新江南护理病历书写规范.ppt

新江南新江南护理病理病历书写写规范范 为了切实减轻临床护士的护理文件为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现的书写负担，简化书写内容数量，体现以以“病人为中心病人为中心”的护理理念，做到把的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。简化护理记录，有着重要的意义。旧护理病历的书写的弊端旧护理病历的书写的弊端l内容繁多内容繁多涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。复，甚至更繁杂。l耗时过多耗时过多由于记录内容的复杂，护理时间相对减由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。如何进一步改进护理的思考时间。l应用价值降低应用价值降低护理记录内容的分散，使医师查阅护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共无信息共享价值，更无法律效力可言。享价值，更无法律效力可言。新护理病历书写的优点新护理病历书写的优点遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。人护理人员临床实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。简明、准确、易懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。相结合的灵活形式。记录内容比较客观记录内容比较客观记录在住院期间动态护理过程。记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。便于分析。内容繁多内容繁多涉及内容广泛，部分内涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。容与医疗病历重复，甚至更繁杂。耗时过多耗时过多由于记录内容的复杂，由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。护理的思考时间。应用价值降低应用价值降低护理记录内容的分护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此疗提供书面参考。因此,无信息共无信息共享价值，更无法律效力可言。享价值，更无法律效力可言。遵守了相关法律法规和规范的基遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。实践的原始记录。护理病历表格化，以数字和符号护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。懂、节时。专科特点可细化具体，项目也可专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活用表格、文字描述相结合的灵活形式。形式。记录内容比较客观记录内容比较客观记录在住院期记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。依据便于分析。取消取消(不受检，科室留存不受检，科室留存)护士交班护士交班报告报告简化简化住院患者住院患者首次护理首次护理评估单评估单手术（非手术（非手术）护手术）护理记录单理记录单手术清点手术清点记录单记录单病室日志病室日志护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则符合国务院颁布的符合国务院颁布的医疗事故处理条例医疗事故处理条例及国家卫及国家卫生部下发的有关法律、法规要求的原则。生部下发的有关法律、法规要求的原则。符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。符合医疗护理常规、制度、职责和规范要求的原则。符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。原则。符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则。符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的符合客观、真实、准确、及时、完整、规范记录的原原则。则。护理文书书写的基本原则护理文书书写的基本原则符合有利于提高护理质量的原则。符合有利于提高护理质量的原则。符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。原则。符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。发展水平的原则。符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错、事故及纠纷的原则。错、事故及纠纷的原则。符合方便、快捷、提高工作效率的原则。符合方便、快捷、提高工作效率的原则。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，签全名，盖章无效。规范，签全名，盖章无效。护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）士书写的内容，须经本科室执业护士（带教老师）审阅、修改并签全名。审阅、修改并签全名。护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用外文。护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士抢救危重症患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后应在抢救结束后6 6小时内及时据实补记，并加以注小时内及时据实补记，并加以注明。明。日期用公历年，时间用北京时间，日期用公历年，时间用北京时间，2424小时制记录。小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。法定计量单位。为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。和纠纷。一、分类二、总体说明三、住院患者首次护理评估单四、手术科室（非手术科室）护理记录单五、手术清点记录单一、分一、分类类一、住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单二、二、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”“非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单”三、三、ICU护理记录单护理记录单四、四、手术清点记录单手术清点记录单五、五、其他单项记录单：其他单项记录单：引流管（导管）观察记录单、引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、出入量记录单、压疮观察记录单压疮观察记录单二、总体说明二、总体说明住院患者首次住院患者首次护护理理评评估估单单是指患者入院后由是指患者入院后由责责任任护护士或士或值值班班护护士士书书写的第一写的第一次次护护理理过过程程记录记录。二、总体说明二、总体说明1、告病重、病危患者。告病重、病危患者。2 2、病情发生变化、需要监护的患者。、病情发生变化、需要监护的患者。3 3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。患者。护理理记录单适用范适用范围二二、总体说明、总体说明1 1、“ICUICU护理记录单护理记录单”危重症监护患者。2 2、“非非手手术术科科室室护护理理记记录录单单”重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。3 3、“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。护理理记录单表格表格选择二、总体说明二、总体说明4 4、“儿科护理记录单儿科护理记录单”和和“新生儿科护理记录单新生儿科护理记录单”儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。要监护的患儿。5 5、专项表格观察记录单、专项表格观察记录单“引流管（引流管（导管）管）观察察记录”、“出入水量出入水量观察察记录”、“疼痛疼痛观察察记录”、“压疮观察察记录”等。等。应当在患者入院后应当在患者入院后4 4小时小时内完成内完成凡栏目前面有凡栏目前面有“”“”应当根据评估应当根据评估结果，在相应结果，在相应“”“”内打内打“”；有横线的地方根据评估结果填写具有横线的地方根据评估结果填写具体的体的内容内容。年龄为年龄为实足实足年龄年龄诊断是门急诊医生在诊断是门急诊医生在住院证住院证上上填写的门（急）诊断。填写的门（急）诊断。三、住院患者首次护理评估三、住院患者首次护理评估5指持续睡眠状指持续睡眠状态，能被语言态，能被语言或轻刺激唤醒或轻刺激唤醒，醒后能正确，醒后能正确回答问题，但回答问题，但很快又入睡；很快又入睡；嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡5程度较嗜睡深程度较嗜睡深表现为思维和表现为思维和语言不连贯对语言不连贯对时间、地点、时间、地点、人物的定向能人物的定向能力完全或部分力完全或部分障碍，可有错障碍，可有错觉、幻觉、躁觉、幻觉、躁动不安、谵妄动不安、谵妄或精神错乱或精神错乱；模模模模糊糊糊糊5指熟睡状态，指熟睡状态，不易唤醒，对不易唤醒，对强刺激可被唤强刺激可被唤醒，醒后答非醒，醒后答非所问，很快进所问，很快进入熟睡状态；入熟睡状态；昏昏昏昏睡睡睡睡5严重意识障碍严重意识障碍，意识大部分，意识大部分或完全丧失。或完全丧失。昏昏昏昏迷迷迷迷基本情基本情况况评估估1 1、意、意识状状态 凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。以上项目以外的体位填写在其他栏内。三、住院患者首次护理评估基本情基本情况况评估估2 2、体位、体位 体体 位：位：主主动体位体位 被被动体位体位 被迫体位（被迫体位（端坐位端坐位 半坐半坐卧卧位位 侧卧卧位位 俯俯卧卧位位 ）其他其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等 三、住院患者首次护理评估 评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；程度等；“其他其他”栏目可填写手术切口、疤栏目可填写手术切口、疤痕等痕等 基本情基本情况况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 三、住院患者首次护理评估基本情基本情况况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 三、住院患者首次护理评估基本情基本情况况评估估3 3、皮、皮肤肤黏膜黏膜 三、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。纤维素饮食、少渣饮食等。基本情基本情况况评估估4 4、饮食食 三、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。物名称。其他其他 栏目可填写花粉、油漆等过敏栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情基本情况况评估估5 5、过敏史敏史 三、住院患者首次护理评估选项以外的在选项以外的在“其他其他”栏内描写栏内描写与跌到有关与跌到有关的疾病名称。的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。无力、中风病史等。跌倒风险评估跌倒风险评估三、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0 0分：分：无痛；无痛；1 13 3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4 46 6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7 79 9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；1010分：分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。体位。疼痛疼痛评估估三、住院患者首次护理评估指在指在“住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患中未被列入，但与患者者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救急救“120120”护送入院不能自己叙述病情者、护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道带入的各种管道其他其他 住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单（住院患者首次护理评估单是指患者入院后责任住院患者首次护理评估单是指患者入院后责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后当在患者入院后4小时内完成小时内完成）科别科别床号床号 姓名姓名年龄年龄（实足年龄实足年龄）住院号住院号 文化程度：文化程度：文盲文盲小学小学初中初中中专中专/高中高中大专及以上大专及以上入院方式：入院方式：步行步行扶行扶行轮椅轮椅平车平车担架担架其他其他门（急）诊诊断：门（急）诊诊断：指患者在住院前，指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断要求一字不差。诊诊断要求一字不差。住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单基本情况评估基本情况评估意识状态：意识状态：清楚清楚嗜睡嗜睡模糊模糊昏睡昏睡昏迷昏迷（意识状态有关概念如下：意识状态有关概念如下：“嗜睡嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒后能指持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒后能正确回答问题，但很快又入睡。正确回答问题，但很快又入睡。“模糊模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。“昏睡昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态。后答非所问，很快进入熟睡状态。“昏迷昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。）严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。）住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单体体位：位：主动体位主动体位被动体位被动体位被迫体位（被迫体位（端坐位端坐位半坐卧位半坐卧位侧卧位侧卧位俯卧位）俯卧位）其他（其他（选择此项后描述选择此项后描述具体卧位，如去枕仰卧位，中凹卧位，头高足低位具体卧位，如去枕仰卧位，中凹卧位，头高足低位）皮肤黏膜：皮肤黏膜：正常正常压疮压疮烫伤烫伤外伤外伤（选择某项后选择某项后还应在横线上描述具体部位、范围、程度还应在横线上描述具体部位、范围、程度）其他其他（选择此项后可填写手术切口、疤痕、斑疹等加上具体描选择此项后可填写手术切口、疤痕、斑疹等加上具体描述述）饮饮食：食：普食普食半流质半流质流质流质禁食禁食鼻饲鼻饲治疗治疗饮食饮食（选择后应具体描述，如：高热量饮食、高蛋白饮食选择后应具体描述，如：高热量饮食、高蛋白饮食、糖尿病饮食等、糖尿病饮食等）住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单排排便：便：正常正常便秘（便秘（1次次/_/_日；日；辅助排便：辅助排便：无无有有_）腹泻（腹泻（_次次/日）日）失禁失禁造造瘘（能否自理：瘘（能否自理：能能否）否）其他（其他（选择此项后具体描述选择此项后具体描述如：血便（如：血便（_次次/日）、白陶土样便等日）、白陶土样便等）排排尿：尿：正常正常尿失禁尿失禁尿潴留尿潴留排尿困难排尿困难留置尿管留置尿管其他（其他（选择此填写尿频、尿急、尿痛等选择此填写尿频、尿急、尿痛等）过过敏敏史：史：药物：药物：无无不详不详有有食物：食物：无无不详不详有有其他（其他（选择此项填写花粉、油漆、香味剂等选择此项填写花粉、油漆、香味剂等）吸吸烟：烟：无无有有饮饮酒：酒：无无偶尔偶尔经常经常每天每天生活自理能力：生活自理能力：完全自理完全自理部分自理部分自理完全不能自理完全不能自理住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单跌倒风险评估：跌倒风险评估：跌倒史跌倒史活动异常活动异常辅助工具辅助工具睡眠异常睡眠异常视力异常视力异常慢慢性性病：病：无无心脏病心脏病高血压高血压糖尿病糖尿病脑卒中脑卒中其他（其他（填写跌倒风险评估中未描述填写跌倒风险评估中未描述的项，如除上以外其他慢性病如颈椎病、白内障、中风后的项，如除上以外其他慢性病如颈椎病、白内障、中风后遗症、偏瘫、肢体末梢感觉障碍等遗症、偏瘫、肢体末梢感觉障碍等）疼痛评估：疼痛评估：无无有有（部位：（部位：）疼痛程度：疼痛程度：0分分无痛；无痛；13分分轻微痛；轻微痛；46分分比较痛；比较痛；9分分非常痛非常痛10分分剧痛剧痛（疼痛程度判断如下：疼痛程度判断如下：区间区间13内：可忍受，能正常生活睡眠内：可忍受，能正常生活睡眠区间区间46内：轻度影响睡眠，需用止痛药内：轻度影响睡眠，需用止痛药区间区间79内：影响睡眠，需用麻醉、止痛剂内：影响睡眠，需用麻醉、止痛剂区区间间10：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位：影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位）住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单入院介绍：入院介绍：住院须知住院须知环境设施环境设施经管医护经管医护人员人员饮食饮食安全管理制度安全管理制度告知疾病相关知识告知疾病相关知识（填写疾病的知识宣教；如填写疾病的知识宣教；如果患者有吸烟、饮酒，根据疾病相应填写禁或限果患者有吸烟、饮酒，根据疾病相应填写禁或限或戒烟酒等或戒烟酒等）其他其他（根据疾病年龄相应填写防跌倒、防坠床等根据疾病年龄相应填写防跌倒、防坠床等）其他：其他：本栏目指本评估单中未被列入本栏目指本评估单中未被列入但与患者身体情况相关的内容如无名氏，急救但与患者身体情况相关的内容如无名氏，急救“120”护送入院，不能自己叙述病情者由人代述护送入院，不能自己叙述病情者由人代述者，在此栏目内注明具体情况：失语、偏瘫、带者，在此栏目内注明具体情况：失语、偏瘫、带入管道。入管道。四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明适用范围适用范围病危、病重的患者病危、病重的患者非手术科室护理记录单非手术科室护理记录单手术科室护理记录单手术科室护理记录单是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病重病重”或或“病危病危”的患者。的患者。一般手术后患者的病情观察一般手术后患者的病情观察是指除危重患者以外手术后的患者。是指除危重患者以外手术后的患者。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。院期间护理过程的客观记录。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。现病情变化则随时记录。四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明整体要求整体要求四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明整体要求整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）患者护理记录应当根据病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱医嘱、疾病护理常规疾病护理常规和和病情变病情变化化动态地进行记录。动态地进行记录。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为时间记录为2424小时制。小时制。四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项重点记录某一项或几项记录方式：在记录方式：在“T T、P P、R R、BPBP、SpO2”SpO2”相应的栏目内书写测得的相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7 P80 R18 T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98BP120/78 SpO2 98。四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求瞳孔瞳孔对光反射如出光反射如出现左、右瞳孔左、右瞳孔对光反射不一致的情光反射不一致的情况况，则以斜以斜杠分隔杠分隔记录，斜杠的左上方反映左，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情瞳孔的反射情况况，右下方反，右下方反映右映右侧瞳孔的反射情瞳孔的反射情况况。2、瞳孔四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”。3、意识四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”N”表示；如发表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红压红”、“破溃破溃”或或“水泡水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。局部状况及护理措施等。4、受压皮肤受压皮肤四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求项目栏内应注明项目栏内应注明“CVCCVC”、“PICCPICC”或或“留置针留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用用“N N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如在相应栏内简明描述，如“穿刺穿刺”、“拔管拔管”、“外渗外渗”、“堵塞堵塞”、“红肿红肿”等，并在其他栏内如等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。5、静脉置管四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求5、静脉置管四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求项目栏内应注明导管及引流管名称如项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔腹腔”、“胸胸腔腔”、“腋下腋下”、“胸壁胸壁”、“胃管胃管”、“尿管尿管”等，等，均无异常情况或变化时，用均无异常情况或变化时，用“N N”表示，如发生异常情表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管置管”、“拔管拔管”、“带入带入”、“堵塞堵塞”或或“出血出血”等，在其等，在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如患者如患者“腹腔腹腔”或或“胸腔胸腔”引流管有多根时应注明编引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”等。等。6、导管及引流管三、手术科室三、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求 6 6、导管及引流管、导管及引流管四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。录。静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉注射泵生理盐水水30ml+30ml+多巴胺多巴胺200mg200mg只需记录为只需记录为“多巴胺组多巴胺组”，在其，在其他栏记录泵入速度；他栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例二溶质名称，例二5%GS250ml+PAMBA0.4+5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏止血敏3.03.0只需只需记录为记录为“PAMBAPAMBA组组”，每组液体记录的量为溶液和溶，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和。质的总和。7、入量入量四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求7、入量入量四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中。8、出量四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明书写要求书写要求8、出量出量四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏如如“肿肿胀胀”、“轻轻度度黄黄染染”、“嘶嘶哑哑”、“消消瘦瘦”、“恶恶心心”或或“呕呕吐吐”等等，然然后后在在其其他他栏栏如如实实描描述异常情况，并记录处理措施。述异常情况，并记录处理措施。根据专科情况和病情需要填写观察内容根据专科情况和病情需要填写观察内容如如“患患肢肢血血运运”、“皮皮肤肤巩巩膜膜”、“发发音音”、“胃胃肠肠道道反反应应”、“腹腹部部体体征征”、“疼疼痛痛”等等，如如观观察察内内容容均均正正常常，无无任任何何阳阳性性症症状状、体体征征或或异异常表现时，用常表现时，用“N”N”表示；表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述明描述四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明 9 9、空格栏、空格栏不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏中中如如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄染皮肤巩膜黄染”、“声音嘶哑声音嘶哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、“呕吐呕吐”等。如空格栏内填写等。如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。其他栏内。如空格栏内填写如空格栏内填写“手指血糖手指血糖(mmol/L)”(mmol/L)”时应填写具体数值，时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位。四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明9 9、空格栏、空格栏四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化1010、其他栏、其他栏四、手术科室四、手术科室(非手术科室非手术科室)护理记录单填写说明护理记录单填写说明 适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者。量的患者。引流管（导管）观察记录单引流管（导管）观察记录单适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者。管）情况的患者。出入水量记录单出入水量记录单清点记录应当在手术结束后即时完成手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格。手术名称原则按“手术通知单”的名称记录探查术或术中改变了手术方式者，则应根据实际施行的手术填写。手术日期：填写具体；年月日（如2010年9月10日）。手术间：阿拉伯数字不要“号”五、手术清点记录单指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对。清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内。手术中需增加器械或敷料时，用“原有数量添加数量”表示。如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写。记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名。术毕，将手术护理记录单放入患者住院病历内，随病历保存。手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码。五、手术清点记录单院内护理记录单书写规定院内护理记录单书写规定护理记录单书写按护理记录单书写按2010年年9月武汉市卫生局出版月武汉市卫生局出版武汉市护理文件书写规范中非手术科室护理记录武汉市护理文件书写规范中非手术科室护理记录单填写说明书写。单填写说明书写。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果，记变化时，需记录病情变化、护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。定。记录简洁明了，用数据直观反映病情变化，观察记录简洁明了，用数据直观反映病情变化，观察项目正常可在相应栏内用项目正常可在相应栏内用N表示，发生异常情况表示，发生异常情况和变化时在相应栏内简明描述。和变化时在相应栏内简明描述。院内护理记录单书写规定院内护理记录单书写规定根据专科情况和病情需要可在空格内增加观察根据专科情况和病情需要可在空格内增加观察内容，特殊病情变化及处理措施等均可记录在内容，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。其他栏内，尽量简化。所有的护理记录应与医生的记录相符。因抢救所有的护理记录应与医生的记录相符。因抢救急危患者未能及时书写的护理记录，护士应当急危患者未能及时书写的护理记录，护士应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间精小时内据实补记，记录时间精确到分钟。确到分钟。告病重、病危且上有心电监护的患者，护理记告病重、病危且上有心电监护的患者，护理记录单上每班有不少于两次病情观察的数据记录，录单上每班有不少于两次病情观察的数据记录，记录时间为：记录时间为：10:00、14:00、18:00、20:00、22:00、02:00、06:00，病情发生变化时随时，病情发生变化时随时记录。告病危患者第一天治疗用药要在护理记记录。告病危患者第一天治疗用药要在护理记录单上体现。录单上体现。院内护理记录单书写规定院内护理记录单书写规定告病重未上心电监护患者，前三天每班在护理告病重未上心电监护患者，前三天每班在护理记录单上记录一次，稳定后每三天记录一次，记录单上记录一次，稳定后每三天记录一次，病情发生变化随时记录。病情发生变化随时记录。一级护理未告病重患者，第一天、第三天在护一级护理未告病重患者，第一天、第三天在护理记录单上记录一次，以后每周记录一次；二理记录单上记录一次，以后每周记录一次；二级护理患者记录时间参照一级护理记录，病情级护理患者记录时间参照一级护理记录，病情发生变化随时记录。发生变化随时记录。住院期间自行离院患者须在护理记录单上记录住院期间自行离院患者须在护理记录单上记录第一次离院时间和返院时间，告知住院规章制第一次离院时间和返院时间，告知住院规章制度。度。院内护理记录单书写规定院内护理记录单书写规定护理记录的内容应体现相应专科的特点和重点，护理记录的内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语，内容客观，无主观臆断语言，正确运用医学术语，内容客观，无主观臆断语言，如：如：“精神差精神差”、“精神一般精神一般”、“精神可精神可”、“不思饮食不思饮食”，病情观察要具体，不应有，病情观察要具体，不应有“XX等等症状不明显症状不明显”、“患者病情好转患者病情好转”、“患者一般患者一般情况当可，情况当可，XX等不适不明显等不适不明显”。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写以简化、实用为原则。写以简化、实用为原则。抢救记录是指病情危重，采取抢救措施时作的记抢救记录是指病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间、措施、录。内容包括病情变化情况、抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。院内护理文书质量检查内容要求院内护理文书质量检查内容要求体温单的要求如下：体温单的要求如下：眉栏、底栏填写齐全准确，字迹清楚；眉栏、底栏填写齐全准确，字迹清楚；住院日期、天数、术后天数记录准确无误，符合住院日期、天数、术后天数记录准确无误，符合要求；要求；40-4240-42摄氏度之间填写内容正确无误；摄氏度之间填写内容正确无误；绘制曲线符合要求，点圆线直、粗细均匀、次数绘制曲线符合要求，点圆线直、粗细均匀、次数符合要求；符合要求；呼吸记录符合要求；呼吸记录符合要求；血压计录符合要求；血压计录符合要求；体重、大小便、出入量记录符合要求；体重、大小便、出入量记录符合要求；页面清洁整齐，内容无涂改。页面清洁整齐，内容无涂改。院内护理文书质量检查内容要求院内护理文书质量检查内容要求护理记录单的内容要求：护理记录单的内容要求：眉栏、底栏填写完整正确，无空白、漏项；眉栏、底栏填写完整正确，无空白、漏项；各班记录用蓝黑笔书写；各班记录用蓝黑笔书写；页面清洁、字迹清晰、内容无涂改、格式正确；页面清洁、字迹清晰、内容无涂改、格式正确；首次护理记录符合要求；首次护理记录符合要求；时间记录具体到分钟，记录时间真实，符合逻辑；时间记录具体到分钟，记录时间真实，符合逻辑；