急性缺血性脑卒中规范化诊疗.ppt
急性缺血性脑卒中规范化诊疗我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人每年因卒中死亡的人数（万）World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.3个国家每年卒中死亡人数存活的患者中80%遗留有各种程度的残疾高发生率、高死亡率、高致残率，急诊处理十分关键脑梗死概念及基本解剖分布脑梗死概念及基本解剖分布脑梗死的诊断脑梗死的诊断脑梗死的治疗脑梗死的治疗参考资料2013 AHA/ASA 急性缺血性脑卒中早期处理指南2010 中国缺血性脑卒中诊治指南2011 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南脑血管解剖l高血压l血脂异常l糖尿病l吸烟l酗酒l冠心病l卒中家族史l肥胖l房颤l心衰l心肌梗塞史l周围动脉疾病lTIA史脑血管病危险因素l激素替代治疗l偏头痛史l口服避孕药l妊娠l产后l激素替代治疗l睡眠呼吸暂停综合征l恶性肿瘤l肾功能不全l药物滥用l遗传性易栓症l抗磷脂抗体综合征分型标准大动脉粥样硬化型患者应有主要脑血管或其皮层分支严重狭窄（50%）或者闭塞的临床和影像表现小血管闭塞CT或者MRI显示皮层或小脑、脑干、皮层下病灶直径1.5cm,有一项经典的腔梗综合征症状，除外上级动脉严重狭窄心源性栓塞至少有一项心脏来源栓子的证据，除外大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞其他已知原因型如血管炎、高凝状态、血液疾病等不明原因型虽经详细检查未发现明确病因或患者包含2个或2个以上可能原因TOAST病因分型症状突然发生症状突然发生；一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理解语言困难；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊；视物旋转或平衡障碍；突发意识障碍；卒中的识别1 1、是否为脑卒中？、是否为脑卒中？排除非血管性疾病2 2、是否为缺血性脑卒中？、是否为缺血性脑卒中？进行CT或MRI检查排除出血性脑卒中3 3、脑卒中的严重程度、脑卒中的严重程度?根据神经功能缺损量表评估（NIHSS/SSS）4 4、能否进行溶栓治疗？、能否进行溶栓治疗？确定发病时间，核对适应症和禁忌症5 5、可能的病因？、可能的病因？结合病史、实验室、脑病变、血管病变等检查资料确定病因急性缺血性脑卒中的诊断流程诊断依据1.突然起病2.伴有局灶性（少数为全面性）神经功能缺损症状3.症状和体征持续1小时以上4.脑 CT 或 MRI 排除脑出血和其他病变5.脑 CT或 MRI 有责任梗死病灶疾病鉴别要点脑出血多在活动或情绪激动时起病，病情发展更迅速，头部CT可予鉴别心因性疾病无明确神经系统定位体征颅内感染常有发热、头痛、脑膜刺激征，脑脊液检查可鉴别低血糖可有意识障碍，血糖监测提示低于正常可予鉴别高血压脑病血压显著升高，多有头痛，谵妄，可伴意识障碍，无神经系统定位体征药物中毒有可疑大量服用某类药物病史缺血性脑卒中的鉴别诊断u关关键：缩短到院时间u一般处理：处理呼吸循环问题、建立静脉通道、心脏观察、吸氧、测快速血糖院前处理l应询问症状开始时间既往史近期患病史近期用药史Time is brain！l应避免：给非低血糖患者输注含糖溶液过度降低血压中国缺血性脑卒中诊治指南 2010急诊室处理黄金一小时！u所有患者应完成以下检查平扫脑CT（24-48h内可能为阴性）或脑MRI 血糖血糖、血脂氧氧饱和度和度 肝肾功能、血清功能、血清电解解质全血全血计数，包括血小板数，包括血小板计数数 心肌缺血心肌缺血标志物志物 凝血功能凝血功能心心电图胸部X线急诊室处理中国缺血性脑卒中诊治指南 2010急诊处理 James P,Ellis CJ,Whitlock RM,McNeil AR,Henley J,Anderson NE.Relation between troponin Tconcentration and mortality in patients presenting with an acute stroke:observational study.BMJ.2000;320:15021504.心肌缺血标记物与患者预后显著相关，建议给所有急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检测脑梗死的治疗急性并发症的处理03特异性治疗02一般处理及对症支持治疗01一般处理u吸氧与呼吸支持uSPO2 11.1mmol/L可予胰岛素治疗l低血糖：BS3.3mmol/L,应予治疗，以达到正常血糖为目标1溶栓治疗 最重要的恢复血流措施神经保护剂治疗抗血小板聚集治疗特异性治疗23456抗凝治疗降纤治疗扩容治疗静脉溶栓治疗适应症禁忌症年龄 18 80 岁既往有颅内出血，包括可疑SAH;近 3 个月有颅脑创伤史;近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血;近 2 周内进行过大的外科手术;近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺发病 4.5 h 以内(rt-PA)或 6 h 内(尿激酶)近 3 个月内有脑梗死或心肌梗死史体征持续超过 1 h严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者脑 CT 已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死征象有活动性出血或创伤 患者或家属签署知情同意书已口服抗凝药，且 INR 1.5;48 h 内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)PLT10 109/L;BS 2.7mmol/L;SBP 180 mm Hg，或DBP 100mm Hg妊娠、不合作中国缺血性脑卒中诊治指南2010药物用法rt-PA0.9 mg/kg(最大剂量为 90 mg)静脉滴注，其中 10%在最初 1 min 内静脉推注，其余持续滴注 1 h尿激酶100 万 150 万 IU，溶于 0.9%氯化钠溶液100 200 ml，持续静脉滴注 3060 min在CT上有早期缺血性改变时（直接低密度影除外），无论其程度如何，仍建议静脉纤溶酶治疗（I /A）l静脉溶栓的监护静脉溶栓动脉溶栓发病 6 h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓发病24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓抗血小板聚集治疗l不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者尽早给予口服阿司匹林 150 300mg/d；急性期后可改为预防剂量(50 150 mg/d)l对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗中国缺血性脑卒中诊治指南2010卒中危险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分1.CAPRIE Steering Committee.A randomised,blinded,trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型ESSEN评分的应用高危，卒中风险高危，卒中风险44中危，卒中风险中危，卒中风险42.1mmol/L其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L或或降低幅度降低幅度30-40%强化强化l抗凝治抗凝治疗对大多数患者，不推荐抗凝；中国缺血性卒中和中国缺血性卒中和TIA二二级预防指南防指南对抗凝治疗在心源性和少数非心源性卒中患者中应用的推荐：主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成、房间隔瘤患者可考虑抗凝治疗l扩容治容治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对于低灌注所致的分水岭梗死分水岭梗死可考虑扩容其他治疗中国缺血性脑卒中诊治指南2010分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction）是指在相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死，是在动脉狭窄的基础上，发生血液动力学异常，导致有效血容量减少或循环低血压所致梗死位于分水岭区域，呈楔形或条索状、串珠样改变l分水岭脑梗死患者可以考虑扩容治疗，但应注意脑水肿、心功能衰竭等并发症l此类患者不推荐扩血管治疗降降纤治治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗巴曲酶、蚓激酶、降纤酶扩张血管治血管治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗一般处理、内科治疗、外科治疗急性并发症脑水肿吞咽困难肺炎癫痫深静脉血栓形成出血转化停用所有可能导致出血的药物，处理出血出血稳定后7-10天可继续抗栓治疗早期评估和处理误吸问题，尤其对于意识障碍患者疑有肺炎的发热患者应予抗生素治疗，但不推荐预防性应用抗生素急性并发症的处理不推荐预防性应用抗癫痫药物孤立性的一次发作，或急性发作控制后不建议长期使用抗癫痫药物卒中后2-3个月再发的癫痫，按照癫痫常规治疗鼓励患者尽早活动，抬高下肢，尽量避免瘫痪侧静脉输液对于高风险而无禁忌症者，应给与抗凝或抗血小板治疗可联合加压治疗和药物治疗共同 预防DVT患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估吞咽功能短期不能恢复者，早期可予鼻饲进食对吞咽困难长期不能恢复者可予PEG进食010103030202一般处理卧床，避免和头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等内科治疗可静脉使用甘露醇，必要时联用甘油果糖、速尿甘露醇应用不当可导致水肿加重颅压反跳性增高，宜短期应用与甘油果糖、速尿、白蛋白交替使用有助于减少并发症；注意监测肾功能及电解质外科治疗发病 48 h 内，60 岁严重颅内压增高的脑梗死、内科治疗不满意，可考虑是否行减压术对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理颅高压的处理重视早期康复早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效康复治疗u溶栓治疗是脑梗塞最重要的恢复血流措施，应积极为溶栓创造条件u卒中复发率较高，治疗急性脑梗死的同时应积极预防再次发作u应重视早期康复治疗小结Thank you for listening！谢谢！
