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医疗质量持续改进记录 医疗质量管理与持续改进记录表 科室：外科 年度：2017 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：组长：邵主任 成员；王丹护士长、刘家俭主治医师、质控员：邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。王东主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2017 年部门质量控制计划 一、有待改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量安全教育，牢固树立质量安全意识，提高全员质量管理和改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再研究和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和研究；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医师查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量。每月进行业务研究两次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写 二月份：三级查房制度落实 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：交接班制度的落实 五月份：查对制度的落实 六月份：会诊制度的落实 七月份：知情谈话制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用 九月份：分级护理制度 十月份：药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份：医院感染暴发的应急处理 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2017、1、检查人员 30 主要检查病历书写 内容 医疗质量存 1、病历不及时完成责任人：朱华 在问题（包 2、首页漏项目责任人：马法赫 括患者姓 3、病历书写简单欠分析责任人：朱华邵明革名、住院号、4、上级医生查房记录过简责任人：马法赫存在问题、5、辅助检查不完善责任人：朱华王东相关责任人 等）改进措施 1、病历书写规范的再研究和再领会，住院 病历质量检查评分表讲解和研究 邵明革、刘爱俭、王丹效果评价 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。病历书写质量有所改进 质控员签字邵明革 2017 年 1 月 30 日 科主任签字邵明革 2017 年 1 月 30 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2017、2、检查人员 28 主要检查三级查房制度的落实 内容 医疗质量存 1、主任没有按时查房责任人：邵明革在问题（包 2、主任查房没有详细分析责任人：张宜峻括患者姓 3、主任查房记录过简责任人：朱华名、住院号、4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：邵明革存在问题、相关责任人 邵明革、刘家俭、王丹等）改进措施 效果评价 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可 以及时发现质量问题。有所改进 质控员签字邵明革 2017 年 2 月 28 日科主任签字邵明革2017 年 2 月 28 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2017、3、检查人员 31 主要检查内死亡病例讨论和疑难病例讨论 容 医疗质量存 1、参加人员不太齐全。在问题（包 2、分析问题太简单。括患者姓 3、记录不够完整。邵明革、张沛泳、王丹名、住院号、责任人：朱华、王东李建 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 1、加强研究，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。有所改进 质控员签字邵明革 2017 年 3 月 31 日 科主任签字邵明革 2017 年 3 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2017、4、检查人员 29 主要检查内交接班制度的落实 容 邵明革、张沛泳、王丹医疗质量存 1、医生有时未做到床边交接班。在问题（包 2、医生有时交接班不够详细。括患者姓 3、医生交接班记录不够具体。名、住院号、责任人：朱华 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字邵明革 2016 年 4 月 30 日 科主任签字邵明革 2016 年 4 月 30 日 1、加强研究，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。有所改进 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、5、检查人员 31 主要检查内查对制度的落实 邵明革、刘家俭、王丹容 医疗质量存 在问题（包 1、科室摆药有时未做到双人核对。括患者姓 2、因加床多，床号混乱，影响查对。名、住院号、3、病人老、认知功能差影响查对。存在问题、责任人；王丹护长、护士 相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字邵明革 2016 年 5 月 31 日科主任签字邵明革2016 年 5 月 31 日 1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。有所改进 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、6、检查人员邵明革、张沛泳、王丹 30 主要检查内会诊制度的落实 容 医疗质量存 1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的在问题（包积极性。括患者姓 2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。名、住院号、3、会诊的意识不强。存在问题、4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。相关责任人责任人：朱华王东李建 等）改进措施 1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强研究，提高会诊的意识和会诊单的书写水 平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价有所改进 质控员签字邵明革 2016 年 6 月 31 日 科主任签字邵明革 2016 年 6 月 31 日 .科室日常医疗质量与持续改进记录 检验日期：2016 年 9月。检验人员 30 主要检查内知情谈话制度的落实 容 医疗质量存 在问题（包 1、对知情谈话重要性认识不足。括患者姓 2、知情谈话做得不到位，不及时。名、住院号、3、谈话的技巧掌握不够。存在问题、责任人：全科同志 相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字邵明革 2016 年 7 月 30 日 科主任签字邵明革 2016 年 7 月 30 有所改进 1、加强相关法律法规的研究，提高认识。2、加强研究，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。邵明革、刘家俭、王丹 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、8、检查人员 30 主要检查中的药物不良反应报告 容 邵明革、张宜峻、王丹医疗质量存 1、应用抗菌药物的目的性不强。在问题（包 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不括患者姓强。名、住院号、3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用存在问题、药。相关责任人 等）改进措施 效果评价有所改进 1.加强相关制度的研究，提高认识。2、强化责任意识。质控员签字邵明革 2016 年 8 月 31 日 质检员邵签字 2016.10.30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、9、检查人员 30 主要检查内护理质量 容 邵明革、张宜峻、王丹医疗质量存 1、体温单连线不清楚。在问题（包 3、吸痰器清洁不到位。括患者姓责任人；护长、护士、护工。名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰 机清洁后用布袋盖好。效果评价有所改进 质量控制官邵签字 2016 年 11 月 30 日 日 邵董事签名 2016 年 11月 30日 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、10、检查人员 30 主要检查内药品不良反应报告 容 邵明革、张宜峻、王丹医疗质量存 1、报告的意识不强。在问题（包 2、报告程序不熟悉。括患者姓 3、报告表填写不完整。名、住院号、责任人：朱华张宜峻 存在问题、相关负责人 等）1、加强相关制度的研究，提高认识。改进措施 效果评估 2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。有所改进 质控员签字邵明革 2016 年 10 月 30 日 科主任签字邵明革 2016 年 10 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、11、检查人员 30 主要检查内医院感染报告 容 邵明革、张宜峻、王丹医疗质量存 1、个别迟报。在问题（包 2、个别漏报。括患者姓 3、报告意识有待提高。名、住院号、责任人：王丹、马楠 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字邵明革 2016 年 11 月 30 日 科主任签字邵明革 2016 年 11 月 30 日 1、加强相关法律法规的研究，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理 解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。有所改进 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2016、12、检查人员 30 主要检查内医院感染暴发的应急处理 容 邵明革、张宜峻、王丹医疗质量存 1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十在问题（包分熟悉。括患者姓 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。名、住院号、责任人：主任、医生 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 1、加强对相关制度的研究 2、加强对医院感染知识的培训 3、加强工作责任心 4、建章立制，加强管理 有所改进 质控员签字邵明革 2016 年 12 月 31 日 科主任签字邵明革 2016 年 12 月 31 日 .医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历首页填写不全现象。二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：邵明革 2016 年 12 月 30 日 医疗质量管理与持续改进记录表 科室：外科 年度：2016 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员：组长：邵明革主任 成员王丹护士长、张宪斌主任医师 质控员：邵明革主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：邵明革主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。张宪斌副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王丹护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2016 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再研究和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和研究；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量。每月进行业务研究一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点 一月份：医务人员职责落实 二月份：病房管理 三月份：急救药品、器械的管理制度 四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况 五月份：手卫生与自身防护落实 六月份：医疗废物的管理 七月份：无菌操作 八月份：值班制度的落实 九月份：老年人十大安全目标的落实 十月份：老年人十大安全目标的落实 十一月份：危重病人抢救制度执行情况 十二月份：传染病报告制度的执行情况 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 2010、1、检查人员 30 主要检查内医务人员职责落实 容 陈国光、马志远、简爱 华 医疗质量存各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不在问题（包够的主要是研究新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。名、住院号、责任人：主任、各级医生 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 1 月 30 1、提高认识 2、加强研究 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实 科研经费等。有所改进 日 科主任签字陈国光 2010 年 1 月 30 日 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2010、2、检查人员 30 主要检查内病房管理 容 医疗质量存 1、陪人较多，存在管理问题。在问题（包 2、长明灯、长流水问题。括患者姓 3、清洁工不称职，病房不够清洁。名、住院号、责任人：主任、护长 存在问题、相关责任人 等）改进措施 有所改进 1、加强管理 2、落实责任 3、经济处罚 陈国光、马志远、简爱 华 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 2 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 2 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、3、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内急救药品、器械的管理制度 容 医疗质量存 1、吸痰机清洁不到位。在问题（包 2、氧气管道有渗漏现象。括患者姓责任人：护士 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 1、加强检查 2、明确责任 3、加强教育、经济处罚 效果评价 4、及时修理 有所改进 质控员签字陈国光 2010 年 3 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 3 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、4、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况 容 医疗质量存病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。在问题（包责任人：清洁工、护士 括患者姓 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）1、加强管理 改进措施 效果评价 2、加强检查 有所改进 质控员签字陈国光 2010 年 4 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 4 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、5、检查人员 30 主要检查内手卫生与自身防护落实 容 医疗质量存 1、洗手不够认真。在问题（包 2、接触病人污物有时不戴手套。括患者姓 3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到名、住院号、看每个病人都洗手。存在问题、责任人：主任、护长、医务人员 相关责任人 陈国光、马志远、简爱 华 等）改进措施 效果评价 1、加强相关知识培训，提高认识。2、申请安装非接触式水龙头。3、申请购买便携式手消毒剂。4、加强检查，发现问题及时纠正。有所改进 质控员签字陈国光 2010 年 5 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 5 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、6、检查人员 30 主要检查内医疗废物的管理 容 医疗质量存 1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。在问题（包 2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。括患者姓 3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。陈国光、马志远、简爱 华 名、住院号、4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。存在问题、责任人：护长、护士、护工 相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 6 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 6 月 30 日 1、加强教育 2、贴好标识 3、重新装修处置室，分好区。4、明确责任 有所改进 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、7、检查人员 30 主要检查内无菌操作 容 陈国光、马志远、简爱 华 医疗质量存 1、个别医生腰穿时不戴帽子。在问题（包 2、操作前后洗手不够认真。括患者姓 3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。名、住院号、责任人：医生、护士 存在的问题，相关责任人 等）改进措施 效果评价 质检员陈国光签名 2010 年 10 月 30 日 日 董事陈国光 2010 年 10月 30日签署 日 有所改进 1、加强教育 2、加强监督检查，发现问题及时纠正。3、履教不改的点名批评，扣罚奖金。科室日常医疗质量与持续改进记录 陈国光、马致远、简爱 30 主要检查内值班制度的落实 容 华 医疗质量存 1、交接班记录书写不及时。在问题（包 2、接班不查看病人。括患者姓责任人：值班医生 名、住院号、存在问题、相关负责人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 8 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 8 月 30 日 有所改进 1、加强教育 2、重新修订值班制度，明确责任 3、批评教育，严重扣罚奖金。科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、9、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内老年人十大安全目标的落实（一）1、身份、状态、容危急值识别；2、用药安全；3、防跌倒；4、防压 疮；5、及时发现意识障碍。医疗质量存 在问题（包 括患者姓 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 9 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 9 月 30 日 1、反复强调，加强工作责任心。2、加强业务培训，提高识别病情的能力，及时发现病情变化。3、加强病房管理，规范床号。1、有时病人不配合带腕带，自行摘除未及时发现、补充。2、因加床多，床号有点混乱。3、病情观察仍有待加强。责任人：主任、护长、护士 有所改进 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、10、检查人员 30 主要检查内 容 陈国光、马志远、简爱 华 老年人十大安全目标的落实（二）1、智能障碍患者不良事件的 预防；2、防止日常生活不良事件的发生，如误吸、窒息、烫伤、滑倒；3、强化记忆锻炼；4、进食安全；5、缓解疼痛。医疗质量存 在问题（包 1、前几年发生过老人进食时窒息现象。括患者姓 2、发生过家属给患者洗脚烫伤患者。名、住院号、责任人：医务人员、家属 存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2010 年 10 月 30 日 有所改进 1、评估好患者吞咽状态，避免喂食易窒息食品。2、加强工作责任心，严格按操作规程操作。科主任签字陈国光 2010 年 10 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、11、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内危重病人抢救制度执行情况 容 医疗质量存 在问题（包 1、抢救记录书写不够详细。括患者姓 2、危重病人的交接班有待加强。名、住院号、3、辅助科室的配合特别是心电图室有待改进。存在问题、责任人：主任、医生 相关责任人 等）改进措施 效果评价 有所改进 1、加强研究，提高工作责任心。3、加强督导，对抢救中存在的问题及时指出纠正，必要时处罚。4、加强同相关科室的沟通，及时解决抢救中遇到的问题。质控员签字陈国光 2010 年 11 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 11 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2010、12、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内传染病报告制度的执行情况 容 医疗质量存 1、传染病仍有漏报现象，特别是感染性腹泻。在问题（包 2、医生对传染病报告流程不够熟悉。括患者姓 3、报告卡填写不够详细。名、住院号、责任人；医生 存在问题、相关责任人 等）改进措施 1、加强研究，提高传染病的辨别能力。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。效果评价 有所改进 质控员签字陈国光 2010 年 12 月 30 日 科主任签字陈国光 2010 年 12 月 30 日 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：陈国光 2010 年 12 月 30日 .医疗质量管理与持续改进记录表 科室：神经内科 年度：2011 年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室日常医疗质量管理与持续改进记录 科室医疗质量管理小组成员：组长：陈国光主任 成员；简爱华护士长、马志远副主任医师 质控员：陈国光主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。具体职责分工：陈国光主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。马志远副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。简爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。2011 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再研究和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和研究；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的研究和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务研究的质量，保证业务研究的数量。每月进行业务研究一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量控制重点 一月份：依法执业情况 二月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 三月份：医疗设备安全 四月份：用药安全 五月份：危急值报告 六月份：输血质量 七月份：病房安全制度的落实 八月份：药品不良反应监测和报告制度的落实 九月份：医嘱制度 十月份：消毒隔离制度的执行情况 十一月份；急救技术掌握情况 十二月份：一次性医疗器械的使用 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011、1、检查人员 30 主要检查内依法执业情况 容 医疗质量存本科室医护均由资格证及执业证 在问题（包责任人；医院、主任 陈国光、马志远、简爱 华 括患者姓 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2011 年 1 月 31 日 科主任签字陈国光 2011 年 1 月 31 日 无 科室日常医疗质量管理与持续改进记录 检查日期 2011、2、检查人员 28 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 容 医疗质量存 1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。在问题（包 2、各种记录不够及时，详细。括患者姓 3、医生与家属的沟通不够。名、住院号、责任人：主任、医生 存在问题、相关责任人 等）改进措施 1、加强工作责任心。2、及时上报医疗安全上报表。3、重视和及时处理患者投诉。4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态效果评价 质控员签字陈国光 2011 年 2 月 28 日 科主任签字陈国光 2011 年 2 月 28 日 改进措施 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、3、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱 华 主要检查内医疗设备安全 容 医疗质量存 1、各种设备操作规程尚未设立。在问题（包 2、设备安全检查制度未设立。括患者姓责任人；主任 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 1、完善相关制度。2、加强设备检查。3、严格按规程操作。3、及时保养维护。有所改进 质控员签字陈国光 2011 年 3 月 31 日 科主任签字陈国光 2011 年 3 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、4、检查人员 30 主要检查内用药安全 容 医疗质量存 1、老年患者药物使用存在浓度过大 在问题（包责任人：各位医生、主任、护长 括患者姓 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评价 质控员签字陈国光 2011 年 4 月 30 日 有所改进 老年患者药物使用要减量 陈国光、马志远、简爱 华 科主任签字陈国光 2011 年 4 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、5、检查人员 30 主要检查内质量教育 容 医疗质量存 1、未能持之以恒。在问题（包 2、知识陈旧。括患者姓责任人：主任 名、住院号、存在问题、相关责任人 等）改进措施 效果评估 1、加强研究，更新相关知识。2、形成制度，持之以恒。3、结合实际，警示教育。陈国光、马志远、简爱 华 质控员签字陈国光 2011 年 5 月 31 日 科主任签字陈国光 2011 年 5 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、6、检查人员 30 主要检查内输血质量 容 医疗质量存 1、输血医嘱不规范。在问题（包 2、输血申请单填写不完整。括患者姓 3、输血记录有时漏写。名、住院号、4、输血反馈单漏；存在问题、责任人：主任、医生 相关责任人 等）改进措施 1、加强相关知识的研究。2、加强工作责任心。3、加强监督检查。陈国光、马志远、简爱 华 效果评价有所改进 质控员签字陈国光 2011 年 6 月 31 日 科主任签字陈国光 2011 年 6 月 31 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、7、检查人员 30 主要检查内病房安全制度的落实 容 陈国光、马志远、简爱 华 医疗质量存 1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。在问题（包 2、提示牌、安全标识不足。括患者姓 3、热水袋的使用存在一定安全隐患。名、住院号、4、有个别陪人在病区内吸烟。存在问题、5、对用氧病人的宣教仍需加强。相关责任人责任人：主任、护长 等）改进措施 1、加强安全教育。2、完善各种安全标识和提示牌。3、严格执行热水袋使用规范。效果评价 4、病区内严禁吸烟。有所改进 质控员签字陈国光 2011 年 7 月 30 日 科主任签字陈国光 2011 年 7 月 30 日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期 2011、8、检查人员 30 陈国光、马志远、简爱