医院临床路径常见病入院及诊疗基本标准.pdf

1.肺炎2-3.椎基底动脉供血不全4 2.脑梗死 5.脑软化伴脑血栓形成6 3.腔隙性脑梗死7.支气管哮喘8 4.糖尿病9.不稳定性心绞痛10 5.心衰 11.急性肾盂肾炎12 6.不规则性子宫出血13.急性盆腔炎14 7.慢性宫颈炎15.颈椎病（神经根型颈椎病）16 8.颈椎间盘突出症17.腰椎间盘突出症18 9.腹股沟疝19.急性阑尾炎20 10.混合痔21.甲状腺腺瘤22 11.胃十二指肠穿孔23不稳定性心绞痛 病种 诊断依据 入院标准 常规医嘱 常规用药 常规检查 不 稳 定 性 心 绞 痛 1、初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心 绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病 史但在近半年内未发作过心绞 痛）。2、恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛 发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减 低，硝酸甘油缓解症状的作用减 弱，病程在2个月之内。3、静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状 态，发作持续时间相对较长，含 硝酸甘油效果欠佳，病程在1个 月内。4、梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。5、变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心 绞痛，发作时心电图显示ST段暂 时性抬高。6、混合性心绞痛：既在心肌需氧 量增加时，也可在不增加时发生 心绞痛。具备以上临床表现，辅助检 查有心肌缺血的客观证据（心电 图或负荷心电图、冠状动脉影像 学）。1、根据症 状，各种不 稳定型心绞 痛患者。2、心电图心 肌缺血改 变。二级护理 吸氧 1、硝酸酯类 药物：硝酸异山 梨酯 单硝酸异 山梨酯 2、B受体阻 滞剂：美托洛尔 3、钙离子拮 抗剂 4、抗血小板 药物：阿司匹林 5、抗凝药物:低分子肝 素 6、他汀类药 物：7、血管紧张 素转化酶抑 制剂（ACEI）：依那普利 贝那普 利。不能耐受 者可选用ARB（如缴沙坦 胶囊）8.抗心律失 常药物 1、血常规、尿常 规。2、肝肾功能 3、电解质 4、血脂 5、血糖 6、糖化血红蛋 7、血清心肌损伤 标志物 8、凝血功能 9、D-二聚体 10、超敏CRP 11、传染性疾病筛 查 12、常规心电图 13、肝胆脾彩超 14、胸部正侧位片 15、心脏彩超 16、动态心电图 17、心电向量 18、动态血压 充血性心衰病种 诊断依据 入院标准 常规医嘱 充 血 性 心 衰 1、临床表现：呼吸困难 疲劳虚弱 咳嗽 夜尿和少尿 胃肠道症状 2、体征：心脏增大 静脉压增高 肝肿大 浮肿 3、辅助检查：胸片，超声心动性 和多普勒超声，心 电图，肝肾功能 电解质。1、临床表现:呼吸困难 疲劳虚弱 咳嗽 夜尿和少尿 胃肠道症状 2、体征：心脏增大 静脉压增高 肝肿大 浮肿 胸片提示：心影增大或肺 水肿。二级护理 吸氧 常规用药 常规检查 1、硝酸酯类药物：1、血常规、尿常规 硝酸异山梨酯 2、肝肾功能 单硝酸异山梨酯 3、电解质 硝酸甘油 4、血脂 2、B受体阻滞剂：5、血糖 美托洛尔 6、血清心肌损伤标 3、钙离子拮抗剂 志物 4、血管紧张素转化酶 7、血流变学 抑制剂（ACEI）：8、凝血功能 依那普利或贝那普利 9、D-二聚体 不能耐受者可选用 10、超敏CRP ARB（如缴沙坦胶囊）n、传染性疾病筛查 5、利尿剂 12、常规心电图 6、纠正水电解质和酸 13、肝胆脾彩超 碱平衡紊乱 14、胸部正侧位片 7、心肌营养及心肌供 15、心脏彩超 能药 16、动态心电图 8、洋地黄类 17、心电向量 18、动态血压 急性肾盂肾炎 病种 诊断依据 入院标准 常规医嘱 常规用药 常规检查 急 性 肾 盂 肾 炎 1、有尿频、尿急、尿痛、腰痛或伴有发冷、发热、头 痛、周身不适等全身感染症 状。2、肾区叩痛，沿输尿管走 行区域压痛。3、尿液检查以白细胞为主（尿常规白细胞5个/HP 为异常），可找到白细胞管 型，部分病人有肉眼血尿及 脓尿。4、尿沉渣涂片检查细菌可 阳性，清洁中段尿细菌培养 阳性，细菌计数10万/毫 升。具备第1-3项即可诊 断，兼有第4项可作出病原 学诊断。1、全身感染 症状明显，或伴有中毒 性休克。2、重症血 尿、脓尿及 尿路刺激症 状严重。3、门诊治疗 无效。二级护理 1、左氟氧沙星 2、头抱吠辛 3、头抱哌酮舒 巴坦钠 4、氨曲南 5、克林霉素,根据病情调整 用量，单独或联 合应用 6、三金片口服 1、血常规 2、尿常规+尿液分析 3次 3、肝功能 4、肾功能 5、离子 6、血糖 7、血脂 8、凝血六项 9、CRP 10、血沉 11、肝炎系列、HIV.梅毒 12、尿培养H药敏1 3 次 13、床旁心电图 14、胸部正侧位片 15、肝胆脾彩超 16泌尿系彩超 不规则性子宫出血病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 月经周期紊乱，经期长 阴道流血 1、药物止血治 1、血常规 短不一，经量不定或增多，多导致严重贫 疗。2、血型鉴定 甚至大量出血。出血期间一 血，门诊治疗 2、诊断性刮宫。3、凝血六项 般无腹痛或其他不适，出血 无效。4、尿常规 不 量多或时间长时常继贫血，5、尿妊娠试验 规 大量出血可导致休克。6、肝功、肾功、离 则 子、血糖 性 7、肝炎系列、HIVAb、子 梅毒检测 宫 8、血 HCG 出 9、性激素六项 血 10、妇科彩超 n、胸部正侧位片 12、常规心电图 13、肝胆脾彩超 14、宫颈防癌刮片 急性盆腔炎病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 急 性 盆 月空 炎 1、有分娩，流产，上、取环等宫腔 内手术操作，经期卫生不良，感染 性传播疾病，邻近器官的炎症病灶 或慢性盆腔炎等病史。2、有发热，下腹痛，阴道不规则流 血及大量脓性分娩物，可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，T38O 3、下腹部有压痛、反跳痛、肌紧张，妇科检查：穹窿明显触痛；子宫略 大，有明显压痛，摆痛，活动受限；双侧附件压痛明显，可触及肿块或 增厚。4、白细胞总数及中性粒细胞增多，CRP可增高。5、血和（或）宫颈管分泌物细菌培 养阳性。6、后穹窿穿刺抽到脓汁。B超或核 磁共振发现盆腔脓肿或炎性包块。具备第1 3项，兼有5、6项 之一可确诊。病 情 较 重，门诊诊 断治疗有困 难。伴有恶 心，呕吐或 盆腔腹膜 炎，或输卵 管卵巢囊 肿，或门诊 治疗无效，或不能口服 抗生素。1、第二代头也 菌素或相当于 第二代头抱菌 素的药物及第 三代头抱菌素 或相当于第三 代头抱菌素的 药物。2、克林霉素与 氨基糖首类药 物联合方案。3、喳诺酮类药 物与甲硝嗖联 合方案。4、青霉素类与 四环素类药物 联合方案。1、血常规 2、尿常规 3、尿妊娠试验 4、肝功、肾功、离子、血糖 5、肝炎系列、HIVAb、梅毒检 测 6、阴道炎五联 7、衣原体、支 原体培养及药 敏 8、血培养及药 敏 9、妇科彩超 10、胸部正侧位 片 11、宫颈防癌刮 片 12、常规心电图 13、肝胆脾彩超 慢性宫颈炎病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 慢 性 宫 颈 炎 1、白带增多，有异味，血 性白带或性交后出血，腰舐 部疼痛，盆腔下部坠痛等。2、宫颈外观呈糜烂、肥大、息肉、腺体囊肿，宫颈表面 或宫口处有粘稠脓性分泌 物。3、活检为慢性宫颈炎，除 外宫颈上皮内瘤样病变或 早期宫颈癌。具备第1-2项诊断，兼 有第3项确诊。1、久治不愈或 伴有大出血的 宫颈糜烂，需 做宫颈手术 者。2、物理治疗后 创面未愈合致 大出血。宫颈LEEP 锥形电切术或 环切术或电凝 术。1、血常规 2、尿常规 3、尿妊娠试验 4、肝功、肾功、离 子、血糖 5、肝炎系列、HIVAb、梅毒检测 6、阴道炎五联 7、衣原体 8、支原体培养及药 敏 9、血培养及药敏 10、妇科彩超 11、胸部正侧位片 12、宫颈防癌刮片/宫颈TCT 13、常规心电图 14、肝胆脾彩超 颈椎病（神经根型颈椎病）病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 颈椎病通经根型颈椎勒 1、具有典型的根性症状，口 其范围与颈脊神经支配的区 域向一致。2、压颈试验与上肢牵拉试验 多阳性。3、X线片可现实颈椎曲度改 变，不稳及骨刺形成钩椎关 节增生，椎间孔狭窄等异常 所见。4、痛点封闭无显效。5、临床表现与X线片上的异 常所见在节段上一致。1、具有典型的 根性症状，麻 木疼痛。2、压颈试验与 上肢牵拉试验 多阳性。3、临床表现与 X线片上的异 常所见在节段 上一致。针灸、拔 罐、红外线治 疗、艾灸疗法、中频脉冲电、小 针刀、超短波短 波疗法、药物熏 蒸。1、颈椎正侧位或双 斜位X线片。2、血常规。3、尿常规。4、生化全套（肝功、肾功、血糖）5、血脂。6、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋。7、常规心电图。8、胸部正侧位片。9、肝胆脾彩超。10、风湿四项 颈椎间盘突出症 病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 颈 椎 间 盘 突 出 症 1、病人有颈髓或 神经根受压的临 床表现。2、MRI或CTM正是 椎间盘突出，压迫 脊髓或神经根。1、有颈脊 髓或神经 根受压的 表现。2、MRI、CT、CTM证实 椎间盘突 出，压迫脊 髓 或 神 经 根。针灸、拔罐、红外 线治疗、艾灸疗法、中 频脉冲电、小针刀、超 短波短波疗法、药物熏 蒸。1、颈椎正侧位或功能位X 线片、颈椎间盘CT或颈椎 MRI 2、血常规 3、尿常规 4、生化全套（肝功、肾功、血糖）5、血脂 6、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋 7、心电图 8、胸部正侧位片 9、肝胆脾彩超 10、风湿四项 腰椎间盘突出症 病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 腰 椎 间 盘 突 出 症 1、腰痛，下肢麻木，伴坐骨神经痛，下肢 发凉。2、棘突旁具有固定压 痛点并向下肢放射。3、膝，跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分 布区感觉过敏或迟 钝。4、直腿抬高及加强试 验阳性。5、X线摄片可见椎间 隙变窄，椎体边缘增 生，脊柱侧凸，前凸 消失，并除外其他疾 病。1、症状，体征明 显，需系统非手术 治疗或损伤性检 查。2、症状严重，系 统肺手术治疗3个 月无效，需手术。3、中央型腰椎间 盘突出症，有二便 障碍。4、间盘摘除后复 发，非手术治疗无 效，需再次手术探 查。针灸、拔罐、红外线治疗、艾灸 疗法、中频脉冲电、小针刀、超短波短 波疗法、药物熏蒸。1、腰椎正侧位或功 能位X线片、腰椎间 盘CT或腰椎MRI 2、血常规 3、尿常规 4、生化全套（肝功、肾功、血糖）5、血脂 6、肝炎病毒系列、梅 毒、艾滋。7、常规心电图。8、胸部正侧位片 9、肝胆脾彩超 10、风湿四项 腹股沟疝 病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 腹 股 沟 疝 1、身体特定便面有口J还纳性疝，不全还纳或不可还纳性肿块。2、疝发生嵌顿或较窄。第1或第2项可诊断，若同 时具备下列特征可做出临床分型 确诊。位于腹股沟管可进入阴 囊，呈椭圆型。外环扩大，手压内环，还 纳疝块不再突出。1、嵌顿性疝或 绞窄性疝。2、一切易复性 疝、难复性疝 无明显手术禁 忌症者。手术治疗 1、血常规 2、凝血六项 3、尿常规 4、生化全套（肝功、肾功、离子、血糖）5、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋 6、常规心电图 7、胸部正侧位片 8、肝胆脾彩超 9、病灶部位彩超 肺炎 病种 诊断依据 入院标准 常规用药 常规检查 1、新近出现的 满足下列标准之一，尤其是两种或两种以 1、抗炎：1、胸部正 咳嗽、咳痰或原 上条件并存时，建议住院治疗：头抱菌素 侧位片、胸 有呼吸道疾病 1、年龄年65岁。类，大环内 部CT 症状加重，并出 2、存在以下基础疾病或相关因素之一：酯类,喳诺 2、肝胆脾 肺 现脓性痰，伴或 慢性阻塞性肺疾病；酮类等。彩超 不伴胸痛。糖尿病；2、化痰止 3、血常规 2、发热。慢性心、肾功能不全；咳：氨漠 4、尿常规 炎 3、肺实变体征 恶性实体肿瘤或血液病；索、氨漠特+尿液分析 和/或闻及湿性 获得性免疫缺陷综合症（AIDS）；罗、甘草口 5、痰培养 罗音。吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；服液。+药敏试 4、WBC 10 X 近一年内曾因CAP住院；3、退热：验、痰查结 109/L 或V4X 精神状态异常；美林、赖氨 核菌 109/L,伴或不 脾切除术后；匹林等。6、肺炎支 伴细胞核左移。器官移植术后；4、雾化吸 原体抗体 5、胸部X线检（11）慢性酗酒或营养不良；入。7、肝功、查显示片状、斑 长期应用免疫抑制剂。5、其他：肾功、血 片状浸润性阴 3、存在以下异常体征之一：抗病毒、酮 脂、离子、影或间质性改 呼吸频率230次/分；替芬、丙卡 血糖 变，伴或不伴胸 脉搏2120次/分；特罗等。8、凝血六 腔积液。动脉收缩压v 90mmHg；项 以上1-4 体温40或V35；9、血流变 项中任何1项 意识障碍；10、肝炎 加第5项，并除 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。系列、梅 外肺结核、肺部 4、存在以下实验室和影像学异常之一：毒、HIV 肿瘤、非感染性(l)WBC20X109/L;11、床旁 肺间质性疾病、呼吸空气是 Pa0260mmHg.PaO2/FiO250mmHg;12、肿瘤 张、肺栓塞、非 血肌酎 106umol/L或血尿素氮 系列 嗜酸性粒细胞 7.Immol/L；13、结核 浸润症及肺血 血红蛋白V90g/L或红细胞压积30%；抗体 管炎等候，可建 血浆白蛋白V25g/L；有败血症或弥漫性 14、过敏 立临床诊断。血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代 原检测 谢性酸中毒、凝血酶原时间（APTT）延长、血小 板减少：（6）X线胸片显示病变累及一个肺叶以上、出 现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。5、重症肺炎。出现下列征象中1项或以上者可 诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有 条件时,建议收住ICU治疗:15、CRP 急性阑尾炎 病种 诊断标准 入院标准 常规治疗 常规检查 急 性 阑 尾 炎 1、转移性右下腹痛。2、右下腹麦氏点固定压痛。3、结肠充气试验，右侧腰大 肌试验，右侧闭孔内肌试验，直肠指检右前方触痛。4、炎症加重可出现局限及弥 漫性腹膜炎体征。5、发热伴血象（白细胞计数）升高。6、手术或病理证实。具备第1-5项可诊断，兼 有第6项口确诊。1、急性单纯性阑尾 炎。2、急性阑尾炎合并 腹膜炎或阑尾周围脓 肿。3、老人、小儿急性阑 尾炎，妊娠合并阑尾 炎，慢性阑尾炎或慢 性阑尾炎急性发作。手术治疗 1、血常规 2、凝血六项 3、尿常规 4、肝肾功能 5、血糖 6、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋 7、常规心电图 8、胸部正侧位片 9、肝胆脾彩超（右 下腹）10、腹部立位X光 片（必要时行腹部 CT检查）混合痔病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 混 合 痔 临床症状：兼有内痔及外痔的 双重症状：如便血、脱 出、疼痛、异物及不适 感等。专科检查：混合痔 好发于截石位3、7、11 时位。1.肛门指诊：可触 及齿状线上结节状痔组 织，括约肌间沟消失。2.肛门镜检查：可 观察到增大痔组织。1、便血症状明显，且 保守治疗无效者。2、III、W期内痔或痔 核脱出不能还纳甚至 嵌顿者。3、外痔体积较大，肛 门不适感、异物感明 显，影响日常生活。4、外痔痔体发炎或血.栓形成、红肿、疼痛。手术治疗 1、血常规 2、凝血六项 3、尿常规 4、肝肾功能 5、血糖 6、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋 7、常规心电图 8、胸透或胸部正侧 位片 9、肝胆脾彩超 10、肛门镜检查 甲状腺腺瘤 病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 甲 状 腺 腺 瘤 1、甲状腺内单发（或多发结 节），光滑、质地稍硬、梧桐，随吞咽上下移动。2、甲状腺同位素碘131扫描 现实温结节存在，摄碘131 能力正常或偏高，囊性变是呈 现冷结节。3、超声扫描或CT检查示甲状 腺有边缘清础光滑的实质性 占位或囊性占位病变。4、病理检查证实。具备第1-3项中两项即 可诊断，兼有第4项可确诊。诊 断 基 本成立，具 有手术适应 症。手术治疗 1、血常规 2、血型 3、凝血六项 4、尿常规 5、生化全套（肝功、肾功、离子、血糖）6、肝炎病毒系列、梅毒、艾滋 7、常规心电图 8、胸部正侧位片 9、颈部CT 10、甲状腺彩超 11、肝胆脾彩超 12、肿瘤标志物 13、甲状腺功能测定 胃十二指肠穿孔 病种 诊断依据 入院标准 常规治疗 常规检查 胃 十 指 肠 穿 孔 1、有胃或十二指肠溃疡病史，近期症 状加重。2、心窝部或上腹部突发剧痛，可放射 至肩背部，恶心、呕吐。3、急性病容、面色苍白、冷汗、重症 可有休克。4、腹式呼吸减弱或消失，全腹板状强 直，广泛压痛、反跳痛，尤以右上腹为 著。肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小 或消失，移动性浊音可阳性，直肠指检 前壁压痛。5、X线检查：膈下见游离气体，或双胃 泡征（后壁穿孔、小网囊积气）。6、腹腔穿刺可见黄色混浊液体。具备1-4项即可诊断，兼有5、6 项可确诊。一经 确诊或高 度怀疑有 胃、十二指 肠溃疡急 性穿孔，均 应及时入 院观察治 疗。入 院 观 察 或 手 术 治 疗。1、血常规 2、血型 3、凝血六项 4、尿常规 5、肝肾功能 6、血糖，血尿 淀粉酶 7、离子 8、肝炎病毒系 歹U、梅毒、艾滋 9、常规心电图 10、胸透或胸部 正侧位片、腹部 立位X光片 11、肝胆脾彩超 意识障碍；呼吸频率230次/min；Pa0260niniIIg.Pa02/Fi02 3、改用或 种）7、空腹C肽或胰岛素 11.Immol/Lo 需择 初用胰岛 7、胰岛素补充治疗 8、餐后C肽或胰岛素 日复测以上3个标 素治疗。8、胰岛素替代治疗 9、空腹和餐后静脉血糖 准之一，予以证 4、治疗中 9、胰岛素强化治疗 10、糖化血红蛋白 实。诊断才能成立。出现低血 糖反应或 血糖低于 3.9mmol/L O 10、改善循环药物 11、常规心电图 12、胸部正侧片 13、肝胆脾彩超