病历书写规范及要求.pdf

病历书写规范及管理制度病历书写规范及管理制度病历书写规范病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医学教育网搜集整理日期用年月日，时间采用 24 小时制,具体到分钟。4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范.5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确,语句通顺，标点正确。6。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。8。进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。二、体温单填画要求1。体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。2。各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写.3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写.【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。2。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月日(如：20100729）.每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月-日（如 08-01），其余只填写日期.(2）住院天数：自入院当日开始计数,直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。3。生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温4042之间的记录:用红色水笔在 4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过 40，破折号占两小格，如“入院九时十分。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起,其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为 0.2，按实际测量度数,用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40，仍画在相应位置.体温不升时,可将“不升”二字写在 35线以下。物理降温 30 分钟后、药物降温 30 分钟后至两小时内测量的体温以红圈“表示,画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线(下降）或红直线(上升)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“”表示.一般住院(含新入院)患者每天测量体温、脉搏、呼吸 1 次，发热、手术、病危（病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单 37线对应时间上用蓝色“表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。（2）脉搏脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4 次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时,先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“外画红“表示.脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满.（3）呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内.如每日记录呼吸 2 次以上，在相应栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。4。特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容.（1）血压单位:毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压(130/80).记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。（2)入量单位：毫升（ml）。记录频次:将 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数)，如 1500/13。（3）尿量单位：毫升（ml）或次/日。记录频次：将 24 小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。不足 24 小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如 1600/15.“表示小便失禁，导尿以“C表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录:量/C+/时间(小时数），如:2800/C+/20；如满 24 小时则不需写时间,如:3000/C+。（4）大便单位:克（g）或次/日.记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。其他情况:患者无大便，以“0表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便 1 次；0/E表示灌肠后无排便;11/E 表示自行排便 1 次，灌肠后又排便 1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。（5）量（ml)栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称，将 24 小时量记录在相应日期栏内,不足 24小时记录：量/时间，如:痰量(ml）,100/18。（6）体重单位:公斤(kg)。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况:如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。（7）身高单位：厘米（cm）.记录频次:新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录.（8)空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等.使用HIS 系统等医院,可在系统中建立可供选择项,在相应空格栏中予以体现。三、医嘱单记录要求1。护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。【填写说明】：（一)长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由执行护士签名,不归入病历.（二)临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名.四、护理记录单书写要求1。适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者.2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。3。病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号(或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录.5.每天 7：00 将 24 小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24 小时按实际时间书写,用红笔上、下划线标识,签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后 6 小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。7.病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升(ml）.入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状.按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。3。体温（T），单位为。直接在“体温栏内填入测得数值，不需要填写数据单位.4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5。呼吸（R）,单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（BP），单位为毫米汞柱(mmHg）。直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7.血氧饱和度,单位为。根据实际填写数值,不需要填写数据单位。8。吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9。皮肤情况.根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等10。管路护理.根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。五、手术清点记录单填写要求1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等.2。手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。5。无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处.病历管理制度1.住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行；2.患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接,凡借阅病历者一律签字；3.病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失,用后必须归还原处;4.病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。患者出院或死亡后,病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。