亚健康相关信息采集表(八)居民个人健康信息采集表.pdf

邵阳市中医医院“治未病”亚健康相关信息采集表（八）居民个人健康信息采集表 姓 名 性 别 1男2女 出生日期 身份证号 工作单位 家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉 2 少数民族 血 型 1A 型 2B 型 3O 型 4AB 型RH 阴性：1 否 2 是 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专 6 大专及以上 7 不详 职 业 1 工人 2 离退休 3 专业技术 4 行政管理 5 公司职员 6 军人 7 企业家 8 商业服务 9 学生 10 其他 婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居 医疗费用 支付方式 1 全公费 2 部分公费 3 城镇职工医疗保险 4 城镇居民医疗保险 5 商业医疗保险 6 新型农村合作医疗 7 贫困救助 8 全自费 9 其他 过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 暴露史 1 无 有：2 化学品 3 毒物 4 射线 既往史 疾病 1 高血压 2 糖尿病 3 冠心病 4 恶性肿瘤 5 脑卒中 6COPD 7 结核病 8 精神分裂症 9 肝炎 10 其他 确诊时间 年 月确诊时间 年 月确诊时间 年 月 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 名称 2 时间 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 名称 2 时间 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 原因 2 时间 家族史 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏症 6精神分裂症 7结核病 8 肝炎 9 脑卒中 10 先天畸形 11 其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 有无残疾 1 无残疾 2 听力残 3 语言残 4 肢体残 5 智力残 6 眼 残 7 精神残 残疾证号 女 性 月 经 史 初潮年龄 岁 月经周期 天 行经天数 天 月 经 量 1量多 2正常 3量少 痛 经 1 无 2 有 绝 经 1 是 2 否 绝经年龄 岁 手术绝经 1 否 2 是 子宫或附件切除 1 否 2 是 年 月 绝经后阴道出血 1 否 2 是 白带情况 生 育 史 避孕方式 1 无 2 避孕药 3 避孕环 4 工具 5 安全期 6 绝育手术 妊娠次数 生育次数 剖宫产次 流产次数 自然流产 次人工流产 次 死 产 1 无 2 有 产褥感染 1无 2有 妊娠高血压 1 无 2 不清楚 3 有：（最高血压 其他并发症 ）妊娠糖尿病 1 无 2 有 巨大儿 1无 2有 喂养情况 1 母乳喂养 2 人工喂养 3 混合喂养