医院医院医疗质量奖惩管理办法.pdf

医院医疗质量奖惩管理办法（试行）为认真贯彻落实执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医师定期考核管理办法、药品管理法、病历书写规范及有关法律法规，进一步规范专业技术人员的执业行为，提高医疗质量，确保医疗安全，结合我院实际，经各科室多次讨论后报院办公会审议决定制定本办法。（护理质量管理细则由护理部另行制定。）第一条第一条 专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，专业技术人员执业应严格遵守国家有关法律法规，遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。遵守医疗操作常规、规范，恪守职业道德，规范执业。第二条第二条 医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度医院对医疗质量控制工作中实行专业技术人员年度积分制，积分制，对专业技术人员和科室进行奖惩。对专业技术人员和科室进行奖惩。专业技术人员在一年专业技术人员在一年内不良行为积分达到内不良行为积分达到 2020 分，即自动停止执业一个月，连续两年分，即自动停止执业一个月，连续两年不良积分均达到不良积分均达到 2020 分，分，停止执业三个月。停止执业三个月。（停止执业期间停发绩（停止执业期间停发绩效工资）效工资）；上年度积分不累计到下年度。；上年度积分不累计到下年度。第三条第三条 造成医疗事故的，按本院关于医疗纠纷处理的有造成医疗事故的，按本院关于医疗纠纷处理的有关规定处理。关规定处理。第四条第四条 1 1 分对应人民币分对应人民币 5050 元，当月扣罚。元，当月扣罚。第五条第五条 有下列情形之一的，扣有下列情形之一的，扣 6 6 分。分。1、开具虚假证明、出具虚假报告。2、收受患方礼金的。3、违反毒、麻药品管理与使用规则；滥用毒麻药品导致患者成瘾者。4、未经准入审查批准擅自将致残手术、新开展手术或新麻醉方法引入临床。5、紧急、重大抢救工作中不服从指挥，临阵推诿，见死不救，影响正常抢救工作秩序，造成不良影响者。6、人为因素主观原因导致病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，影响诊治并造成严重后果。7、输血前未进行输血前必要检查。第六条第六条 有下列情形之一的，扣有下列情形之一的，扣 3 3 分。分。1、病案收送至病案室，缺少手术记录的。2、不按医院规定使用体内植入物和一次性医用物品材料。3、手术、有创操作、特殊用药等无书面告知，未签署知情同意书的。4、血型书写、检验错误，血样错误未造成后果者。5、未经批准超常规药物剂量应用致不良反应。6、病历复印后原病历被改动，造成病历前后不一致，扣每位当事人分。（当事者与病案室操作人员并罚）7、新诊疗技术未经准入审查批准擅自操作。8、涂改、损毁、添加病历内容，造成病历资料不可靠。9、患者住院期间病情突然恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，未导致严重后果者。10、实施治疗（包括药物性、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错误。11、急诊科及病室的常规抢救设备未保持完好状态或使用不当致贻误抢救时机，影响抢救者。（扣科主任和护士长）12、无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。13、术后由第一助手记录但主刀无签名确认。14、入院记录无患者或家属签名。(终末病历）第七条第七条 有下列情形之一的，扣有下列情形之一的，扣 2 2 分。分。1、术后 24 小时内未完成手术记录。2、抢救病人结束后 6 小时之内未完成抢救记录。3、8 小时内时未完成首程，24 小时内未完成入院病历。4、手术结束 6 小时无麻醉记录。5、器械、敷料等医疗物品上台后发现消毒灭菌不合格。（消毒供应室）6、发放或使用过期药品未导致严重后果。7、擅自改变集体或上级医师制订的诊疗计划、手术方式。8、不执行首诊负责制推诿病人。9、病历首页未填写、填写不全或填写错误。10、上级医师查房或会诊提出的指导性意见，在 24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录。11、遗漏合并症、并发症，影响主要疾病疗效者。12、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔出，影响手术效果者。13、手术记录与病程记录内容不一致的，记录错误者。14、病历缺页造成病案不完整。15、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。第八条第八条 有下列情形之一的，扣有下列情形之一的，扣 1 1 分。分。1、三级或疑难重点病例手术术前未组织讨论的（扣主诊组长或科室负责人）。2、院内急会诊，10 分钟未到位的。3、主管医师对留观病例未及时书写留观病历。4、住院患者死亡后 7 日内缺死亡病历讨论记录。5、死亡时间记录不一致。6、无明确指征随意使用药物或其他各类治疗。7、主要并发症、合并症未及时处理。8、未按规定做好各项术前准备。9、医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。10、患者出院 24 小时内未完成病程记录的。11、工作疏忽造成病人身份中姓名、性别、年龄、疾病部位明显错误。12、人为因素导致院内感染或遗漏院内感染诊断及其治疗。13、各类手术的主刀者不具备 青白江区中医医院手术分类及批准权限的相应授权，未导致后果者。14、抢救危重症患者处理原则错误或使用药物错误，未造成后果者。15、违反医院请假制度，影响正常治疗和抢救工作者。16、使用置入物等医用高值耗材物品，未书面告知患者或家属。17、患者清醒，其亲属签订各类知情同意书，没有授权委托书的。18、手术病人交接没有书面签名的。19、麻醉师术前未看病人或看过病人未签署书面意见。20、不可避免的并发症，术前未书面告知的。21、患者病史资料与实际情况不符的（每处均记 1 分）。22、新生儿出生病历记录评分前后不一致的。23、抢救药品过期的（扣护士长）。24、会诊科室建议需转专业科室诊治，本科不予办理转科手续（扣科主任）。25、手术无术后麻醉访视。26、危重病例 24 小时内无上级医师查房记录。27、主治医师或科主任在患者入院 48 小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。28、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见。29、抗生素使用不规范。30、安全核查无签字者。31、日常病程记录未按要求书写。【病危患者每天至少 1 次；对病情稳定者至少 3 天记录一次；会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续 3 天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。】【缺一次病程记录扣 1 分】32、缺临床有创操作记录。第九条第九条 有下列情形之一的，扣有下列情形之一的，扣 0.50.5 分。分。1、每例次乙级病历。2、无交班记录。3、无转科记录。4、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告及出院记录。5、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。6、病程记录未能真实反映病情演变。7、病情危重时未及时下病危医嘱并书面告知家属。8、缺重要医技检查报告结果及临床意义分析。9、缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见。10、病程记录中缺所采取的诊疗措施及效果分析。11、缺重要医嘱的补充更改理由。12、在上级医师查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。13、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。（终末病历）14、病历首页填写缺项或错误者。15、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。16、新入院病人、疑难危重病人、术后病人缺少交接班的。17、谈话告知没有如实记录并签字的。18、无医学诊断超范围用药。19、首次病程记录中对所有诊断未逐一列举诊断依据。20、住院患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况。21、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在 48 小时内完成者。22、申请会诊的医师在会诊后 24 小时内未执行会诊医嘱者。23、死亡病历讨论记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者。24、检查结果有异常而未及时处理者。25、72 小时内缺有关实验室检查结果回报。26、手术记录关键性内容记述有错漏者。27、诊疗过程中发生不良事件未及时上报者。28、住院超过 30 天患者，主管医生未及时上报以及进行大查房记录者。29、未及时发现或处理药物的毒、副反应，未导致不良后果者。30、无正当理由不进入临床路径，发现1 份扣主诊医师 0.5分。路径变异弄虚作假，不按规范执行，每例次扣 0.5 分。第十条第十条触犯国家法律的，移交司法机关处理。触犯国家法律的，移交司法机关处理。第十一条第十一条 无丙级病历、无不合格病历、全年甲级病案率达无丙级病历、无不合格病历、全年甲级病案率达95%95%以上的，每位医生奖励以上的，每位医生奖励 500500 元人民币，科主任奖元人民币，科主任奖 500500 元。元。完整临床路径病种每例奖完整临床路径病种每例奖 2020 元。元。第十二条第十二条 临床科室（内、外、妇产科、康复科）科内累计临床科室（内、外、妇产科、康复科）科内累计扣分扣分 4040 分以下奖励科室分以下奖励科室 50005000 元人民币。元人民币。第十三条第十三条 个人扣分多于个人扣分多于 1010 分的，取消年度先进评选资格，分的，取消年度先进评选资格，年终考核不合格。年终考核不合格。第十四条第十四条 科内累计扣分科内累计扣分 5050 分以上的，分以上的，取消本科室及科室负取消本科室及科室负责人年度先进评选资格。责人年度先进评选资格。第十五条第十五条 相同缺陷连续出现三次以上将加倍处罚。相同缺陷连续出现三次以上将加倍处罚。第十六条第十六条 本办法所称年度自本办法所称年度自 1 1 月月 1 1 日至日至 1212 月月 3131 日。日。