2022年医院创建三级医院实施方案.pdf

20222022 年医院创建三级医院实施方案年医院创建三级医院实施方案_中心医院创建三级甲等医院实施方案（修订版）医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合与核心竞争力的体现。创建三级甲等医院是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动我市医疗卫生事业发展的需要。我院经过多年的发展，已具备创建三级甲等医院的实力，经医院办公会议研究决定，正式启动我院创建“三甲”医院工作。为确保我院创建工作的科学、规范、有序进行，根据_省三级综合医院评审标准实施细则精神，结合我院实际，特修订本实施方案。一、指导思想一、指导思想以全面落实科学发展观为指导，深化公立医院改革，推进医院建设与科学发展。以加强医疗质量管理，加强重点学科建设，加强人才队伍培养，加强医院教研工作为重点，全面提高医院管理水平、医疗服务质量和科研能力，提高我院整体管理水平和服务水平，促进医院全面、协调、可持续发展。二、目标任务二、目标任务（一）（一）_年年_月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。月通过省卫计委对我院三级甲等医院的评审。（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原（二）以评促改，以评促建，评建结合，重在建设为原1 1 则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医则，实现医院管理法制化、规范化、标准化、科学化，完善医院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民院科学管理的长效机制，促进医疗服务质量持续改进，更好地为人民群众的健康服务。群众的健康服务。三、三、_保障保障创建工作实行院长挂帅、分管副院长主抓（按评审细则分章节牵头负责督促各项指标的完成），职能部门及各科室各负其责的工作责任制。1 1、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负、成立创建三级甲等医院（简称创“三甲”）领导小组，全面负责创建工作的领导、责创建工作的领导、_及协调工作。及协调工作。2 2、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制、成立创“三甲”办公室，在创“三甲”领导小组的授意下，制定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创定医院创“三甲”实施方案，负责全院创“三甲”日常工作，部署创“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工“三甲”各阶段的工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做作，、汇总分析各类资料信息，定期总结反馈创建工作开展情况，做好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料好上下协调，完成创建所需的各种报表及其他相关资料。3 3、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能、创“三甲”办公室下设专业工作组，组长由相关专业管理职能科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、科主任（科长）担任，负责按照评审细则，做好本专业组创建实施、自查整改、评审迎检工作自查整改、评审迎检工作。4 4、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组、全院各临床、医技科室成立创“三甲”工作小组，科主任任组长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务长，护士长任副组长，住院总为联络员（或办事员），科室其他医务人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公人员为成员，在医院创三甲领导小组的领导下下，在创“三甲”办公室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到室及创“三甲”专业组的统一部署下，实行科主任负责制，责任到人，任务到人，有计划、人，任务到人，有计划、2 2 有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性有步骤地完成完成本科室的创建计划，完成医院部署的阶段性工作及相关资料准备工作。工作及相关资料准备工作。5 5、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三、全院各职能部门抽调专职（或兼职）骨干力量，参与创“三甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进甲”专业组工作，根据创“三甲”各阶段的工作安排和要求，及时进行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的、建册归档工行布臵落实，督导检查，加大考核力度，作好资料的、建册归档工作作。6.6.各级党各级党_和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院和党员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创“三甲”医院作出贡献。职工，为创“三甲”医院作出贡献。四、工作步骤四、工作步骤（一）学习动员阶段（一）学习动员阶段（_年年_月月-_-_月）月）1.1.召开创“三甲”动员大会，召开创“三甲”动员大会，_全院医务人员、干部职工认真学全院医务人员、干部职工认真学习习_部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”部、省卫生厅下发的医院评审相关文件精神，明确创建“三甲”医院的目标和意义医院的目标和意义。对照_省三级综合医院评审标准实施细则各项要求，切实做好创建工作。2._2._职能科室工作人员认真学习职能科室工作人员认真学习 _省三级综合医院评审标准省三级综合医院评审标准实施细则，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，实施细则，结合科室管理职能，对照标准，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作落实措施做好自身及分管科室的创建工作。3.3.对对_省三级综合医院评审标准实施细则进行责任分工，将省三级综合医院评审标准实施细则进行责任分工，将所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。所有评审项目逐项分解落实到分管专业组、责任科室、责任人。34.34.分期分批分期分批_对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后对全院科主任、护士长、医、护、技及行政、后勤等工作人员进行勤等工作人员进行 _省三级综合医院评审标准实施细则全员培省三级综合医院评审标准实施细则全员培训，并适时训，并适时_相关人员赴上级或同级医院学习取经相关人员赴上级或同级医院学习取经。5.5.各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”各专业组、职能部门、临床、医技等科室按照医院创“三甲”实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创实施方案、阶段工作安排和要求，结合实际工作情况，制定本科室创“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，“三甲”工作计划与落实措施，做好宣传发动，_科内职工进一步学科内职工进一步学习习_省三级综合医院评审标准实施细则及我院创“三甲”医院实省三级综合医院评审标准实施细则及我院创“三甲”医院实施方案，提高认识，深刻领会，增强信心施方案，提高认识，深刻领会，增强信心。6 6 医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、医疗资源科要根据医院阶段性工作重点，利用网站、宣传栏、院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。院报、简报等各种形式广泛宣传，营造创建氛围。7.7.创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医创“三甲”领导小组、创“三甲”办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析，制定工作策略。策略。（二）自查准备阶段（二）自查准备阶段（_年年_月初月初_年年_月底）该阶段是月底）该阶段是创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。创建工作的重点阶段，是全面提高、弥补差距的重要阶段。1.1.再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要再次召开全院动员大会，提高认识，领会创“三甲”的重要性，增强信心性，增强信心。院领导与各科室签订“创三甲目标管理责任书”，布臵本阶段的工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，齐心合力，扎实做好创建工作。42.42.创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照创“三甲”办和各专业组及职能科室工作人员，要严格按照_省三级综合医院评审标准实施细则各项要求，加大督导检查的省三级综合医院评审标准实施细则各项要求，加大督导检查的管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析管理力度，做到每周有工作重点，每月有督导检查、评价分析。3.3.各科室要认真实施创建工作计划，对照各科室要认真实施创建工作计划，对照_省三级综合医院评省三级综合医院评审标准实施细则，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较审标准实施细则，逐条落实，逐项分析，查找存在问题，对差距较大的项目，要有相应的达标措施大的项目，要有相应的达标措施。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目名称及解决的意见建议（书面形式），由分管职能部门（专业组）汇总报“三甲”办经创“三甲”领导小组研究解决。4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按评审细则要求，进4.“三甲”办及各职能部门、各科室应按评审细则要求，进一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做一步规范建立和完善各类迎检资料，并有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备好创建汇报材料的准备。（四）自评整改阶段（四）自评整改阶段（_年年_月初月初_月底）月底）l.l.各部门、各科各部门、各科室按照创建工作的实施情况，有计划的室按照创建工作的实施情况，有计划的 _自查自评，不断地查漏补自查自评，不断地查漏补缺，提升达标等级。缺，提升达标等级。2.2.医院统一医院统一_，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查，模拟省评委评审方式，分专业组进行全院性自查自评，对医院创建工作进行全面考评验收。自评，对医院创建工作进行全面考评验收。3.3.针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。针对自查自评验收的得分情况，进行总结分析补漏补缺。4.4.聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在聘请省内评审专家前来我院模拟评审（约在 _年年_月份），月份），发现问题，查找差距，进行针对性整改。发现问题，查找差距，进行针对性整改。5.5.创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，创“三甲”办公室收集、整理全套达标自查资料，5 报医院创建领导小组审阅，并向省医院评审委员会递交_医院评审申请书、自评报告及相关材料，完成评审申报工作（此项工作应于_年_月底前完成）。（五）迎检评审阶段（五）迎检评审阶段（_年年_月初）月初）1.1.根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。根据自查评分情况，填写好相关材料报省医院评审委员会。2.2.召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲召开迎检动员大会，部署迎检事项，做好创“三甲”最后冲刺刺。全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省卫生厅评审委员会领导和专家的考核评审。3.3.安排好联络人员和接待人员。安排好联络人员和接待人员。六、工作要求六、工作要求1.1.要建立齐抓共管机制，医院要建立齐抓共管机制，医院_领导负总责，分管领导按分工各领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，各级党_、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室2.“三甲”办要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3.3.认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任部门和责任人。和责任人。4.4.科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月科主任是科室创建工作的第一责任人，各科室要每月6 汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。“三甲”办及各专业组要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创“三甲”医院领导小组汇报工作进程。5.5.根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指内，必须保证各项日常工作的正常进行，确保医疗工作各项任务和指标的按时完成。标的按时完成。6.6.要建立责任追究制度。要建立责任追究制度。（1）医院将创建“三甲”医院工作纳入医院综合目标管理，加大考核奖惩力度，为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的创建工作奖惩考核办法，把创建工作的各阶段工作做为一项重要内容考核，与当月科室效益挂钩。（2）在医院_的专业组预评审和聘请省医院评审专家的预评审中，各职能、临床、医技等科室的工作由于管理失职，监督不力或_，两次被评为不合格者，给予全院通报批评，并根据对创建工作影响大小，依据医院有关规定给予处理。（3）在正式接受省医院等级评审组评审的工作中，职能科科长、临床科室主任、护士长及一般工作人员因医疗、护理、感控、管理等内涵质量评审考核，以及“应知应会”“访谈调查”评审考核过程中，出现严重影响我院等级医院评审达标丢分者，给予科主任（科长）、护士长免职处分；7 7 给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评给予一般工作人员待岗培训学习三至六个月，当年不能参与评先与职称晋升，取消年终奖。先与职称晋升，取消年终奖。7.7.在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工在创建工作期间，对能积极主动配合医院评审领导小组各项工作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励作，有助我院等级医院评审顺利达标的科室及科室责任人予以奖励。20222022 年医院创建三级医院实施方案范文年医院创建三级医院实施方案范文开远市人民医院创建“三级”综合医院实施方案医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。一、指导思想一、指导思想以_理论、“_”重要思想、科学发展观为指导，深入贯彻落实党的_大、_届_中、四中、五中全会精神，深入贯彻 _系列重要讲话，特别是考察 _重要讲话精神，坚持“四个全面”战略布局，坚持创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持医院的公益性质，坚持不懈地按照围绕一个中心、着眼两个力争、深化三个巩固、坚持四个完善、确保五1 个提高的工作方略，以创建三级综合医院为动力，以质量建设为核心，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。二、目标任务二、目标任务1 1、按照“两年建设，一年整改，一年完善”的基本规划，争取用、按照“两年建设，一年整改，一年完善”的基本规划，争取用四年左右的时间，通过四年左右的时间，通过_省卫生厅三级综合医院的评审。省卫生厅三级综合医院的评审。2 2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到三级甲等医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。三、活动内容三、活动内容三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：（一）完善各类规章制度（一）完善各类规章制度。在以往开展医院管理年“质量万里行”和创“二甲”活动基础上，根据_部有关文件和三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章立制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。（二）明确管理体系工作职责（二）明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任（护士长）、医疗（护理）组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进（三）狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医；认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作；加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。（四）加强病历质量管理（四）加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。（范本）（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设（五）抓好重点科室建设和人才队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，以增强医院发展后劲。（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争（六）重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争3 取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。（七）抓好行风建设和服务质量（七）抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。（八）加强重要指标管理（八）加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。（九）做好台账等资料的准备工作（九）做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。四、四、_保证保证（一）成立等级医院持续改进领导小组组（一）成立等级医院持续改进领导小组组长：康华副组长：李夏煌张雪松王玲芳成员：邓盛恩程春_黄瑾潘天军莫军杨凯程司宗权彭琼漫刘格卉飞晶晶何建李春林海春董敬文胡芳4 4 段本跃各科室主任及护士长段本跃各科室主任及护士长领导小组下设评价办公室，负责三级医院创建的日常工作。主任：段本跃职责。等级办在医院持续改进领导小组的领导下，负责医院持续改进的日常工作，制定全院持续改进实施方案，各阶段工作安排及工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集汇总、整理分析各类资料信息，做好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。（二）成立工作及检查督导组（二）成立工作及检查督导组为进一步促进持续改进工作落到实处，加强对持续改进工作进行适时、有效的检查、监督，按照“统一协调，分工管理”的原则，具体分工如下：1 1、综合管理组（含社会调查组）组、综合管理组（含社会调查组）组长：程春副组长：潘天军成员：潘天军刘格卉彭琼漫胡芳董敬文缪谨伊李秀莲杜佳张锐飞晶晶张华林扶遥负责。_机构和体制、依法执业、各项规章制度、人力资源管理，医疗收费、服务质量、社会公益性、院务公开等。负责领导及对应部门：邓盛恩行政办人力资源部5 5 王玲芳财务部监审办设备科王玲芳财务部监审办设备科张雪松信息科后勤部医保办医务部投诉办李夏煌科教部2 2、医疗药事组、医疗药事组组长：_副组长：李春成员：莫军司宗权何建杨效宇_辉李娜李梅倪巧艳张新萌段本跃及各临床、医技科室主任。负责。医疗质量、医疗安全、技术水平、专科建设、应急管理（包括突发公共卫生事件及传染病防治）、药事管理、病历管理等。负责领导及对应部门：张雪松医务部投诉办李夏煌学科发展部病案信息科等级办药剂科制剂室科教部3 3、护理感控组组、护理感控组组长：黄瑾副组长：林海春成员：林海春王芸张娥罗丽辉及各科室护士长负责领导及对应部门：6 6 张雪松护理部李夏煌感控办张雪松护理部李夏煌感控办负责。护理质量管理与持续改进，落实护理质量考核标准，实施各项治疗、护理措施和保障患者安全，提高护理工作质量，院感管理，部分公共卫生及应急管理等工作。4 4、日常统计学评价监测组组长：司宗权、日常统计学评价监测组组长：司宗权成员：_胡芳李春林海春黄瑾 _辉负责领导及对应部门：王玲芳财务部李夏煌病案信息科负责。监测包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。五、实施步骤五、实施步骤创建活动分为。学习动员、建设阶段、落实整改、自查自评、全面迎评五个阶段。根据医院实际情况，医院将建设阶段、落实整改阶段进行整合，实行重点突出、整体推进、边建边改、建改结合的原则推进三级医院建设。（一）学习动员阶段（一）学习动员阶段1 1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。2 2、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专、各科主任和护士长要熟悉和掌握本科室的评审标准及专7 7 业的评审内容和评审方式。业的评审内容和评审方式。3 3、各科室应紧密联系工作实际，、各科室应紧密联系工作实际，_全科人员学习评审标准，做全科人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。4 4、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院、医院办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。（二）建设阶段（二）建设阶段落实整改阶段等级医院评审是提高医院管理绩效，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。1 1、对照标准，查找不足、对照标准，查找不足（1）统筹协调推进学科建设。医院对各专业各学科自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。按照三级综合医院建设标准完善科室设置，如开设一级科室：肿瘤科、介入性放射科、疼痛科、家庭病床科；二级科室：心胸外科、烧伤科、整形科、ccu 病房；医技科室及其它业务科室：核医学科、营养科、物理诊断科等。（2 2）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技）按照评审标准制定全院各部门的评价细则；制定临床科室技术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评术标准；医技科室技术标准；行政后勤管理标准；分解评8 8 价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制价标准指标；制定全院各部门所需的各项指标及资料条目；制定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。定检查督导组进行检查的自查方法；制定自查自评整改计划。（3）行政办、党委办、医务部、护理部、财务部、后勤服务部、人力资源部、感控科、质控办、信息科、科教部、医保办等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度等进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。（4 4）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。存在的问题，制定整改措施，保证本科室按时达标。（5）各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题，根据评审标准要求，各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成质量和安全管理团队。科室质量和安全管理团队要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生，否则将对科主任、护士长从严查处。（6）各科室质量和安全管理团队，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。9 9 需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报等级办公室。的意见和建议，上报等级办公室。（7）强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部认真落实三基三严培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。（8 8）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室）创建三级医院领导小组下设三个检查督导组要定期深入科室进行督导。进行督导。2 2、制定整改措施、制定整改措施（1 1）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存）各科室对照三级综合医院评审标准，逐条分析、根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报等级办公室。上报等级办公室。（2 2）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法）医务部按照卫生计生委的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。规，诊疗护理规范和常规，并结合我院实际情况制定相关规定。（3 3）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足）医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。配齐医护人员。（4 4）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制）开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。（5 5）加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财）加强财务、信息管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，1010 要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。员营造良好的就医和工作环境。（6）加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从严、从实、从细、从勤做好各项工作，在较短的时间力争本科室的创建工作全面达标。（三）完善提高自查自评阶段（三）完善提高自查自评阶段主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。1 1、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次、各科室按创建工作的实施情况，要有计划的多次_自查自自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每分必得。每次自查后要形成书面报告报等级和改革发展办公室。2 2、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审、根据各科室自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据方式，开展自查自评工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出合格、不合格科室检查情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。3 3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。4 4、等级和改革发展办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三、等级和改革发展办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向级医院领导小组审阅，向_省卫生厅评审委员会递交评省卫生厅评审委员会递交评1111 审申请书及相关材料。审申请书及相关材料。（四）迎评阶段（四）迎评阶段主要任务是巩固创建成果，迎接评审。1 1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。查，及时发现问题，及时处理。2 2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。3 3、各职能科室要特别注重现场考核，、各职能科室要特别注重现场考核，_细节，再查找缺陷，使细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。各项工作做得更扎实、有效。六、活动要求六、活动要求创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心_，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。1 1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团、妇委会要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。2 2、等级和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审、等级和发展改革办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。3 3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。和责任人。4 4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创12 建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和等级和发展改革办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。5 5、根据医院评审以评促建，以评促改、评建并举、注重内涵的要、根据医院评审以评促建，以评促改、评建并举、注重内涵的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标疗工作的各项任务和指标。6 6、要建立责任追究制度、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院 _的三次预审和上级医院专家预审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或_，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。7 7、工作复杂，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、工作复杂，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院创建这个中心工作全力迎评。团结一心，围绕三级医院创建这个中心工作全力迎评。