医院分级管理标准.pdf

国家卫生部综合医院分级管理标准（试行草案）国家卫生部综合医院分级管理标准（试行草案）医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。实行医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗防止体系，更好地发挥整体效应，达成充足合理运用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。综合医院分级管理标准是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位通过充足调查研究和论证起草的。现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达成的标准，也是医院开业资格的认定标准。基本标准单独考核评估，与分等标准考核打分分开。如达不到“基本标准”的规定，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。3.评审鉴定标准：在数学模型评分办法建立前暂采用千分制办法评估。在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评估等次。甲等：分等标准考核须达 900 分以上（含 900 分）。乙等：分等标准考核须达 750 分至 899 分。丙等：分等标准考核在 749 分以下。（含 749 分）三级特等医院除达成三级甲等医院的标准外，还必须达成医院所必备的条件。4.医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的重要依据。规定各医院必须严厉认真，实事求是地逐项填写、申报。5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，规定和考核检查要点等的说明。这次所形成的综合医院分级管理标准还很不完善，只能作为草案在全国试行。希望各地在试行中对本标准提出修订意见，使之逐步完善。卫生院、基层医院（一级医院）标准一级医院是直接向具有一定人口（10 万）的社区提供医疗、防止、保健和康复服务的基层医疗卫生机构，是在我国实行初级卫生保健，实现“人人享有卫生保障”全球目的的基层医疗机构。一级医院基本标准本标准是审定一级医院资格的必备条件，达成本标准合格线才干参与等级评审。基本标准涉及以下七个方面：一、医院规模应具有与一级医院功能、任务及管理规定相适应的医院规模。1.病床数不得少于 20 张。假如局限性上述限度，必须做出合理解释。2.病房每床单元必备设施达成规定规定（见附件六）。3.每床建筑面积不少于 45 平方米。4.病床与医院正式职工人数之比为：11-1.4。5.卫生技术人员占全院职工总数之比为 80-85%（非卫生技术人员，不得从事医疗、医技和护理技术工作。）二、医院功能与任务一级医院应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。（一）防止保健1.做好社区卫生防疫工作，涉及计划免疫、传染病、寄生虫和地方病防治，在上级卫生防疫部门指导下，实行卫生监督管理工作。2.积极开展妇幼保健工作，开展妇女、婴幼儿多发病的普查普治，开展婚、育、产系统保健，推广科学接生等工作。3.做好计划生育手术和技术指导工作。4.采用多种形式开展健康教育，针对危害社区人群健康的因素，普及卫生知识，提高人群的自我保健能力和整体健康水平。（二）医疗服务1.完毕社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。2.向群众普及急救知识与技术，院内医务人员必须掌握有效的徒手心肺复苏术。3.根据条件开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。（三）卫生行政管理1.在本地政府和上级卫生行政部门领导下，依据本地社会经济发展规划，协助制定和实行社区的初级卫生规划。2.配合有关部门动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善社区卫生状况。3.贯彻执行国家各种卫生法规，对社区内有关行业实行监督管理。4.负责村级卫生组织和个体开业医生的管理和技术指导，培训乡村医生、卫生员和接生员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的制度、措施、监督、考核与评价。有人分工负责行政管理。业务管理和思想政治工作。（一）必备制度根据 1982 年卫生部发布的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责有关规定，结合医院实际，必须认真制订和严格执行各项规章制度，重要涉及：1.医院工作制度。除一般医院工作制度，应涉及妇幼保健、卫生防疫、家庭病床工作制度，指导乡村医生等工作制度。2.各级各类人员岗位责任制。3.各项技术操作规程。4.职工继续教育制度。（二）信息管理1.按卫生部卫生记录工作制度（试行）的规定配合综合信息管理专（兼）职人员。2.对信息及时收集、储存、分析、反馈与运用，且有成效。3.有图书管理制度，订有适量的医学图书和期刊。（三）财务管理1.设有财务机构或专职财会人员。2.会计凭证、帐薄、报表符合会计制度。3.建立会计档案和管理制度。4.会计监督审计制度健全，严格遵守财经、物价纪律，不准乱收费。（四）设备管理1.设专人或兼职人员对全院设备进行管理。2.有医疗设备保管、使用、保养、定期维修制度，保证医疗工作的需要。3.对重要设备建立的档案。(五)总务管理1.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2.积极、及时为全院服务，保证水、电、被服、膳食供应，各种设施及时维修。（六）建筑管理1.医院建筑符合卫生学规定，对旧建筑有维修制度，对不合理建筑有改造计划。2.不得使用危房，特别不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理（一）有专（兼）职人员负责全院质量管理，建立健全逐级质量保证体系。（二）有全院质量管理方案，并认真贯彻。（三）院内感染的控制：1.控制感染组织应符合 1988 年卫生部建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定。2.有全院性控制感染方案。3.建立严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。4.有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行对的的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理方法。6.有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施。7.消毒供应室应达成卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的规定。五、思想政治工作与医德医风建设1.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，制定有关思想工作和医德医风建设的计划，并组织实行。2.具有思想政治工作管理体系和相应的工作制度。3.认真贯彻执行医务人员医德规范及实行办法，开展和坚持岗位前教育制度。4.建立群众监督制度。5.根据调查，患者、社区或协议单位对医院的满意度达成规定。6.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.建立健全医院安全保卫管理制度，并有专人或兼职人员负责。2.制订平时的和紧急情况下的安全管理方案，并定期检查。3.有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。4.配备必要的消防设备。5.有剧毒、麻醉、精神药品管理制度，并严格执行。6.照明系统发生意外情况时，有安全的替代光源，保证应急的需要。七、医院环境1.重视医院清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。2.门诊、病房等医疗区严禁吸烟。3.重视院内绿化，有与医院占地相适应的绿化面积（涉及室内外花木种植、立体绿化）。4.对污物、污水进行无害化解决，解决后符合卫生学标准。5.门诊噪音不高于 50 分贝，病房、手术室噪音不高于 38 分贝。6.手术室一般照明为100米烛，工作面积综合照明2023-3000米烛。一级医院分等标准本标准是一级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。一、科室设立科室设立应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。1.临床科学：应设立内科、外科，妇产科、急诊室。有条件的设儿科、五宫科、中医科，家庭病床科（组）等。2.医技科室：应设立药剂室（含调配室）、化验室（检查中心有统一安排者可不规定）、放射室、手术室、处置室、供应室、病案记录室、图书室等。3.行政科室：设立院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。4.防止保健（科）室：设立卫生防疫室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。二、人员配备要达成基本规定中病床与人员的比例。其中各类人员的比例如下表：各种人员其 中 各 类 卫 生 技 术 人 员行政工勤卫生技术人员%15-20人员%中西医师护检放药其（士）%理%查%射%剂%它%保健人员占卫生技术人员的 25%以上。三、技术水平技术建设要从实际出发，能开展社区各科常见病、多发病的诊治，一般危重病人的救护服务。基本规定：（一）医疗1.急诊医疗：对社区内急诊病例能 24 小时应诊（涉及出诊）。2.内、儿科：对的解决常见病，并能对疑难病症进行恰当解决与转诊。能对循环、泌尿、呼吸系统功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初诊断并进行维持生命的抢救解决。掌握本地传染病的治疗和消毒隔离技术。3.外科、妇产科：能对外科急腹症做出临床诊断和及时、对的的解决。能开展一般上腹部手术。（三）教学1.能对乡村医生、卫生员和接生员进行培训。2.能接受卫校学生部分临床学习。四、医院管理1.院长应熟悉一级医院的管理，通过医院管理专业短期培训。2.医院有长远发展规划和具体实行环节。3.医院职工对院领导工作满意度80%。4.社区、协议单位和病人对医院满意度80%。5.信息管理：掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度。登记合格率95%，漏报率0.5%。做好医院记录工作，配备记录人员掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完毕各种卫生记录报表。建立病案管理制度，有专人或兼职人员负责，逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理，规定门诊有病历，住院书写完整病历；按标准书写，甲级病历80%，杜绝丙级病历。五、重要科室基本设备详见（附件七）。六、各项记录指标1.入院诊断与出院诊断符合率85%2.手术前后诊断符合率95%3.门诊转诊率20%4.单病种治愈好转率：与同级医院相比，在平均水平上5.单病种病死率：与同级医院相比，在平均水平上6.单病种重危病人抢救成功率：与同级医院相比，在平均水平上7.住院病人转院率3%8.护理技术操作合格率85%9.昏迷、瘫痪病人褥疮发生次数：010.院内感染率3%11.无菌手术切口感染率1%12.一人一针一管执行率 100%13.常规器械消毒菌合格率 100%14.病床使用率60%15.年病床周转次数32 次16.平均住院日 6 天17.门诊处方合格率98%18.门诊病历书写合格率90%19.住院病历书写合格率98%20.甲级 X 光片率40%21.护理五种表格书写合格率85%22.二级以上医疗责任事故发生次数 023.设备运用率80%24.特殊诊断设备检查阳性率20%（重要指 B 超）25.07 岁儿童建卡率农村98%100%26.麻疹活疫苗接种率农村90%城市95%27.脊髓灰质炎活疫苗接种率农村90%市95%28.白百破疫苗接种率农村90%城市95%29.卡介苗接种率农村90%城市95%30.四苗全程覆盖率 农村85%城市城城市92.5%31.妇女病查治率农村60%城市90%32.围产儿死亡率农村20%90%33.产前检查率农村80%市95%34.新法接生率95%35.产后访视率农村70%城市80%36.卫生技术人员三基考核合格率 100%37.急救物品完好率 100%38.基础护理合格率80%39.一级护理合格率80%城市城一级医院分等鉴定标准医院应对其建设、管理、技术水平、工作质量、文明服务、成本效益等定期进行自我评价，并制定改善措施。地（市）医院评审委员会对医院质量按本标准进行院外评价。根据评审结果将一级医院分为甲、乙、丙三个等次。一、一级甲等医院医院建设成绩显著，科室设立、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等结合水平，经考核达成 900分及以上。二、一级乙等医院医院建设成绩尚好，其科室设立、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和医院基本设施等综合水平经考核检查达750-899 分。三、一级丙等医院医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与分等标准规定尚有较大差距。经综合考核检查在 749 分以下（含 749 分）。丙等医院应有切实可行的改善措施和发展规划。二级医院标准二级医院是向多个社区（其半径人口一般在 10 万以上）提供医疗、防止、保健、康复服务的卫生机构，是三级医疗卫生体系中的中间层次。二级医院基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达成本标准合格线者才干参与等级评审。一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理规定相适应的医院规模。1.病床不少于 100 张。2.每床单元必备设施达成规定的规定（见附件六）。3.每床建筑面积不少于 45 平方米。4.每床病室净使用面积不少于 5 平方米。5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 3 平方米。6.病床与医院正式职工人数之比为 11.3-1.5。7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于 75%。二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、防止保健和康复服务。1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。2.开展平常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接受成批病员进行院内急救。3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内防止保健和康复服务工作。二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。2.能承担中档卫生学校临床教学及中档以上医学卫生学校学生的临床实习任务。3.能承担省或市级科研项目。（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、防止保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实行方案及其考核与评价办法。（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、防止、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据 1982 年卫生部发布的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责 的规定和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应涉及：1.医院工作制度2.各级各类人员岗位责任制3.各项技术操作规程4.职工继续教育制度（三）行政管理1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。2.有远期发展规划、年度工作计划，季度安排和完毕计划的进度、指标、措施、环节、以及检查总结。3.医院有各项行政管理工作制度，并组织实行。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。5.院领导要经常进一步科室、社区了解情况、征求意见，改善工作。（四）医疗管理1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一位副院分管医疗工作。2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实行。3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改善意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。（五）护理管理按护理管理标准及评审办法的有关规定管理。（六）教学、科研管理教学：1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实行。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定（待发）进行管理。科研：1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员、科研成果档案。3.有鼓励开展医学和管理科研办法。（七）信息管理1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。3.有解决医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与运用。（八）计量管理根据中华人民共和国计量法，医院必须加强计量工作管理。1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，重要涉及：（1）计量管理办法。（2）计量人员岗位责任制。（3）计量器具周期检定制度。3.采用国家法定计量单位。4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。（九）财务管理1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严厉解决。（十）审计管理1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改善建议。5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。（十一）设备管理1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。（十二）总务管理1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。3.积极、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.故意外情况下的供电措施，保证临时照明。5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。（十三）建筑管理1.医院的新建、改建和扩建，要通过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学规定。3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的规定）。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理（一）医院应有切实可行的质量管理方案。（二）有院、科两级质量管理组织。（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改善方案。（五）院内感染控制1.控制感染组织应符合 1988 年卫生部下发的建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定。2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设立应符合卫生学规定。4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行对的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理办法。6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。7.现场检查要达成规定规定。五、思想政治工作与医德医风建设1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实行。3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。4.认真贯彻执行医务人员医德规范及实行办法，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或协议单位对医院的满意度达成规定规定。7.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.有医院安全保卫管理组织。2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实行记录，并定期对安全管理进行的评价。3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。七、医院环境1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评选制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区严禁吸烟。6.室内采光、色彩设计符合卫生学规定。7.门诊噪音不高于 45 分贝，病房、手术室噪音不高于 38 分贝。二级医院分等标准本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。一、科室设立科室设立应与二级医院的功能、任务、规模相适应。（一）职能科室院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、防止保健科、信息科（室）（可含图书、病案、记录）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。（二）临床科室1.一级科室应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能互相替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）（1）内科：应有 3 个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。（2）外科：3 个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。（3）妇产科：妇科、产科专业必设。（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。3.重点专科（组）（1）全院至少应有 1 个重点专科（组）。（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。（3）重点专科（组）条件：学科带头人应具有副主任医师以上职称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队；技术水平在卫生区域范围内居领先地位；有一定数量病床和必要的仪器设备；有切实可行的专业发展规划。4.ICU 与 CCU（1）ICU：内、外科必备（2）CCU：全院至少有 1 个（三）医技及其他业务科室药剂科（须建制剂室）、放射室、检查科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、防止保健科。二、人员配备医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列规定：1.医师与护士之比为 12。2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为 1248。护师以上占护理人员总数20%。3.临床营养师至少 1 人。4.工程技术人员（技师以上）适量。三、管理水平医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列规定：1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。2.上岗前通过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实行方案和审度计划。4.经常进一步科室了解情况，并能充足运用信息资源作为决策的依据。5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度80%。四、技术水平医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列规定。（一）临床科室1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。2.能成功地开展附件一所规定的诊疗技术。（二）医技科室1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。2.能成功地开展（附件二）所规定的检测项目。（三）重点专科（组）1.能纯熟地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。（四）防止保健和社会医学服务医院防止保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达成较好水平。1.指导基层，取得实效。2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。3.能开展心理卫生、遗传征询等门诊服务。4.开展家庭病床服务。5.防止保健科能指导社区防止保健并参与院内环境管理和医院感染控制。五、信息管理医院信息工作必须与医疗、防止、教学、科研和管理工作相适应。要做到：1.及时、准确、全面地完毕规定的各种卫生记录报表。2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。7.能充足发挥各类情报和记录资料的效用，做到运用情况有记录、有评价、有改善措施。8.有条件的单位能应用计算机进行信息解决。9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。六、教学、科研（一）教学1.有切实可行的在职职工在职教育规划。2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。6.如实被认定教学医院，应符合全国高等医学院校教学医院工作暂行规定的规定。（二）科研有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达成以下规定：1.能坚持科研与临床相结合的对的方向。2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文5 篇。3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果1 项。七、医疗设备医院应具有与其医疗、护理、防止、教学和科研相适应的仪器设备。1.常规设备齐全。2.专科设备适宜。3.大型设备有成本效益分析。八、各项记录指标1.门诊诊断与出院诊断符合率90%2.入院诊断与出院诊断符合率90%3.手术前后诊断符合率95%4.临床与放射线诊断符合率90%5.临床病理诊断符合率90%6.入院三日确诊率95%7.门诊收治待诊率5%8.B 超检查阳性率30%9.大型 X 光机（500MA 以上）检查阳性率60%10.临床化学室间质评实验室年平均每次 VIS15011.临床化学室内质控各项 CV 值在允误差范围内12.细菌质控，参与13.尸检率10%14.单病种治愈好转率平均值（与省内同级医院相比）同）15.危重病人抢救成功率80%16.病房抢救成功率84%17.无菌手术切口甲级愈合率97%18.单病种病死率平均值（下19.住院产妇死亡率0.02%20.活产新生儿死亡率0.5%21.单病种术后十日内死亡率平均值22.麻醉死亡率0.02%23.门诊处方合格率98%24.门诊病历书写合格率90%25.住院病历甲级率90%26.X 光摄片甲级片率40%27.护理技术操作合格率90%28.基础护理合格率90%29.特护、一级护理合格率90%30.五种表格书写合格率98%31.常规器械消毒合格率98%32.责任制护理病区数10%33.陪护率8%34.住院病人就餐率80%35.治疗饮食就餐率 100%36.病床使用率适宜范围 8590%37.平均住院日18 天38.病床周转次数20 次/年39.副主任医师以上出门诊2 次/周40.医疗仪器设备完好率 80%41.院内感染率8%42.无菌手术切口感染率0.5%43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数 044.传染病登记报告漏报数 045.年一级以上责任医疗事故发生数 0医疗事故对的解决率 100%46.每百张病床年严重差错发生数147.年意外事故发生次数 0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、导致工作人员人身伤害者)48.平均单病种医疗费用平均值49.平均每门诊人次医药费用平均值50.卫生技术人员三基考核合格率 100%51.一人一针一管执行率 100%2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实行。3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。4.有相应的教学设施与设备。5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部全国高等医学院校教学医院工作暂行规定（待发）进行管理。科研：1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。2.建立科技人员科研成果档案。3.有鼓励医学和管理科研的办法。（七）信息管理1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。2.应设立图书馆，并且有足够数量的中、外文医学图书和期刊。3.有解决医疗，管理和图书情报信息的电子计算机技术及专职管理人员。4.记录部门提供的信息真实、完整、准确，并及时分析、反馈与运用。（八）计量管理根据中华人民共和国计量法，医院必须加强计量工作的管理。1.有负责计量管理工作的部门或人员。2.建立有关计量管理制度，重要涉及：（1）计量管理办法（2）计量人员岗位责任制（3）计量器具周期检定制度3.采用国家法定计量单位。4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。（九）财务管理1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制和工作制度。2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码标价，接受群众监督。3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。4.建立会计档案和管理制度。5.有健全财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严厉解决。（十）审计管理1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全，有效、进行监督检查。4.经常检查，评估资金、财产的使用效益，提出改善建议。5.无重大损失浪费，贪污盗窃和严重违反财经法规的问题。（十一）设备管理1.有健全的管理组织，实行计划管理。2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。（十二）总务管理1.有健全的总管理机构、岗位职责和工作制度。2.一般物资实行定额管理，有健全的购入验收、入库、发放、报废等制度。3.积极、及时为全院各临床科室服务，基本做到三下（下收、下送、下修）、保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。4.故意外情况下的供电措施及保证临时照明。5.救护车配有基本设备、药品、随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。（十三）建筑管理1.医院的新建、改建和扩建要按总体发展计划，并进行可行性适宜性论证，资料保存完整。2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学规定。3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科）的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的规定。4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。四、质量管理（一）医院应有切实可行的质量管理方案。（二）应有院、科两级质量管理组织。（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量管理等。（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改善方案。（五）院内感染控制1.控制感染组织应符合 1988 年卫生部下发的建立健全医院感染管理组织的暂行办法的规定。2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设立应符合卫生学规定。4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行对的无菌技术操作。5.有合理使用抗生素的管理办法。6.有特殊区域的保洁监控措施，如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等。7.消毒供应室达成卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的规定。8.现场检查要达成规定的规定。五、思想政治工作与医德医风建设1.具有强力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。2.制定有关思想政治工作学习和医德医风建设的计划，并组织实行。3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。4.认真贯彻执行医务人员医德规范及实行办法，有医德教育措施，严格实行岗前教育制度。5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。6.患者、社区或协议单位对医院的满意度达成规定规定。7.有健全的廉洁行医措施。六、医院安全1.有医院安全保卫管理组织。2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实行记录，并定期对安全管理进行评价。3.对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统，高压氧仓、氧气供应室等、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。4.消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替光源。七、医院环境1.院内整洁、卫生，有健全的卫生检查、评选制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。5.门急诊、病房等医疗区严禁吸烟。6.室内采光、色彩设计符合卫生学的规定。7.门诊噪音不高于 45 分贝，病房、手术室噪音不高于 38 分贝。三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。一、科室设立医院科室设立应与其功能、任务、规模相适应。职能科室的设立应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在区域性卫生规划的指导和综合性发展的基础上，加强专科建设，实行二级分科，突出专科优势。（一）临床科室1.一级专业科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、理疗科、康复科或老年病科、肿瘤科、家庭病床科、介入性放射科。2.二级专业分科（1）内科：分设消化、循环、呼吸、神经、血液、泌尿、内分泌等专业科室。（2）外科：分设腹外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科室。（3）妇产科：分设妇科、产科、计划生育等专业科室。（4）儿科：分设新生儿、儿内、儿外等专业科室。（5）其他：必设 ICU 病房（室）、CCU 病房（室）。（二）医技科室及其他业务科室应设药剂科、影像诊断科、检查科、核医学科、营养科、病理科、物理诊断科、内窥镜室、手术室、消毒供应室、病案室、记录室、图书室、防止保健科。（三）重点专科1.全院应有 2 个以上重点专科。2.重点专科条件：（1）学科带头人具有主任医师职称；（2）专业水平居国内先进行列；（3）专业人才形成梯队；（4）具有 20 张以上床位，有开展本专业医疗、教学、科研所需的配套设备（涉及设备中心的有关设备）。二、人员结构医院应配备与其功能相适应的技术力量，卫生技术人员及其他专业技术人员结构必须满