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呼吸系统常见疾病 诊疗常规及技术操作规范 医院呼吸内科（二 O 一八年十二月）目录 目录.1 呼吸系统常见疾病诊疗常规.2 第一章 急性上呼吸道感染.2 第二章 慢性阻塞性肺疾病.4 第三章 支气管哮喘.6 第四节 肺 炎.8！第五章 肺部真菌感染.10 第六章 肺 脓 肿.12 第七章 肺 结 核.14 第八章 弥漫性肺间质疾病.19 第九章 原发性支气管肺癌.22 第十章 肺 栓 塞.24 第十一章 胸腔积液.27 第十二章 自发性气胸.30 第十三章 呼吸衰竭.33 第十四章 成人呼吸窘迫综合征.35 第十五章 咯 血.36、呼吸内科技术操作常规.39 第一章 氧 疗.39 第二章 机械通气.43 第三章 胸腔穿刺术.48 第四章 胸腔插管引流.49 第五章 胸腔内给药.50 第六章 肺功能检查.51 第七章 经皮肺穿刺活检术.53 第八章 纤维支气管镜检查术.55 第九章 胸膜穿刺活检术.60 第十章 胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）.62|呼吸系统常见疾病诊疗常规 第一章 急性上呼吸道感染 病史采集 1诱因：受凉、劳累。2症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。物理检查 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。/（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。辅助检查 1血象：白细胞计数及分类。2病毒分离和病毒抗体检测。3细菌培养。诊断要点 1病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57 日痊愈；2症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。鉴别诊断 1流行性感冒。2过敏性鼻炎。3 早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。4奋森咽峡炎。治疗原则 1一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2抗感染治疗：可用吗啉双呱，tid 口服，金刚烷胺，bid 口服，三氮唑核苷 1015mg/kg/d 分 2 次，肌注或用 10葡萄糖溶液稀释成 1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。第二章 慢性阻塞性肺疾病 病史采集、1症状:咳嗽、咳痰、气短、喘息。2个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。物理检查 1肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。辅助检查 1肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。3动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。诊断要点 1慢性咳嗽，咳痰至少每年 3 个月，连续 2 年以上。2肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3胸部线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。鉴别诊断 1与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些 COPD 患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。|治疗原则 1停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2支气管扩张剂：注意教会病人正确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正确。（1）-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂 100200ug，或雾化剂5mg 吸入，每天 34 次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。（2）茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美次，每 12 小时 1 次。应作血药浓度监测，理想范围为 1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的 COPD 病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期 COPD病人，用强的松 30mg/天，连用 3 周后，FEV1改善超过 10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。4其他治疗：（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于 55mmHg，已戒烟。（2）机械通气。疗效标准!慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1肺功能已达最大限度的改善。2肺功能下降的速度减缓。3改善活动能力，生活质量提高。出院标准 1稳定期病人毋需住院。2对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示 PaO2,PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。第三章 支气管哮喘 病史采集 1发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。2上述症状可经治疗缓解或自行缓解。；物理检查 1双肺哮鸣音。2肋间肌内凹。3心动过速。4奇脉。5紫绀或意识模糊。辅助检查 1支气管扩张试验：吸入2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加 15%以上，且FEV1绝对值增加大于 200ML 为阳性。2最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异20%为阳性。3支气管激发试验或运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。!4抗原皮试。5动脉血气分析：急性发作时 PaO2 升高，PaCO2 降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。6胸部线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。并发症 气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。诊断要点 根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。鉴别诊断 鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。治疗原则 1治疗目标：|(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自已监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2药物治疗：(1)皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器（MDI）或干粉剂吸入。剂量为：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天 30mg 用 5 天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于4天不必逐步减量。(2)茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻中度发作，剂量为每公斤体重 610mg，使血茶碱浓度保持在 515ug/ml 水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶碱的代谢。(3)2受体激动剂：短效2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），叔丁喘宁（Terbutalin），需要时通过MDI 或以干粉吸入，每次剂量200400ug，510 分钟见效，疗效持续46 小时。主要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用 B2 激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加2激动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。(4)严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2 激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇 1ml 加生理盐水 2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重 46mg，继之以每小时每公斤体重静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。第四节 肺 炎 病史采集 1突然或在几天内起病。2咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3发热：多为持续高热。4胸痛。5呼吸困难。6较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。物理检查 1体温升高 2唇泡疹。3患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4呼吸频率加快。5意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。辅助检查 1确立诊断：胸部片。2确定病因：(1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。3确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)！(2)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH 降低。(3)血象：白细胞计数4 或20109/L。(4)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(5)血白蛋白降低。诊断要点 1根据典型的症状，体征和 X 线检查，可建立肺炎的临床诊断。2肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1)75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2)50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第 6 章。(5)(6)支原体肺炎多见 1530 岁的青少年。(7)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。鉴别诊断 1肺水肿 2慢性支气管炎急性发作 3肺栓塞 4肺癌。治疗原则 1一般治疗：(1)口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)、(4)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进 ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。(4)抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第 2 或第 3 代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第 2 或第 3 代头孢霉素加氨基甙类抗生素。3）吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。疗效标准 1体温正常。2白细胞恢复正常。出院标准 已达疗效标准。第五章 肺部真菌感染 病史采集 1易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。2症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。物理检查 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。【2胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。辅助检查 1实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2器械检查：(1)胸部 X 线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。诊断要点 1有导致免疫功能缺陷的基础病。2症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。】4实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲菌病。5胸部 X 线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。鉴别诊断 1细菌性肺炎；2肺结核；3肺癌。治疗原则 放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1两性霉素 B:静脉点滴给药。开始 kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量13g。也可用气雾吸入。2咪唑类：(1)咪康唑：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日 3 次。(2)酮康唑：口服 200mg/次，每日 12 次。(3)氟康唑：口服 100200mg/d 或静脉滴注，200400mg/d。3氟胞嘧啶：口服或静滴，每日48g，分次给药。疗效标准 1治愈：症状消失，X 线检查肺部病变完全吸收，痰培养 3 次以上阴性。2好转：症状明显减轻，X 线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。出院标准 达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。-第六章 肺 脓 肿 病史采集 1易感因素：(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。2症状：(1)全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2)咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3)咯血：约 1/3 病人有咯血。(4)胸痛：部位、性质、程度及放射部位。物理检查，1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。2专科检查：(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2)杵状指（趾）。辅助检查 1实验室检查：(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2胸部 X 线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。3疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作 CT 或纤维支气管镜检查。诊断要点 根据诱因、典型的症状以及 X 线表现，可作出诊断。鉴别诊断 1细菌性肺炎。2空洞型肺结核继发感染。3支气管肺癌。4肺囊肿继发感染。治疗原则 1抗生素治疗：（1）全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素 4801,000 万 u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160240 万 u，分 23 次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日静脉滴注，病情好转后改为每日 23 次，每次肌肉注射；或甲硝唑每日 3 次，每次口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 612 周。（2）病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入青霉素80 万加生理盐水稀释至10ml 的溶液。2体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。,3外科治疗：肺脓肿病程达 36 个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴别时。疗效标准 1治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X 线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均已治愈。2好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3未愈：未达到上述标准者。出院标准 凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。第七章 肺 结 核 病史采集 1询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月经史。2询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。3其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样关节炎等）。4接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5其他需鉴别疾病的病史询问。物理检查 1全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2专科检查：(1)颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2)胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4)肝脏触诊。(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。；辅助检查 1实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1 次，HBsAg 阳性，特别是血清 HBVDNA 阳性者最初两个月每周 1 次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAg 阳性者查血清 HBVDNA。留晨痰 3 口，分装 1 次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰 1 次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2器械检查：(1)胸部 X 线检查：治疗前及治疗中每 3 个月拍 1 次胸片，必要时作体层摄影或 CT。(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3结核菌素试验（PPD）可协助诊断。诊断要点 1原发型肺结核:(1)多见于儿童和青少年。(2)多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3)(4)线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(5)多数病人 PPD 试验呈强阳性。(6)连续多次查痰或培养可获阳性。(7)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(8)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2血型播散型肺结核:(1)儿童多发，女性多于男性。(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(4)线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5)多数血沉增快、急性病人PPD 可呈阴性。(6)#(7)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(8)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。3浸润型肺结核：(1)多见于成人。(2)一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状和体征更为明显。(3)X 线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。(4)大部分病人可有血沉增快。(5)除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4慢性纤维空洞型肺结核：(1)有长期肺结核史及不规则治疗经过。(2)全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。(3)(4)X 线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。(5)多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。(6)选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5结核性胸膜炎：(1)青少年多见。(2)多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。(3)胸部 X 线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。(4)血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。(5)胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。鉴别诊断 1肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。2肺脓肿。3肺霉菌病。4肺寄生虫病。5肺部、纵膈肿瘤。6胸膜间皮瘤。7其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。治疗原则 1一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核并发症按有关常规篇处理。2抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部按 WHO 所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：(1)初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟肼（H）600mg、利福平（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2000mg、链霉素（S）750mg 或乙胺丁醇（E）1200mg，隔日一次晨顿服，共两个月。继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R3Z3S3（或E3）/4H3R3 说明：1）全疗程共 6 个月的短程间歇化疗期。2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。3）体重40 公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500mg/次。014 岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含链霉素第一种方案。（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或 2H3R3Z3/2H3E3（3）复治痰阳性方案：对象为：1）初治后复发。2）初治失败。3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对 HR 两种或两种以上的药物耐药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，以及未曾用过的药物组成 35 种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。、以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。疗效标准 我国根据 WHO 的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而 1978 年全国线疗效判断标准仅供参考。出院标准 肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。第八章 弥漫性肺间质疾病 病史采集 1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2有无其它胶原-血管性疾病的表现。3症状：&(1)进行性加重的气急；(2)干咳、胸痛；(3)晚期常有呼吸衰竭表现。物理检查 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。2专科检查：(1)胸廓呼吸运动度减弱；(2)两肺可闻细湿罗音或捻发音；(3)可出现杵状指（趾）及唇绀。辅助检查 1实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。)2胸部影像学检查：(1)胸 X 线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。(2)肺 CT：CT 尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断，而且对鉴别不同间质疾病具意义。3支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。4肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量（FVC）、肺总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。567镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1)经支气管镜肺活检（TBLB）；(2)肺穿刺活检；(3)开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。诊断要点 1既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2肺部听诊：呼吸浅速，两肺底 Velcro 罗音（音调高、细小、浅表是其特征）。3线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。4CT 表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5肺功能:(1)弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2)限制性通气功能障碍。6支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的 23 倍。7放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程度，敏感性可达 90。8肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。鉴别诊断-1血行播散型肺结核；2肺泡细胞癌。治疗原则 1病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。2病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。3 肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。一般用强的松 3060mg/日，维持 48 周，然后每隔 12 周减少 5mg，如有效，15mg/日维持 612 个月，再进一步减量、停用。对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。4防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。疗效标准 本组疾病因具体疾病不同而异。出院标准 病情相对稳定，并发症纠正者可出院。第九章 原发性支气管肺癌 病史采集 1长期吸烟或某些特殊职业，如接触放射性物质、石棉等。2症状：(1)局部症状：70的病人有局部症状。其中以咯血最重要，其它包括：刺激性咳嗽、胸闷、气促、发热、消瘦等。(2)局部侵犯症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声嘶、上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征。(3)肺外表现：肥大性肺性骨关节病，抗利尿激素分泌不当综合征、Cushing 综合征、神经肌肉综合征、高钙血症。物理检查 1全身检查：全身系统检查。2专科检查：早期可无阳性体征。(1)有无锁骨上、腋窝淋巴结肿大，杵状指（趾）；(2)胸部体征：呼吸频率、胸廓运动，触觉语颤、局部罗音；(3)Horner 氏征、Cushing 氏征、男性乳房肥大、增生性骨关节病、骨、脑等远处转移体征。辅助检查 1实验室检查：痰脱落细胞检查、癌胚抗原、胸水检查。2器械检查：(1)胸线片（正位侧位）：初步确定病变的部分、范围和性质。(2)断层摄片：必要时选用，能层次地显示病变及肿大淋巴结的轮廓、大小，可显示气管、支气管阻塞的征象。(3)胸部 CT：对发现低密度及隐蔽部位的肿瘤有较大价值。(4)纤维支气管镜检查：可直接观察支气管内病变，可活检及刷检做病理检查。(5)经胸壁穿刺针吸活检或肺活检。(6)胸腔镜检查。诊断要点 1多数病人在 40 岁以上，有长期吸烟史。2有以下情况之一应警惕本病可能：(1)刺激性咳嗽 23 周治疗无效，或原有慢性呼吸系疾病咳嗽性质及频度发生改变者；(2)持续或反复短期内痰中带血，无其它原因可解释者；(3)反复在同一部位发生肺炎者；(4)持续存在的局限性哮鸣音；(5)胸片显示肺不张或孤立球形病灶、胸腔积液。(6)“肺结核”病人经正规抗痨治疗无效，或线胸片发现病灶逐渐增大者 3对可疑病变需考虑以下检查：(1)痰查癌细胞；|(2)纤维支气管镜直视刷检和活检；(3)经支气管肺活检或经皮肺穿刺活检；(4)胸水病理检查；(5)胸腔镜肺活检；(6)肿大的浅表淋巴结活检。鉴别诊断 1肺内球形病灶与浸润影(1)良性肿瘤；(2)恶性淋巴瘤等其它恶性肿瘤；(3)肺转移瘤；(4)肺炎性假瘤；(5)慢性肺脓肿；(6)肺结核。2肺门阴影:(1)结节病；(2)淋巴瘤；(3)矽肺。3.胸腔积液：(1)胸膜间皮瘤；(2)结核性渗出性胸膜炎。治疗原则 1根据病情选择治疗方案。2以手术治疗为主，放射、化疗、免疫为辅的综合治疗的原则。3治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌首先选手术，然后是放疗和化疗。疗效标准 1治愈：早期病例经手术根除，肿块消失无症状，情况良好，观察 5 年以上无复发。2好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。出院标准 目前尚无统一标准。第十章 肺 栓 塞 病史采集 1易患因素：高龄、心脏病、肥胖、癌肿、妊娠、口服避孕药及长期卧床、严重创伤、术后静脉曲张、长时间乘车或飞机旅行。2症状：.(1)胸痛：部位、性质、与呼吸的关系。(2)咯血：量、颜色。(3)全身症状：冷汗、恶心、呕吐、晕厥。物理检查 1全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、下肢静脉，全身系统检查。2专科检查：(1)肺部体征：呼吸音，肺部干、湿性罗音的部位、范围，胸膜摩擦音。(2)心脏体征：心界、心音、杂音、心率、心律。(3)颈静脉、下肢浮肿。辅助检查 1.实验室检查：血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、尿常规、血沉、纤维蛋白降解产物。可溶性纤维蛋白复合物。;2.器械检查：(1)血气分析；(2)心电图；(3)胸部线；(4)肺扫描；(5)肺动脉造影；(6)下肢静脉造影；(7)多普勒超声。诊断要点 1症状：突然发生的呼吸困难、胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥。亦可无明显症状。2体征：(1)呼吸增快、紫绀、肺部干湿性罗音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征。(2)血压降低或休克。(3)心率增快、心律失常、右室抬举性搏动，肺动脉第二音增强，右室奔马律，三尖瓣反流杂音，右心衰竭表现。3实验室检查：血白细胞计数可轻度增高，血沉增速，血中纤维蛋白降解产物，可溶性纤维蛋白复合物升高。4心电图：非特异性 ST-T 改变，肺性 P 波，电轴右偏，顺时针转位，右室肥厚，右束支传导阻滞等，少数出现 STQ图形。5胸部线检查：可无异常发现，典型病例出现楔形阴影、尖端指向肺门。亦可见肺不张，病变侧横膈升高，病变部可表现肺纹理减少，可见肺动脉增粗，患侧胸腔积液。6肺扫描：灌注扫描缺损而通气扫描正常，二者不相匹配，即肺无血流，有通气。7肺动脉造影：可确定栓塞的部位、大小。同时可测血液动力学变化。鉴别诊断 1急性心肌梗塞；2肺炎；3主动脉夹层动脉瘤；4原发性肺动脉高压。治疗原则 1一般治疗：(1)对症、支持治疗：剧烈胸痛、皮下注射哌替啶50100mg 或罂栗碱 3060mg。(2)吸氧。(3)解痉：阿托品1mg 静注，必要时可每 14h 注射一次。2溶栓治疗：早期应予溶栓治疗。(1)尿激酶：开始 10 分钟内静注 4400u/Kg，以后 1224h 内静注 4400u/Kg；(2)链激酶：30 分钟内以 50 万 u 加入 5葡萄糖溶液 100ml 静滴，然后每小时给予 10 万 u，连续静滴 24h；(3)组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type plasminogen activator,tpA）：50mg静滴 2h，必要时再追加40mg静滴 4h。轻度：无紫绀 PaO2（50mmHg），SaO280%。中度：有紫绀 PaO2为（3050），SaO2 6080%。重度：显着紫绀 PaO2（30mmHg），SaO260%。（2）目前还没有精确的测定组织缺氧的实验室指标。急性病患者 PaO2，常推断已有组织缺氧存在。Pv-O2（混合静脉血氧分压可作为组织缺氧的指标，P v-O2认为存在组织缺氧。氧疗适应证 1低氧血症：目前较公认的应用氧疗的标准是PaO2（1）单纯低氧血症。（2）低氧血症伴高碳酸血症。2血氧分压正常的缺氧：（1）心输出量降低。（2）急性心肌梗塞。（3）贫血。（4）CO 中毒。（5）血红蛋白氧饱和度动力学的急性紊乱和急性高代谢状态。给氧装置和方法 1鼻导管或鼻塞：最常用的方法。吸氧浓度可用下面公式计算 FiO2（）=21+4给氧流速（L/min）2简单面罩：一般给氧流量 56L/min，氧浓度能达 30%50左右。3附贮袋的面罩加三通阀：可用于纯氧的吸入。4Venturi 面罩：根据 Venturi 原理制成，即氧气经狭窄的孔道进入面罩时在喷射气流的周围产生负压，携带一定量的空气从开放的边缝流入面罩。从面罩边缝进入的空气与氧混合后可保持固定的比例。调整面罩边缝的大小可改变空气与氧的比例，比例的大小决定吸入气氧的浓度的高低。优点是不受患者通气量变化的影响，耗氧量小，不需湿化，吸氧浓度恒定，不受张口呼吸的影响，无重复呼吸。5氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不和作的患者。6通气机给氧：详见机械通气。7体外膜肺氧合（ECMO），腔静脉内氧合（IVOX）：需要设备复杂，技术高，有创伤性的氧疗技术。8高压氧疗：主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒以及锑剂、安眠药、奎宁等药物中毒。合理给氧 总的原则是以最低的吸入氧浓度（FiO2），使 PaO2保持高于 8kPa.1.急性呼衰时的氧疗（1）单纯缺氧：应予较高浓度吸氧，使PaO2 的水平高于 8kPa。（2）缺氧伴二氧化碳潴留：给予尽可能低的 FiO2，使 PaO2保持高于 8kPa，必要时采用机械通气。-2长期家庭氧疗 慢性呼衰患者的PaO2或PaCO2，伴右心功能不全，红细胞增多，血球压积55；均可给予长期氧疗。通常以鼻导管或鼻塞吸入低浓度氧（30%），每日不少于 15 小时，但要注意随访动脉血气分析，有无 PaCO2升高及酸碱平衡失调。氧疗的监测 1.动脉血气监测。2.经皮氧分压测定。氧中毒 氧是医院里最常用的“药物”之一，和其它所有药物一样，给氧有治疗作用，也可发生不良反应。1氧中毒的临床表现：肺氧中毒的临床表现可归纳为四类不同的综合征：（1）气管支气管炎；（2）ARDS；（3）支气管-肺发育不良；（4）“无气”肺不张。2氧中毒的诊断：对肺氧中毒的诊断根据以下方面综合判断：（1）有足以引起中毒的高分压氧的接触史。（2）症状：吸入高分压氧以后发生胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难等症状。（3）肺功能检查：肺活量降低。（4）生化检验：内皮细胞功能试验，如5羟色胺的廓清；转换酶的活性。3氧中毒的治疗和预防：（1）氧中毒的治疗：在维持适当的PaO2的同时，将吸入气氧分压降至最低水平。（2）氧中毒的预防：首先应避免不必要的高浓度氧吸入，在 1 个绝对大气压下 FiO240的氧是安全的；4060的氧可能引起氧中毒；如60的 FiO2即肯定有氧毒性，氧疗时间不能超过48 小时；如为 100，氧疗时间不能超过 24 小时。同时要采取综合措施，积极控制原发病，改善患者通气，逐步降低吸氧浓度。】氧疗的注意事项 1.注意湿化和加温。2.使用前要对吸氧工具进行检查，注意道管和鼻塞是否通畅。3.两次吸氧后，要对吸氧工具进行刷洗和消毒。4.预防交叉感染。5.注意防火和安全。6.向患者和家属交代注意事项，嘱患者和家属勿擅自变动氧流量。7.定期检查氧流量表，每天消毒湿化瓶和换水，其液面高度大致在10 厘米为宜。第二章 机械通气 适应证 1有下列导致呼衰的基础病，经针对基础病的积极治疗，仍有进行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳储留：#（1）神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重症肌无力、多发性肌炎、格林巴利综合征等。（2）镇静剂过量等导致呼吸中枢抑制而引起的呼吸衰竭。（3）心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。（4）ARDS 或其它原因肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭。（5）COPD 患者慢性呼吸衰竭急性恶化。2以下生理指标可作为参考，但任何一项指标都不是绝对的，应结合临床及动态观察。（1）呼吸频率35/