医疗安全自查报告14篇_2.docx

医疗安全自查报告14篇医疗平安自查报告1 我们是医务工作者，是白衣天使，以后工作中要拥有一颗爱岗敬业的心，要有始终如一的踏踏实实的工作。在从现在做起，从自身做起。也熟识到要重视医疗质量,我作为住院医师结合自己状况现总结如: （1）要做到病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。自己要加强对病历书写的学习.改正不足.字写的不好,要练字. （5）24小时内完成血、尿、便化验，并依据病情尽快完成肝、肾功能、和其它所需的.专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前争辩、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争辩等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，准时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 (12)严格按诊疗常规操作,不违反卫生法规。以后要加强对卫生法的学习。 (13)加强医患沟通.为和谐的医患关系做出自己的贡献. 回顾过去所发生的大小医疗事故，哪一起不是由于麻痹大意或不按诊疗常规操作才发生的呢？因此，在实际工作中要防微杜渐，从小事做起，准时处理好担忧全因素，避开医疗的发生。其实，要医疗平安并不难，关键在于有没有责任心。只要每个人多留点心，只要对工作多一点认真负责的态度，在岗必尽职，尽职必尽责，无论身居何处，只要有高度的责任感和猛烈的使命感，就确定能避开医疗事故的发生.。 医疗平安自查报告2 依据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量平安整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下: 一、存在问题 (一)某些医疗管理制度还有落实不到位 个别医务人员医疗质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例争辩制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象 个别医务人员抗菌药物使用不合理，如一般感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。 (三)住院病历书写中还存在的问题。 1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等状况。 2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。 3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性凹凸值耗材等自费项目未签知情同意书。 二、整改措施 (一)进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的"质量把握为主动的自我质量把握。因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必把握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 (二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，留意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的确定要通过经济惩处，赐予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效，不流于形式。 3、加强病案质量的管理。 在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的准时归档和平安流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟识到医院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节发挥医院感染管理委员会的职责，乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 依据转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导看法的文件精神，成立我院抗菌药物临床使用管理小组组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，留意监控围手术期预防用药状况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓敬重的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 医疗平安自查报告3 为给患者供应平安、有序的就医环境，增加医院平安保障力气，我院实行有力措施深化平安生产工作，如强化责任意识、普及平安生产学问、增加全院职工的平安意识、定期开展专项检查等，准时消退了平安隐患。现就我院平安生产工作汇报如下： 一、强化平安生产责任 我院领导高度重视平安工作，进一步落实“一岗双责”制，将平安生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。 一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了医院平安生产管理制度、医院平安生产检查制度、医院平安生产奖惩制度、消防平安预案、非医疗平安隐患防范措施、突发大事应急预案、特种仪器、设备管理、使用制度、平安生产岗位职责等一系列规章制度，并依据岗位特点及存在的平安隐患，出台了平安管理制度和岗位平安责任制度;院长亲自部署工作，依据医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开平安生产专题会议，落实具体工作，并成立平安检查组，定期开展平安生产专项检查。 二是加强宣扬教育。为加强平安生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“平安月”活动，召集相关科室人员从消防平安、设备平安、医疗平安等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣扬教育和培训，提高职工平安生产的意识和力气。为加强舆论引导，营造氛围，制作了平安教育呈现板，向宽阔医务人员发放平安手册，利用院内宣扬平台传播平安常识，做到时时教育、时时警戒。 三是落实责任分工。为了进一步落实平安生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了平安生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。 四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员平安防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了特地培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理力气。 二、乐观开展专项检查 结合医院实际状况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和平安生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗平安、消防平安、电梯平安、设备设施平安等专项检查6次，对存在的平安隐患准时消退。 一是加强医疗质量管理，确保医疗平安。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深化临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的"问题，努力避开医疗质量缺陷和医疗平安隐患的发生。院长还定期深化临床开展业务查房，现查房已基本掩盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发觉问题13处，由责任科室准时反馈，并加强整改。 二是开展大排查活动，确保消防平安。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防平安大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求;截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次;在院长组织相关科室开展的专项检查中，发觉外科楼2-5层北侧防火门接受石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别平安应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。 三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的平安。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了平安管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家特种设备平安管理法的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书;器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其平安标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了平安标准要求;同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能;总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明平安生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消退平安隐患。 四是提高平安责任意识，确保电梯、基础设施及建筑平安。为提高电梯平安使用意识，组织导诊员、电梯员、修理员等开展电梯平安培训，进一步强化责任意识和平安意识;制作电梯平安使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置;对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保平安运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发觉存在线圈过热、温度过高等隐患，并依据问题进行整改;由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强修理以保证楼体平安，同时对存在平安隐患部位张贴明显标识，派专人管理。 此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强平安管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的平安保管和使用进行检查和整改。 三、建立长效机制 在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过平安生产检查，能够准时发觉并整改我院存在的问题，消退平安隐患，将担忧全因素毁灭在萌芽期。 平安生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，连续加大宣扬，全面落实平安生产法规力度，增加全院职工的平安意识，抓好重点部位、重点环节的平安工作，为患者营造平安的诊疗环境。 医疗平安自查报告4 依据都卫20xx55号文件精神，为进一步加强医疗质量管理、规范医疗行为、防范医疗风险、建立和完善医疗质量、医疗平安长效机制，依据卫生局准备从20xx年6月1日9月10日，在全院乐观开展“医疗平安百日竞赛”活动。依据活动要求，7月1日7月15日为自查自纠阶段，现将自查自纠状况及整改方案报告如下： 一、自查状况 1.能认真组织全院医务人员再次学习十三项医疗核心制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例争辩制度 4.会诊制度 5.危重患者抢救制度 6.手术分级管理制度 7.术前争辩制度 8.死亡病例争辩制度 9.查对制度 10.医生交接班制度 11.新技术准入制度 12.病历管理制度 13.临床用血审核制度 1.努力加强平安意识，加强对外科、妇产科、急诊等重点科室的管理，加强值班、交接班，节假日期间当班人员执行制度状况的督查管理，全体医务人员24小时通讯畅通，确保应急体系“绿色通道畅通”，急救药械每周检查一次，确保药械齐全，性能良好，关键时刻能拉得出、打得响。 2.依据江苏省手术分级管理规范（20xx版）认真落实手术分级管理，明确各级医师（士）的手术范围，严格把握手术指征，强化医务人员宁可少治100例病人，不多治一例高风险病人的理念。 3.认真排查无资格执业和卫技人员混岗状况，强化存在这些状况的危害性和重要性。 4.医疗废物管理能分类存放，定时收集，固定存放，无医疗废物流失。 5.能依据病历书写规范认真书写门诊、住院病历，需要审批的手术按规定进行审批，急危重病人能准时组织会诊、争辩。 6.认真推动临床合理用药，健全药事管理，落实处方点评，特殊药品管理规范。 7.依据医院投诉管理方法（试行）设立投诉办公室，看法箱，公布投诉电话，准时解决投诉问题。 8.无医疗质量平安大事，明确医疗平安大事上报时间。 9.门急诊、病房、药房、护理、妇产科24小时值班，并有平安监控。 二、存在问题 1.六月份严格执行手术分析管理。7月份有松懈现象，有自认为平安的状况下超范围手术。 2.有个别人员混岗。 3.污物分类专用垃圾袋使用不正常，垃圾袋封存标签使用不正常，转运工具消毒不规范。 4.门诊病人达不到每人都书写门诊病历，住院病历病程录偶有书写不准时。 5.临床合理用药达不到规范要求。 三、整改方案 1.进一步加强条例、规范和卫生局医政管理要求的学习，强化法律意识、平安意识，严控超范围手术。 2.认真争论落实杜绝人员混岗。 3.加强医疗废物管理，再次明确责任，责任落实到人，并进行不定期的督查，存在问题准时通报，绩效挂钩。 4.加强病历书写规范、处方管理方法的.再学习，不定期检查住院病历、门诊病历的准时书写状况，严格落实责任，因病历书写不准时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人担当，并认真执行绩效兑现。 医疗平安自查报告5 为深化贯彻卫生部20xx年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，保障市民就医平安，我院依据xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查状况汇报如下： 一、领导重视，认真组织支配： 我院收到xx市卫生局关于开展20xx年度医疗质量平安综合检查的通知后，院领导特殊重视，快速召开了全院中层干部会议，对自查工作进行认真支配。要求各科室依据xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准(20xx年版)的通知进行认真细致的自查自纠工作。院长在会上就本次活动作了特地指示：要求全院干部职工提高熟识，转变观念;加强领导，统一思想;细心组织，具体落实;严格自查，要以本次活动为契机，乐观进行整改;强化质量平安意识，坚持平安第一，质量第一，规范医疗行为，切实覆行职责，严格执行核心制度，细化过程管理，真正提高我院医疗质量水平。 二、自查基本状况 各科室对比xx西省医疗机构临床基础质量考评标准(暂行)中的相关管理规范和卫生部关于印发三级综合医院评审标准(20xx年版)的通知，针对执行岗位职责制度、14项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范、工作责任心、工作质量、服务等方面进行了自查和提出了整改措施，医院和各相关科室均写出自查整改报告。医院医疗质量检查领导小组于7月27日对全院各科室进行了一次认真细致的检查，检查中发觉某些科室成员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中未执行核心医疗制度如：发药时未严格查对;病例书写不规范;技术操作不规范;未严格执行交接班制度;有些科室成员服务意识不强，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，专业技术水平有待进一步提高等。检查领导小组当即要求科室人员应当熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行;要乐观学习先进的医学学问，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文学问和礼仪学问的学习和培育，增加自身的沟通技巧。 三、存在问题 1、个别临床医师对医疗平安的意义熟识还不够深刻。以病人多为借口，导致运行病历书写不准时，病历内涵不充实，出院病历不能准时归档等。 2、处方书写仍存在有基本项目不全，药品名称不规范，用法、用量不精确，字迹了草，签名不易辨认等现象。 3、核心制度落实有不到位的现象。例如：三级查房制度记录内容简洁，交接班危重病人有不在床头交接班、巡回病房不准时等现象。 4、医患沟通还有差距，知情同意书的告知及填写还有不规范现象。在病情告知签字中有患者或患者托付人未签名现象，同时有接受托付人和病情告知签字不是一个人的现象。 5、手术科室有上级查房不准时、术前争辩不详细、重大手术的危机预案记录不全现象。 6、合理检查、合理用药有不规范现象。如有重复检查、或超范围检查的现象，合理用药特别是抗生素使用欠规范。 7、未建立临床药师制度，没参与临床查房、会诊，未开展药物监测，供应的药学服务走于形式。 8、检验科缺少生物平安柜1台、高压消毒锅1台，洗眼洗手设施不完善。 9、护理管理还有不到位的现象。如对个别吸氧病人，未准时建立吸氧记录单，个别病室护士不能按护理级别进行护理病人，护理记录单首次记录不完整，出院指导过于简洁、高危药品标识不明显、病人健康教育知晓率不达标等现象。 10、医院把握院内感染三级网络监测体系的评估分析资料不够完善;重点科室，重点岗位的人员培训普遍性还有差距;新生儿应由特地的高危新生儿抢救区域，布局未到位;耐药菌感染状况工作开展不全面;各科室无干手设施;支气管镜清洗、消毒确定不符合要求。 11、特殊状况的上报、审核制度落实有差距，主要表现在重大手术、致残手术、危重病人管理上报审核欠规范。 四、整改措施 通过检查对于发觉的问题及可能消逝担忧全的苗头，我们召开了专题会议进行认真的评估、分析及整改。 1、认真加强医疗法律法规的学习，医务科组织全院医务人员认真学习医疗机构管理条例、执业医师法、护理管理条例及xx西省医疗机构临床基础考评标准依法执业，规范医疗行为。完善医疗质量把握体系和管理体系，做好全过程的医疗平安教育活动，强化和提高全体医务人员的平安意识。 2、医院及各科室、各部门把医疗平安放在重要的议事日程，明确了各部门、各科室负责人是医疗平安目标责任的第一责任人。 3、医务科、质管科、护理部组织全院医务人员认真学习14个核心制度。各部门、各科室制定十四个核心制度落实的具体措施。 4、医务科组织全院医技人员认真学习医疗文书书写规范病历书写规范(试行)处方书写规范，使病历、处方书写项目齐全、内容完整、内涵质量有所提高，同时使检查项目合理、用药规范。医务科严格执行医院的病历处方书写规范及奖罚规定。 5、加强院内感染管理，充分发挥三级网络的作用，抓好重点岗位、重点人的工作，降低院内感染发生率。 6、加强医患沟通，要求严格执行医院的知情同意书的内容、范围、签写程序，以多种方式，多种渠道的沟通形式，切实加强医患沟通。 7、建立临床药师制度，着力培育四名临床药师，开展药物不良反应监测工作，乐观参与临床查房、会诊工作，搞好随访，建立药历。与临床、医技科室亲热协作，搞好临床服务工作。 8、加强护理质量管理工作，组织临床医护认真学习护理级别的有关文件，医生要以病情确定护理级别，护士要按医嘱做好级别护理。同时认真做好各护理文书的书写，护理部要定期检查督导，同时建立健全行之有效的评估机制，促进护理人员素养的提高，持续不断的提高护理质量。 总之，我们要在上级卫生行政部门的领导下，全院宽阔干部职工以本次活动为契机，认真开展医院管理年活动和医疗质量万里行活动，依法执业，以平安第一，预防为主为宗旨，认真落实各项规章制度，确保我院工作平安有序。 医疗平安自查报告 为了进一步加强医疗质量平安，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深化开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量平安自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗平安，此理念是我院今后工作和进展的重中之重，我们必需要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。 一、严抓医疗质量，确保医疗平安 1、严格依据专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗平安。 2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗方案记录等。 3、严格落实执业医师管理制度。 4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必需做到床边交班。 5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者支配、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。 6、落实会诊制度的执行。 7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。 8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必需由专科主治或以上职称的"医师把关，严格把握该类治疗的适应症。 9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出看法，发觉问题，准时传达到相应科室，做好整改，避开犯同样的错误。 10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新学问和新进展。每季度前一个月上报季度学习方案，并检查上季度学习方案落实状况。 11、落实疑难病例会诊争辩制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务力气和水平。 二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解 1、沟通是特殊重要的环节。 (1)做好入院时的沟通：让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。 (2)住院时的沟通：病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗消逝重大变化时，更要准时沟通。对于白天不能准时来院了解病情的患者，必需把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。 (3)出院前的沟通：疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能消逝的副作用，病情可能消逝变化时的处理方法，需要复查的检查项目等。 (4)门诊患者的沟通：疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。 (5)医护之间的沟通：落实医疗行为的准时到位，各种检查是否准时进行，患者病情的变化是否得到准时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。 2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必需由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能消逝的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观看或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。 3、对于有创性或介入性操作和治疗，必需做好术前的预备。 4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必需设立严格的操作规程，做好交接班工作。 5、对于存在平安隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神特殊、不协作医疗操作、任凭外出等患者，必需做好解释工作，并取得患者家属的协作和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。 现将医疗质量平安检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗平安。 医疗平安自查报告6 依据县卫生局关于医疗机构医疗质量平安整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改看法、措施和具体整改责任落实汇报如下： 一、我院医疗质量、平安管理基本状况回顾： (一)基础医疗质量管理 1、进一步健全了三级医疗质量把握体系，医疗核心制度汇编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例争辩制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前争辩制度、交接班制度等核心制度，考试成果85分以上。医院质量把握部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查，对发觉的问题进行督促整改，并将检查整改状况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。 2、认真贯彻落实医疗技术临床应用管理方法和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理委员会对全部手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。 3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的精确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者平安管理的相关规范和制度，严格落实手术平安核查，进一步完善手术关键流程的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来，业务质量得到很大的提高。 (二)医疗护理文书质量管理 组织全体医师认真学习执行山东省病历书写基本规范20xx年版，制定病历书写示例及惩处条例，医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成，病房病历按标准准时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实处方管理方法，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写，符合质量标准要求。 (三)医技科室质量管理 1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，留意同临床一线科室的沟通和沟通，关心科室亲热协作临床科室。检验科加强试验室生物平安和质量把握，建立了生物平安管理制度，认真落实室内质控，留意检测结果的符合率及精确率的监测，不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取得优良成果，其中有五个项目被评定为全省一单通。 2、成立了临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。 3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严格执行山东省产前超声检查技术规范。 4、加强医疗机构药事管理，推动临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格药品管理，选购、储存、发药流程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。 5、放射科管理到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。 (四)护理质量管理 1、认真贯彻落实护士条例，实施护理管理工作。加强基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人员管理学问培训，更新管理观念，深化理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量把握考核体系，坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。 2、针对护理人员流淌性强，护理队伍年轻的特点，加大业务学问培训，强化护理质量意识和平安意识，规范化护理质量标准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的成果。通过一系列的竞赛，提高了护理队伍的业务素养，熬炼了护理人员的心理素养。 3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理，责任护士为患者供应包括生活护理、病情观看、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。 4、扎实开展优质护理服务活动，加大对优质护理服务的支持保障力度，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗平安等方面取得的明显成效。 二、存在问题： (一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量平安意识不够高，对首诊医师负责制、病例争辩制度等核心制度有时不能很好的落实，病例争辩还有应付的状况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前争辩或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 (二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，一般感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 (三)住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施： (一)进一步加强质量平安教育，提高医务人员的平安、质量意识。 医务人员普遍存在重视专业学问而轻视质量管理学问的学习，质量管理学问缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本学问，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的.质量管理意识，把握质量管理方法，才能变被动的质量把握为主动的自我质量把握。 因此，培训全体医务人员质量管理学问，增加质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选编、医疗质量与平安管理手册，医务人员务必把握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关学问的考核，成果记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本学问的学习，提高医务人员的质量意识、平安意识与防范意识。 (二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩方法，保证住院病历的准时归档和平安流转。 2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要留意实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的确定要通过经济惩处，赐予惩戒。 3、要加强三基训练与考核，要不断完善考核方法，严峻考核纪律，留意考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。 4、进一步加强抗菌药物的使用管理。依据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定我院具体实施方法及奖惩制度，留意监控围手术期预防用药状况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培育、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。 5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染学问的培训和宣扬力度，让每个医务人员都要熟识到医院感染把握的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人把握环节。发挥科室医院感染把握小组的职责，协作院感办乐观开展工作，杜绝医院感染大事的漏报。 (三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。 1、依据卫生部医务人员医德规范及实施方法的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培育虚心谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人敬重的医务人员。每位医师都要熟记医师严格自律与诚信服务公约的内容，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。 2、院办要制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度准备一切，只有端正态度，才能认准动身点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人实行冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么状况下，发生什么事情，都不要带不良心情与病人打交道。要擅长调整自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地呈现给患者。 (四)满足患者心理需要，亲热医患关系，削减纠纷发生，营造和谐就诊环境。 患者在医院内的心理是特别简洁的，他们需要被关怀，被敬重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要平安感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必需着装整齐、态度和气、精力充分，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者心情稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动协作，建立起主动合作型的医患关系。 患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员准时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必需准时和他们沟通，征求他们的看法，使患者及家属能主动协作，达到预期的目的。假如不能和患者及家属经常沟通病情和治疗方案，对他们需要了解的不能满足，也会造成误会甚至引起医疗纠纷。 医疗平安