copd护理查房床.ppt

临床资料简要病史CompanyLogo现病史：患者20余年前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性出现，伴少许咳痰情况，色白，伴有胸闷、气闭，活动后加重，休息后可好转，无畏寒发热，每遇气候变化时发作，予“解痉、平喘”等对症治疗后病情可好转，20余年来上述症状反复发作，劳动耐力逐渐下降，平地行走后即感胸闷气闭，多次当地医院治疗，现长期“信必可、噻托溴铵吸入剂”吸入治疗。多次在我科住院诊治，末次住院时间2015-09-24至2015-10-07，诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺大泡2型呼吸衰竭2、胆囊结石3、左侧甲状腺囊性结节4、肝囊肿5、左肾结石6、前列腺增生7、窦性心动过速”：予“抗炎、解痉、维持水电解质酸碱平衡、改善肺功能”等对症治疗后好转出院；5天前患者受凉后再次出现胸闷气闭，稍作活动即加重，咳嗽，咳多量黄色粘痰，阵发性出现，感乏力，夜间需高枕卧位，胃纳差，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无咯血，无午后发热，无尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP0.8mh/L。血气分析：氧分压96（mmHg）;二氧化碳分压90（mmHg）：PH值7.26()：钠135（mmol/L）：总CO243.2（mmol/L）：葡糖糖7.4（mmol/L）：剩余碱8.7（mmol/L）：为进一步治疗，急诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住入院。临床资料简要病史主诉：反复咳嗽气闭20余年，加重5天既往史：一般健康状况差，有“慢性阻塞性肺病病史”20余年，平素当地医院就诊，长期予以“信必可，噻托溴铵吸入剂”吸入治疗，既往我院诊断有“肺大泡2型呼吸衰竭胆囊结石左侧甲状腺囊性结节肝囊肿左肾结石”，予对症治疗后好转出院。患者有“磺胺类”药物过敏史，表现为“皮疹，发痒”。临床资料入院查体T:36.7，P：108次/分，R:19次/分，SPO2：100%，BP:170/120mmHg，神志清，精神软，呼吸平稳，口唇轻微紫绀，颜面无浮肿，呼吸运动双侧对侧，两肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音，心率108次/分，律齐，未闻及杂音和早搏。腹软，上腹剑突下压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）肠鸣音无亢进无减弱。神经系统阴性。CompanyLogo临床资料入院诊断初步诊断“1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期肺大泡2型呼吸衰竭2、胆囊结石3、左侧甲状腺囊性结节4、肝囊肿5、左肾结石临床资料辅助检查生化全套+CRP(2013-03-22)结果：直接胆红素7.3umol/L；间接胆红素20.7umol/L；谷丙转氨酶13U/L；谷草转氨酶27U/L；总蛋白64.0g/L；白蛋白38.9g/L；球蛋白25.1g/L；白球比1.55；钾5.54mmol/L；钠110mmol/L；氯81.2mmol/L，甘油三酯0.87mmol/L，C反应蛋白6.3mg/L；总胆红素28.0umol/L；血常规+血型(2013-03-22)结果：中性细胞数3.33109/L；红细胞4.661012/L；血红蛋白148g/L；血小板105109/L；白细胞4.5109/L；CompanyLogo临床资料辅助检查电解质全套(2013-03-23)结果：钠118mmol/L；氯91.0mmol/L；钙2.02mmol/L钾4.90mmol/L；电解质全套(2013-03-24)结果：钠123mmol/L；氯95.0mmol/L；钙2.15mmol/L；钾5.02mmol/L；电解质全套(2013-03-25)结果：钠130mmol/L；氯99.0mmol/L；钙2.08mmol/L；钾5.34mmol/L；CompanyLogo临床资料辅助检查辅助检查：（2015-11-7我院急诊）胸部CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成，两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率76.6（%）HS-CRP女女 北北南南 冬季冬季夏季夏季CompanyLogo病因与发病机制病因与发病机制CompanyLogo 内内 因因 外外 因因 吸烟吸烟 感染感染 职业因素职业因素 理化因素理化因素 空气污染空气污染 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱病理生理病理生理支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落各级支气管壁有炎症细胞各级支气管壁有炎症细胞 浸润浸润肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退，表面可见表面可见 多个大小不一的大泡多个大小不一的大泡临床表现临床表现慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿COPD肺心病肺心病视、触、扣、听视、触、扣、听咳、痰、喘、炎咳、痰、喘、炎逐渐加重的气短逐渐加重的气短标志性标志性症状症状临床表现临床表现 COPD的严重程度分级的严重程度分级 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)、第一秒用第一秒用力呼气容积占预计值百分比力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值预计值)和症状对和症状对COPD的的 严重程度做出严重程度做出分级分级 0级级:高危高危 有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能正常范围肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状 I级级:轻度轻度 FEV1/FVC70%FEV1%80%预计值预计值 级级:中度中度 FEV1/FVC70%50%FEV1%80%预计值预计值 级级:重度重度 FEV1/FVC70%30%FEV1%50%预计值预计值 级级:极重度极重度 FEV1/FVC70%FEV1%30%预计值或预计值或 FEV1%50%预计值，伴预计值，伴慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭实验室及其他检查实验室及其他检查 1.肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标是判断气流受限的主要客观指标2.影像学检查影像学检查 X线线n动脉血气动脉血气 低氧、高碳酸、酸碱失衡低氧、高碳酸、酸碱失衡实验室及其他检查实验室及其他检查vX线检查线检查q胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大泡。肺血管纹理外带纤高、肺大泡。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。直位，心影狭长。诊断要点诊断要点 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必备条件 治疗要点治疗要点避免诱因避免诱因支气管舒张剂支气管舒张剂祛痰、镇咳、平喘祛痰、镇咳、平喘控制感染：有效抗生素控制感染：有效抗生素家庭氧疗家庭氧疗康复训练康复训练LTOTLTOT的指征的指征:PaO2 PaO255mmHg55mmHg或或SaO2 SaO2 88%88%，有或没有高碳酸，有或没有高碳酸血症血症 PaO2 55-60mmHgPaO2 55-60mmHg或或SaO2 SaO2 88%88%，并有肺动，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症水肿或红细胞增多症康复锻炼康复锻炼 1）腹式呼吸：）腹式呼吸：腹式呼吸锻炼意义：深而慢的腹式呼吸，使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体发布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可加强膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，从而减轻呼吸困难，提高活动耐力。病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟呼吸7-8次，每次10-20分，每日锻炼2次。v2）缩唇呼吸）缩唇呼吸v缩唇呼吸的意义：可延缓呼气气流压力的下降，提高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自行调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量，以能使距离口唇1520cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成部分，要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼。v3）体力训练体力训练v指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。开始运动510min，每天45次，适应后延长至2030min，每天34次。其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度。一般12周后可使心肺功能显著改善。GOLD-0级引关注级引关注vGOLD-0级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症状，但无气流受限，存在发生COPD危险性。这一分级已在2007年GOLD更新时被废除，理由是尚未发现这一组患者进展为COPD的证据。但是新近研究证实，识别GOLD-0级的患者是重要的，因为这组患者中无论是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸系统症状，其肺功能FEV1下降增快，有发展成为COPD的可能性。现在有学者提议GOLD应该将0级重新纳入分级，以有利于早诊断和早治疗。CompanyLogov此外，研究发现中度COPD患者气流受限的可逆程度显著大于重度和极重度患者，提示中度COPD患者对支气管舒张剂的急性反应好于重度COPD患者，支气管舒张剂改善FEV1的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，COPD（GOLD级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗有可能延缓中度COPD患者的疾病进展。vCOPD患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因此，现在国内外临床上开始重视对COPD的早期干预和治疗。v药物可以减少COPD急性加重和住院率，改善生活质量，同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗，效果更好。CompanyLogo生活质量评估很重要生活质量评估很重要vCOPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用FEV1占预计值（%）和FEV1/FVC判断疾病对患者的影响有很大局限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能和小气道功能均与COPD患者的生活质量相关，CompanyLogo