再收集资料支持步骤六：列出近端原因，再收集资料支持近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因的原因。按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素其他因素第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因Brain writing Brainstorming Change analysis差异分析 Nominal group无记名团体法 如何找到问题所在RCA问题确认工具第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因近端原因(Proximate cause)与根本原因(Root cause)之差异近端（直接）原因指造成事件中较明显或较易联想到（最接近）的原因。根本原因则是找出事件的潜在错误，也可说是造成近端原因的原因，即是组织中系统的问题。第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施步骤七：针对近端原因实施即时的改进措施即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件可针对近端原因快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。造成的影响。第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因Pro:未及时安排回诊Check:CR班表人力配置Pro:医师未及时访视病人Check:门诊预约系统病人初诊病历门诊追踪流程罗太太至医院回诊报到，柜台人员告知计算机显示与医师预约最快的日期是7/12。在向罗氏夫妇说明后，便帮罗太太约7/12看诊。6/18于产房，护士J分身乏术，只得将病人交给另一名护士B。罗先生想找医师，人员告知医师有空会过来看。护士B为罗太太作完身体评估后，请新来的产科护士P帮病人打静脉输液。护士P过了40分钟静脉针仍未打上，病人可能有脱水现象，护士B接手。此时宫缩图仍显示为平线。罗太太有宫缩现象。CR 刚结束今天的第4台刀，护士B请CR去看看罗太太，并告知胎儿有心跳减速现象。此时同时亦有其他床病人有问题需请CR处理，CR告知护士B自己已24小时未休息，分身乏术，请他找医学生处理，护士B对此有些意见，但CR表示太忙了，故仍由医学生诊视。7/718:007/720:50罗太太因背部疼痛入院，柜台人员请其先至候诊区等候并填写数据表格。罗太太至A医师产科门诊看诊，罗氏夫妇是外国人，在英文沟通上有些许障碍。超音波显示罗太太比很紧张，医师请罗太太一周后回诊。6/237/720:23病人纪录39周，但超音波显示为42周，见红，但子宫颈紧闭，且胎儿头位高，子宫收缩不正常。护士J将罗太太移至产房。7/721:307/722:30范例第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是造成近端原因的原因，即系统的问题。是造成近端原因的原因，即系统的问题。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因工具：工具：RCA ToolsFive Whys Technique 问题树问题树Brainstorming/Brainwriting&NGT头脑风暴法头脑风暴法Run Charts推移图推移图Fishbone Diagrams鱼骨图鱼骨图鱼骨图鱼骨图Fishbone Fishbone D Diagramsiagrams 问题问题病人因素病人因素个人因素个人因素工作因素工作因素沟通因素沟通因素社交因素社交因素教育培训教育培训设备资源设备资源工作状况工作状况制度政策制度政策鱼骨图鱼骨图Fishbone Fishbone D Diagramsiagrams（传统）（传统）机Machine人Man环Environment法Method料Material关系人 1关系人 2机器工具设施器皿药物针剂衣/物操作方法作业规范規定办法內部环境鱼骨图鱼骨图Fishbone Fishbone D Diagramsiagrams（确定根因）（确定根因）P1P4P7步驟4 失效模式步驟1 失效模式步驟7 失效模式人机料人机料问题树问题树Five Whys TechniqueFive Whys Technique（因果图）（因果图）事件/事故原因/影响人原因/影响机原因/影响料原因/影响环原因/影响法Five why technique问题树问题树Five Whys TechniqueFive Whys Technique（因果图）（因果图）IDT是根据流程图是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，其中包含四个组织系统而非指责个人，其中包含四个tests:1.The deliberate test是指此伤害是否为蓄意造成是指此伤害是否为蓄意造成2.The incapacity test是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害3.The foresight test是否违反安全规范或标准作业规范而造成错是否违反安全规范或标准作业规范而造成错误误4.The substitution test换成另个人是否会犯同样的错误换成另个人是否会犯同样的错误.问题树问题树Five Whys TechniqueFive Whys Technique（因果图）（因果图）问题树问题树Five Whys TechniqueFive Whys Technique 适用于解决明显、简单、不复杂的问题。适用于解决明显、简单、不复杂的问题。案例：一名案例：一名3 3岁儿童预接受心脏超声波检查，因其躁动故预先给予岁儿童预接受心脏超声波检查，因其躁动故预先给予镇静麻醉药物水合氯醛糖浆，住院医师查询药典得知标准计量镇静麻醉药物水合氯醛糖浆，住院医师查询药典得知标准计量25mg/kg25mg/kg，但因药瓶外包装仅标示，但因药瓶外包装仅标示10%10%，故认为，故认为mg/mlmg/ml，开具医嘱，开具医嘱为为14ml14ml，导致病人出现呼吸抑制。，导致病人出现呼吸抑制。小朋友因药物过量导致呼吸抑制急救住院医师开处方过量对药物不熟悉，误以为每毫升含量为10毫克药物外包装未明确标示含量Root causeWhy？Why？Why？第三阶段：确认根本原因第三阶段：确认根本原因步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系根本原因间的关系筛选标准：筛选标准：提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事提问：如果这个原因排除后，是否还会发生类似事件？件？“是是”近端原因近端原因“否否”根本原因根本原因问答练习问答练习区别近端及远端原因区别近端及远端原因药房人员发错药物，病人误服药物导致休克药房人员发错药物，病人误服药物导致休克因药单字迹不清楚因药单字迹不清楚因药单上有因药单上有2020种药物，核对药物费时费力种药物，核对药物费时费力因药房人员未按照规定进行药物核对因药房人员未按照规定进行药物核对因有一人因病请假，当天人力不足因有一人因病请假，当天人力不足因护士发药时未按标准程序，病人未说自己名字因护士发药时未按标准程序，病人未说自己名字因因_，所以，所以，若，若_就可以避免给就可以避免给错药了吗？错药了吗？因因药单字迹不清楚药单字迹不清楚，所以，所以，若，若药单印刷字迹药单印刷字迹清楚清楚，就可以避免给错药了吗？，就可以避免给错药了吗？答：否答：否近端原因墨水不足，需要立即纠正根本原因根本原因因为没人补充Why？没人知道需要补充Why？Why？缺少补货流程规定确认根本原因之秘诀确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的能清楚看出与错误的”因果关系因果关系”尽量不要用负面的字眼尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败流程执行的失败,可进一步探讨是否原来可进一步探讨是否原来的设计造成的结果的设计造成的结果(VHA Handbook 1050.1,Jan.2002)第四阶段：制定和实施行动计划第四阶段：制定和实施行动计划步骤十：实施改进步骤十：实施改进F Find a process to improve.寻找可改善的流程寻找可改善的流程O Organize a team that knows the process.组织一个了解该流程的团队组织一个了解该流程的团队C Clarify current knowledge of the process.阐明对该流程的认知阐明对该流程的认知U Understand causes of process variation.了解该流程产生变化的原因了解该流程产生变化的原因S Select the process improvement.选择选择流程实施改进流程实施改进第四阶段：制定和实施行动计划第四阶段：制定和实施行动计划步骤十：实施改进步骤十：实施改进 lan the improvement and continued data.o the improvement,data collection and analysis.heck the results and lessons learned from the team.ct to hold the gain and to continue to improve the process.P PD DC CA ARCARCA成功的关键成功的关键主管领导全力支持主管领导全力支持鼓励通报鼓励通报建立合作模式建立合作模式以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化案例案例警讯事件：精神科病房发生病人自杀事件你准备好了吗？你准备好了吗？Let go！practice make perfect
