医院临床用血管理制度.pdf

医院临床用血管理制度第一条为加强临床用血管理，推进临床科学合理用血，保护血液资源，保障临床用血安全和医疗质量，根据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范制定本制度。第二条加强临床用血组织管理，明确岗位职责，健全管理制度和工作规范，并保证落实。第三条院长是第一责任人。第四条输血科的主要职责是：（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。第五条必须使用血液中心提供的血液，输血科配合血液中心建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。第六条输血科科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。第七条输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。输血科储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在 20-24。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24 小时监测记录。（一）血站的名称；（三）血液品种；（四）采血日期及时间或者制备日期及时间；（五）有效期及时间；（六）储存条件。第九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。第十条临床用血报批、申请、登记流程（一）临床经治医师须严格掌握输血适应证，遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。（二）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。征得患者或家属的同意，并由医患双方在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经主管院长、医政处或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。并记入病案。（三）临床用血申请管理制度。医师决定需输血量、成份、性质，逐项填写临床输血申请单，由主治医师提出，相应级别人员核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前（急诊用血及时）送交输血科备血。1、同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2、同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医政处批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第十一条输血科和临床科室应当在血液发放和输血时必须做到：（一）患者首次输血前必须做如下检验：血型ABO 正反定型、RhD、HGB、HCT、PLT、ALT、HbAg、Anti-HB、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、（四）执行护士必须亲自将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对无误，输血科才能接收。（五）输血科根据输血申请必须做受血患者送检血样的血型复检。再根据复检结果做交叉配血试验。（六）输血科工作人员在做血型鉴定、交叉配血过程中必须认真核对受血者血样、血液制品各项标识与信息，准确记录，确保无误。（七）用血科室取血与输血科发血双方必须共同核对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、交叉配血试验，确认无误方能发出血液。（十）从发血到输血结束的最长时限为 4 小时。（十一）血液输注过程中不得添加任何药物。（十二）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。（十三）输血完毕，医护人员将输血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，保存 24 小时后按规定销毁，做好销毁记录。（十四）一次性输血耗材同时送回输血科，进行无害化处理，做好记录。第十二条积极开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。医务人员应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。第十三条医务人员应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。第十四条医务人员应当加强无偿献血知识的宣传工作，规范开展互助献血工作。互助献血由经治医师对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血液中心无偿献血，由血液中心进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。输血科指定专人到血液中心取血。所取血液包装必须符合国家规定的卫生标准和要求，血液成份必须符合输血申请要求，否则不得领取。第十五条根据国家有关法律法规和规范要求，临床用血不良事件实行报告制度。第十六条临床发现输血不良反应后，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，应当积极救治患者，立即通知经治或值班医师和输血科值班人员、医政处，并做好观察和记录。临床发现输血不良反应处理流程：（一）通知输血科核对保存于输血科冰箱中的受血者与供血者血样，用新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO 血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）等。剩余血袋交回输血科，以备检查。（四）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。（五）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。（六）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。（七）必要时，溶血反应发生后 57 小时测血清胆红素含量。（八）异常情况记录在病历中。（九）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。第十七条输血反应及输血感染疾病登记、报告和调查处理流程（一）经治医师/护士发现输血反应，必须及时处理、记录，报告主治医师，通知输血科。（二）主治医师组织治疗和抢救，核对临床输血各项质量记录，查找原因。（三）上报医政处。（四）输血科报告科主任并核对输血科检验各项质量记录，查找原因。（五）输血科科主任组织复检、诊断试验，作好记录。报告临床，共同分析，确定诊断，采取有效治疗措施。（六）临床与输血科主任根据记录回顾分析原因，得出结论，采取预防措施。（七）医院临床用血管理委员会组织对事故的调查，分清技术责任与差错责任，得出处理意见，报院长批准执行。第十八条凡血液制品有下列情形之一的，一律不得发出：（二）血袋有破损、漏；（三）血液中有明显凝块；（四）血浆量乳糜状或暗灰色；（五）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（六）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；（七）红细胞层呈紫红色；（八）过期或其他须查证的情况。第十九条严格执行临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。特殊用血（如稀有血型）应急协调机制：（二）条件允许开展术前预存式储血、术中自体血回输。第二十条严格执行临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。（一）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。（二）不同输血方式的选择与记录。（三）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（四）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。第二十一条建立制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。第二十二条建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者输血科工作的考核指标。篇二：临床用血管理制度临床用血管理制度为了贯彻落实医疗机构临床用血管理办法和临床输血技术规范的相关制定，对 2003 版的医疗工作制定中的（临床用血管理制度）进行修订。一.临床输血审批制度1.临床科室申请用血必须由经治医师逐项填写，由主治医师以上签字核准鉴定。2.临床医师应严格掌握输血指征（参照-附件）及控制用血量。临床输血一次用血量超过 2000 毫升，需经科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。经治医师必须在病史中写明用血指征。3.凡属必须履行用血申报手续的患者，经治医生应认真填写“用血通知书”，由家属持“通知书”及有关证明，到区用血办公室办理用血证明后，方可予临床用血。夜间或休息日急诊用血，可由家属持“通知书”到本院门诊收费处交纳用血互助金及血款后准予用血，事后家属到区用血办补办用血证明后，可到财务科退还用血互助金。如遇经济确有困难者，可由科主任（或二值班）与医务科（或行政总值班）共同认可签字后，方可先用血后补款。4.临床医生必须有地申请用血量，原则上应在规定期限内用完所备血液，如遇特殊情况，尚未用完所配制的血液，应及时通知血库进行调剂。如调剂无效或未及时通知而造成血液报废的经济损失，应由申请备血科室承担。二、输血前检测和告知制度1.临床医师议定输血治疗方案前应向患者或家属告知，使其理解输血治疗和输血相关实验检查的必要性。2.输血前必须进行肝功能、乙肝二对半、丙肝、HIV、梅毒等传染性病原血指标的检查，并将相关结果填入临床输血申请单及输血治疗同意书。3.决定输血治疗前，经治医师应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在“输血治疗同意书”上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科、总值班或主管部门领导同意、备案、并记入病历。三、输血的核对制度三、输血的核对制度1.确定输血后，经治医生认真填写“输血检验单”，并开出备血医嘱。由两名医护人员持“单”到床边核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/急诊、床号和诊断，并采集血样。核对者在“单”反面签全名，2.临床科室应有专人持“输血检验报告单“及受血者血样送交血库，双方进行逐项核对。4.输血前，经治医生开出输血医嘱。输血时，由两名医护人员携带病历到床边再次核对上述内容，准确无误方可实行输血。输血者应在“输血检验报告单”上签名。四、输血质量监测、考核和信息反馈四、输血质量监测、考核和信息反馈1.每一次输血治疗均应有病程治疗和护理记录，包括输血指证、输血品种、和计量、输血反应等，手术中输血应在麻醉单、手术记录、术后记录和护理记录中有出入血量的记载。2.输血过程应严密观察受血者有无输血不良反应，（正在补液的病员，需注意避免血液稀释）。如出现异常情况应及时处理。输血完毕后医护人员应将“输血检验报告单”贴在病历中。临床医生应将输血情况详细记入病历，认真填写“输血不良反应回报单”，并与血袋一同返还血库保存。血袋至少保存一天。“输血反应回报单”每月统计上报医务科。3.病案首页用血量记录应与交叉血单的用血量前后一致（包括各种成分）。输血前 9 项传染病血指标检查应有医嘱和结果报告单，且医嘱时间和报告结果单中记载的送检时间（包括急诊输血）均应在第一次输血之前。以上内容医务科定期督查，并与医疗质量考核挂钩。五、输血不良反应处置程序一输血不良反应登记报告制度1.凡接到临床科室反映有输血反应时，血库医师应及时深入临床科室，妥善处理并及时报告科领导、医务科。2.记录发生输血反应患者的姓名、血型、住院号、科室、所输血液制品的名称、献血员姓名、血液编码、输入量、反应症状、处理方法、结果等。3.及时收回因输血反应未输完的血液，重复交叉配血和正反定型，必要时进行抗体检测以及其它相关检测。4.将检测结果及时反馈给临床科室以利临床医师对症治疗。5.血库医师应经常深入临床科室，了解输血治疗情况，及时发现输血反应，并宣传教育输血反应防治知识，提高临床诊断输血反应能力。6.严重的输血反应，在紧急处理的同时，及时由科领导上报医务科。二输血不良反应及其防治一发热反应：输血后 1520 分钟开始。1、原因：1免疫反应，体内有白细胞或血小板抗体；2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染；3细菌污染和溶血。2、治疗：症状轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗。3、预防：严格消毒，控制致热原；多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血（洗涤红细胞）。二过敏反应：多发生输血后数分钟，表现为皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹，严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。1、原因：1过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体，此反应抗体为 IgE；2病人因多次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗 IgA 抗体为主。2、治疗：仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给于抗组胺药物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素（1：10000.51ml）和静脉给糖皮质激素，必要时气管插管切开。3、预防：1有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激素；2对 IgA 低下或有抗 IgA 抗体者输不含 IgA 抗体的血液、血浆血液制品；3有过敏史者不能献血；4献血员采血前 4 小时禁食。三溶血反应：是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及，寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克，后出现血蛋白尿和溶血性黄疸、少尿、无尿及急性肾功能衰竭、延迟性溶血反应。1、原因：1误输了不合的 ABC 血型，A 亚型、Rh 及其它血型不合；2输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血；3自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。2、治疗：可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿，同时予以抗休克治疗、保护肾功能；若 DIC 明显可使用肝素或血浆交换治疗。3、预防：1加强输血配血核对工作；2严格输血规程操作；3尽量输同型血。四细菌污染反应：轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。1、原因：采血和贮存环节污染。2、治疗：1立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养；2抗感染及抗休克治疗。3、预防：1严格无菌制度；2血液保存期内及输血前按规定检查。五循环超负荷：常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。表现为急性心衰及肺水肿。1、原因：1输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷；2原有心功能不全；3原有肺功能减弱、低白蛋白血症不能耐受血容量增加。2、治疗：立即中止输血，吸氧、使用强心剂、利尿剂。3、预防：心功能不全要控制输血速度及输血量，严重贫血者输浓缩红细胞为宜。六输血相关的急性肺损伤（TRALI）：供血者血浆中有白细胞凝集素或 HLA特异性抗体所致，输血后 16 时内发生，表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。1、治疗：气管插管、输氧及机械通气后 4896 小时内症状和体征有明显改善。2、预防：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。七输血相关性移植物抗宿主病：有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。1、治疗：无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经 射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。八疾病传播：包括 EB 病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV 和人类 T 细胞白血病病毒、布氏杆菌、梅毒及疟疾等。1、预防：1严格输血适应症；2严格献血员体检；3血制品生产中采用有效的手段灭活病毒；4自体输血。九免疫抑制：输血可