新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则.pdf

新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则 新生儿病区 科室医疗质量与安全管理制度及实施细则医疗质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，为了持续提高医疗质量，保障医疗安全，给患儿提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，根据医院XX 市儿童医院医疗质量与安全管理指标体系，制定新生儿病区医疗质量与安全管理制度及具体实施细则。1、新生儿病区科室医疗质量与安全管理小组：组长：副组长：成员：联络员：2、科室医疗质量及安全管理质控方式 （1）质控表单，指标统计，质控汇总，整改分析 （2）科主任、质控员分级质控 3、根据医院医疗质量与安全管理指标体系制定科室明确的医疗质量及安全管理目标和指标，组织培训，做到人人知晓。4、科室医疗质量与安全管理小组每年初制定年工作计划。5、科室质控成员每周对质控内容分别进行检查，完成规定检查例数，填写质控表单，进行评价，并向责任人反馈整改，责任人签字确认整改；6、科主任每周对质控小组成员检查内容的 30%以上再进行检查，了解整改执行情况，填写质控表单，进行评价；7、每月在组长带领下个人进行全面质控活动一次，对科室质控成效进行汇总，统计科室质量目标，对质控活动进行总结分析、反馈、整改。8、每季度科室医疗质量及平安管理小组进行季度总结，分析，反馈，整改，实时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改良。9、每半年进行比较分析，表现持续改良，完善PDCA 循环。10、对于质控过程当中发现的共性的问题，联合情况召开科务会进行讨论、再培训；对于质控过程当中发现的个别问题，进行攻讦教育。11、每年进行年终活动总结，查缺补漏。12、以上制度及实施细则制定经科室科务会讨论，并上报医务科。附一：科室质控小组成员职责 附二：科室质控小组成员分工 附三：科室质控小组活动流程 附四：科室质控工程及方针 附一：新生儿科医疗质量与安全管理小组职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2、制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。、贯彻落实国家的法律、法规及医院的医疗质量管理规章制度，严格执行核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。、每周全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度；每月对存在的问题总结分析，提出整改意见，实现科室质量的持续改进。5、每月收集、整理和分析科室质量与平安管理相干目标与数据，并能够熟练掌握和灵活应用相干质量管理办法与工具进行科室的质量管理。6、及时通报医院质量管理息，通报科室医疗质量及安全管理的结果，7、每季度及年终召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录，进行效果评价。附二：新生儿科医疗、护理质控人员分工（一）质控项目质控员质控要求时间 质控员：每次 2例，每周 8例周一、二、三、日 患儿护理质量 祖护士长：每周追踪 1 例（质控员质控过的）质控员：每周 1次，每月 4次 病区管理 祖护士长：每周追踪 1 例（质控员质控过的）周一 周三 周六 质控员：每次 2例，每周 8例周一、二、三、日 护士技术规范 祖护士长：每周追踪 1 例（质控员质控过的）急救物品与药品 患儿安 设备+药物管理 全质量 消毒隔离 质控员：每周 1次 祖护士长：每周追踪 1 例（质控员质控过的）周五 周二 周二 质控员：每周出院病历 4份 照顾护士文件质量 郝护士长：每周出院病历 2份 周四 周五 质控员：每月 2次 夜班质量 郝护士长：每月追踪 1 次 质控员：每月 1次 教学质量 郝护士长：每月追踪 1 次 第二周及第四周周一 第周围周二 第周围周一 第四周周二 周四质控员：每周 1次，每月 4次 满意度 郝护士长：每月追踪 1 次第四周周五 新生儿科医疗、护理质控人员分工（二）质控项目负责人质控要求时间 质控员：每天 2例，每周 8例周一、二、三、日危重患儿照顾护士质量 赵护士长：每周追踪 1 例（质控员质 控过的）综合质量及消毒隔离 管理质量 质控员：每周 1次，每月 4次 赵护士长：每周追踪 1 例（质控员质 控过的）院前急救照顾护士质量 赵护士长：每月追踪 1 例第周围周六 质控员：每周 1次，每月 4次 ICU急救护理质量 赵护士长：每周追踪 1 例（质控员质 控过的）ICU 科室管理质量郝护士长：每月检查一次 质控员：每周在架病历 6份 交班报告 1 份 照顾护士文件质量 郝护士长：每周在架病历 3份 交班敷陈 1 份 质控员：每月 2次 夜班质量 郝护士长：每月追踪 1 次 质控员：每月 1次 教学质量 郝护士长：每月追踪 1 次 质控员：每天 2例，每月30 例 满意度 郝护士长：每周追踪 1 例（质控员质 控过的）质控员：每周 1次，每月 4次 患儿十大安全郝护士长：每月追踪 1例（质控员质 控过的）每周 周二 第周围周二 周一、二、三、四、五 第四周周二 第四周周一 周五 周三 周六 周一 周一 周二 质控员：每 2 周 1 次，每月 2 次第一周及第三周周三 第二周周四 周四 第二周及第周围周一 新生儿科医疗、护理质控人员分工（三）质控项目名称负责人要求 每周 20份 每周 10份 每周 5 份 每周 5 份 每周 5 份 每周 5 份 每月 10份 每周 5 份 每周 10份 每月 10份 所有病历 所有病历 每周 3 份，请出 全部 每周 5 份 每周 3 例 每周现场 1 人 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 每季度管床医师 5 份病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 所有病历 高风险所有病历质量检查表梁格、组长 医嘱质量检查表 出院小结质量与出院指导质量检查表 医患相同质量检查表 有创诊疗管理检查表 梁格 蒋婷婷 刘刚 魏伟、卢国增 燕超维护患儿合法权益管理质量检查表 危重病例抢救质量检查表 病情评估制度及治疗方案制定质量检查表 抗菌药物利用质量检查表 临床路径病历质量检查表 临床规范输血质量检查表 危急值管理检查表 院内会诊质量管理检查表(2-1 请入会诊)院内会诊质量管理检查表(2-2 请出会诊)（2 张）危重程度评分 查对制度管理 临床操作规范、诊疗常规 院内感染质量管理检查表、科室院感监控表 交接班管理 住院超过 30 天患儿管理质量检查表 患儿转科/转诊交接身份识别制度和流程执行情况检查表 传抱病管理检查表 抗菌药物目标完成情况注销表 医疗不良事件报告制度执行情况检查表 医疗服务质量现场投诉处理情况检查表 医疗服务质量现场投诉处理情况检查表 输血反应管理检查表 输液反应及药物不良反应管理检查表 死亡病例管理检查表 医源性伤害管理检查表 一类技术、高风险技术 魏伟、组长 卢国增 梁红英、组长 胡娜、组长 孙逊、组长 李伟、组长 边兆敏 卢国增 张秋丽 蒋婷婷、王伟 杨夏、组长 刘刚 汪诗卉、组长 刘青 丁丽丽 卢国增 杨夏 梁红英、组长 刘青 刘青 刘青 孙逊 孙逊 魏伟 刘金凤 魏伟 附三：科室医疗质量与安全管理小组活动流程 科室医疗质量及平安质控小组制订年打算 李振光主任、郝祥梅组长 病历输血管危机值抗菌药临床满意质量理小组管理小物管理路径度调管理组小组管理查小小组小组组杨夏尚培薇刘金凤高继生王伟 梁格孙逊李伟梁红英胡娜祖静 每周小组成员完成规定数量 反馈给责任人的质控活动；发现问题 签字确认，及每周科主任抽查小组成员质 时整改控内容的 30%以上 再 每月进行质控结果共性问题 培训研究考核检 汇总、对质控活动查 总结、分析、整改 本性问题 由组长再进行教 再 育 每年进检 点名批评 行年度查 每季度进行总结、分 总结 析、评价，持续改进 本性问题 同上处理共 性 问 题 院科半年 实施 召开科务会两级进行 整改 研究整改计再检效果 步伐 划查评判 形成科室制度严厉执行成效报医务附四：重生儿科室医疗质量及平安管理工程及方针 工程 出院 2-15 天再住院患儿例数 出院 16-31天再住院患儿例数 重点疾病的总例数逐年上升 出生例数同比降落或公道 均匀住院费用 住院人均费用增幅 急诊物品完好率 死亡病例讨论、疑难病例讨论率 甲级病案率 临床输血记录合格率 病案首页诊断正确率 医嘱、处方书写合格率 出院小结内容完整率 对输血前血型及感染筛查划定执行率 输血、特殊治疗、特殊检查签署率 家长知情同意书签署规范合格 治愈好转率 床位使用率 住院时间超过 30天患儿病情分析率 均匀住院日 门诊与出院诊断符合率 入出院诊断符合率 药占比 住院患儿抗菌药物使用率 抗菌药物使用强度 不良事件例数 完成医院指令性任务比例 使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率 使用特殊使用及级抗菌药物前会诊率 用非凡利用级抗菌药物前微生物标本送检率 危重患儿急救成功率 ICU抢救成功率 成分输血比率 重症监护室符合危重评分标准患儿所占比率