创伤性休克的急救护理.ppt

创伤性休克的急救与护理创伤性休克的急救与护理急诊科 叶燕前言前言 无论在战时或平时，特别在工业与交通日益发达的今天，创伤性休克都是一种常见的临床危急综合症。有文献报告创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。创伤是所有人类死亡的第3位原因。创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间”内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。第二个死亡高峰第二个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰 创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡亡亡亡率率率率的的的的关关关关键和决定因素键和决定因素键和决定因素键和决定因素概念概念：创伤性休克是指机体因各种创伤引起低血容量，导致组织器官灌注不足，进而发生微循环和细胞代谢功能障碍的综合症。为一个序惯性事件，是一个从亚临床阶段 的组织灌注不足向MODS或MOF发展的连续过程。有效循环血容量有效循环血容量：有效循环血容量的维持有赖于 足够的心足够的心输出量CO 充足的血容量充足的血容量（中心静脉压）CVP适宜的外周血管阻力SVR本质本质：氧供给不足和需求增加是休克的本质；产生炎症介质是休克的特征；恢复恢复对组织的供氧、促进促进其有效的利用、重建重建氧的供需平衡、保持保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节关键环节。休克分类：休克分类：1低血容量性休克：失血性休克和创伤性休克 2感染性休克 3心源性休克 4神经源性休克 5过敏性休克一、病理生理一、病理生理：共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害。（一）微循环障碍 微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）（一）微循环变化1.收缩期（微循环缺血期又称休克代偿期）机制：应激反应，非生命器官微循环灌注率先减少。特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前阻力血管收缩）。结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至有所增加，组织处于低灌注状态。只出不进微循环变化2.扩张期 微循环淤血期又称休克失代偿期机制：微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧。特点：只灌少流（甚至只进不出）。结果：血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。只进不出微循环变化3.衰竭期 休克难治期机制：血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞特点：不灌不流结果：DIC形成、继发纤溶微循环变化（二）代谢改变1.无氧代谢2.能量代谢障碍 儿茶酚胺和肾上腺皮质激素代谢性酸中毒抑制蛋白合成，促进蛋白质分解，多器官功能障碍综合症。（三）内脏器官的继发损伤 肺 缺氧，肺泡萎缩 、不张，水肿，严重时导致 ARDS 肾 少尿：急性肾衰 心脏 心肌缺氧和酸中毒，心肌局灶性坏死，电解质异常影响心肌收缩功能。脑 脑缺氧。脑水肿，颅内压增高。重者导致脑疝 肝 肝缺血、缺氧性损伤，生化监测代谢异常 胃肠道 应急性溃疡和肠源性感染，多脏器功能障碍综合征 。二、创伤性休克的病因及发病机制1.失血2.神经内分泌功能紊乱3.组织破坏4.细胞毒素作用以上四种原因既可单一作用，也可复合存在，产生综合作用。病因及发病机制 1.失血：失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因。当失血量超过总量的1/4时就可能导致休克。病因及发病机制2.神经内分泌功能紊乱：严重创伤及所伴随发生的症状，都可对中枢神经产生不良刺激。如果这些刺激强烈而持续时，可进一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能，导致反射性血管舒缩功能紊乱，因而末梢循环的阻力增大，以致大量血液淤滞在微血管网中，有效循环血量减少而发生休克。病因及发病机制3.组织破坏：严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死。当压力解除后，由于局部毛细血管破裂和通透性增高，可导致大量隐性出血和血浆渗出，组织水肿，有效循环血量下降；其中某些血管活性物质被吸收后，对血管通透性和舒缩功能有危害，使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微血管内，有效循环血量进一步下降，也可发生休克。病因及发病机制4.细胞毒素作用：创伤继发严重的感染，细菌产生大量的内、外毒素，这些毒素进入血液循环，可引起中毒反应，并通过血管舒缩中枢或内分泌系统，直接或间接地作用于周围血管，从而使血液循环动力学发生紊乱，小动脉和毛细血管循环障碍，有效循环血量减少，动脉压下降，使创伤性休克的演变加速和程度加重。三、临床表现按病程演变过程分三期：休克前期 休克期 休克晚期 1.休克早期(失血量小于总血容量的20)神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸深而快、脉搏加快（90110次/分）。血压则可正常或稍低，收缩压80mmHg，脉压缩小20mmHg。外周静脉充盈度降低、尿量轻度减少。体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。2.休克期(失血量为总血容量的2040)意识虽清，但神志淡漠、反应迟钝。呼吸浅促，脉搏细速（110140次/分)。血压下降，收缩压(6080mmHg)，脉压差更为缩小明显，少尿或无尿，尿量20ml/h。表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。3.休克晚期(失血量为总血量的40以上)l神志不清（昏迷）全身皮肤、黏膜紫绀，四肢厥冷，体温不升；呼吸困难，甚至出现潮式呼吸；脉搏细弱不清；血压下降明显收缩压60mmHg或测不到；无尿。l皮 肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有ARDS。四、诊断1.诱发休克病因如急性创伤、大量失血。2.神志，如烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝。3.脉搏细速100次/分钟或不能触及。4.四肢湿冷、皮肤黏膜苍白或发绀。5.尿量30ml/h或无尿。6.血压下降80mmHg；脉压20mmHg；原有高血压者，收缩压较原来水平下降30mmHg以上。休克指数休克指数脉率/收缩压（mmHg）0.5：多提示无休克 1.01.5：休克存在 2.0：严重休克 帮助判定有无休克及其程度帮助判定有无休克及其程度五、创伤急救创伤性休克的病因主要是创伤和出血，其急救措施：迅速补充血容量 积极处理原发病、制止出血。强调休克治疗的时间。紧急救护牢记紧急救护牢记VIPCVIPCO O程序程序lV：通气给氧.清除气道异物、纠正舌后坠、经鼻或口气 管插管、环甲膜切开、气管切开插管I：输液抗休克.建 立 静 脉 通 道 13 条、液体复苏、血 管活性药物、小剂量碱性药物,抗休克裤。P：心肺脑复苏.呼吸心搏骤停，立即行CPR、必要时开 胸行胸 内心脏按压C：控制出血.一压二捏三上钳 四吻合（修补）、二捏后 快速输血、补液抗休克，再 行进一步治疗lO:确定性手术治疗通常救护顺序：胸 腹 脑 骨 中心静脉压与补液的关系CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验急救措施急救措施补液急救措施急救措施血管活性药物如快速补液后血压仍不回升，组织灌注仍无改善，应考虑适当应用血管活性药物。1.血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，以改善微循环提高组织器官灌注，使血压回升。常用有多巴胺、异丙肾上腺素等血管扩张药物必须在补足有效血容量的基础上使用，否则将加剧循环血量不足，使休克恶化。血管活性药物2.血管收缩剂主要用于休克微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改善微循环，增加回心血量，使血压升高。常用间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等。单纯的血压升高并不一定表示组织灌注改善，故较少单独使用血管收缩药物。使用血管活性药物时应从小剂量开始并随时注意血压的变化。注意事项注意事项：1.根据血压调节滴速。2防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。3注意保护血管。当创伤性休克出现心力衰竭症状时可给予强心药如西地兰治疗。抗休克裤的应用抗休克裤的应用抗休克裤的应用抗休克裤的应用 适应证 （1）收缩压10.7kPa（80mmHg）的低血容量性休克、神经源性休克和过敏性休克。（2）收缩压13.3kPa（100mmHg）、伴其他休克症状者。（3）腹部或腹部以下的活动性出血，急需直接加压止血的 创伤者。（4）腹部内出血，胸或脑外科手术过程中防止低血压。（5）骨盆骨折或双下肢骨折急需固定者，或已伴有持续出血而出现低血压者。禁忌证 （1）脑水肿、肺水肿和充血性心力衰竭。（2）横膈以上的活动性出血灶和创伤。（3）腹部损伤伴内脏外露。（4）孕妇。尿量30ml/h收缩压100mmHg;脉压30mmHg；CVP达到510cmH2o肢体温暖循环恢复灌注良好指标循环恢复灌注良好指标：病情观察病情观察1）.神志、瞳孔、面色、末梢循环及颈静脉和周围静脉的充盈程度变化，及早发现与判断休克的症状，发现异常及时报告医生。2）.密切监测P、R、Spo2、BP、脉压差、CVP的变化并定时记录。如出现脉搏细弱不清、脉率加速、呼吸30次/分或8次/分以下，不规则，血压下降、脉压差减小，则提示病情恶化；如脉搏逐渐增强、脉率转为正常，呼吸减慢、并逐渐规则，血压上升，脉压增大，则提示病情好转。3）.记录尿量、24h出入量，观察尿色和性状。尿量稳定在30ml/h以上，提示休克好转。病情观察病情观察4）专科情况：肢体肿胀、血运、动脉搏动、感觉、活动度、伤口出血5）疼痛6）注意 有无颅脑、胸、腹等多发伤7）心理状态,心理护理8）有无并发症发生和基础疾病9）实验室指标和特殊检查：如血气分析、10）血流动力学监测：CVP、PCWP10）药物不良反应、大量输血不良反应。创伤性休克急救流程图评估诊断评估诊断：创伤病史意识淡漠或障碍皮肤湿冷、口干面色苍白脉搏细速;心率加快血压下降，脉压减少少尿或无尿治疗要点治疗要点：抽血做临床化验血型、交叉配血、输液、输血抗生素预防感染伤口的包扎、骨折的固定、止血辅助检查：B超、X线、腹穿等详细体检排除脑、胸、腹等外科情况护理与监护护理与监护：平卧或休克体位，保暖吸氧（46L/min）保持气道通畅心电监护：对生命体征进行监护建立静脉通路，快速静脉输液有开放伤口者，注射TAT留置导尿、记录每小时尿量观察神志、精神状态、皮肤温度、色泽、疼痛、出血情况心理护理、基础护理做好重症护理记录对手术治疗者：立即做好手术前准备进一步治疗进一步治疗：手术治疗非手术治疗创伤性休克液体复苏及监测进展创伤性休克液体复苏及监测进展液体复苏液体复苏时机时机的选择。的选择。传统的观念是即刻复苏(正压液体复苏)是以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。适用于：1.出血已停止或被控制，立即复苏不会增加病人出血量或加重再灌注损伤；2.病人已经发生循环衰竭、甚至心搏骤停，严重危及病人生命，若不立即复苏则在数分钟内导致病人死亡。液体复苏液体复苏时机的选择对于非控制性出血性休克患者，大量、快速的液体复苏可1）加速血液丢失2）引起稀释性凝血功能障碍3）减少组织氧供而引起代谢性酸中毒4）影响血管收缩反应5）引起血栓易位新的观念延迟复苏（限制性液体复苏）是指机体处于活动性出血的创伤性休克时，通过控制（或限制）输液速度和输液量，使机体血压维持在一个相对较低的水平范围即允许性低血压，直到手术彻底止血后，再进行足量液体复苏。适用于：1.有活动性出血的创伤失血性休克2.有肺部挫伤的创伤失血性休克对出血未控制的出血性休克患者，应早期采取控制性复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血。理想复苏液体：1.能够提供快速的容量扩张，以供给组织灌注，预防或延迟低血容量休克的发生；2.能较好的代替所失血容量，能维持缺氧细胞的答谢代谢需要并不诱发剧烈的免疫反应；3.具有较小的容量便于携带，即液体应有较大的扩容性及较高的携氧能力。液体复苏所用液体复苏所用液体的种类液体的种类液体复苏所用液体的种类液体复苏所用液体的种类晶体晶体晶体晶体生理盐水林格液胶体胶体胶体胶体天然胶体天然胶体天然胶体天然胶体人工胶体人工胶体人工胶体人工胶体白蛋白贺斯万汶明胶右旋糖酐 血及血制血及血制品品全血红细胞血浆晶体晶体和和胶体胶体如何选如何选择择.等渗等渗晶体的优缺点晶体的优缺点优点优点晶体液低廉扩容有效（静脉输注后即达峰）能更好保护肾功能万一过量能很快在组织和血管之间重分布缺点缺点l 只有一过性血流动力学稳定l 组织水肿l 增加血管外肺水肿l 毛细血管灌注不良l 降低组织氧合l 扩容时，须输注4到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充l 大量输入降低血浆胶体渗透压l 7580%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙高渗氯化钠溶液高渗氯化钠溶液优缺点优缺点优点优点：能快速提高血容量、提高局部组织器官的灌注，改善微循环，有效地改善微循环和恢复氧输送能力；能减轻缺血/再灌注引起的组织器官损伤；具有良好的胃肠道保护作用；调理机体免疫功能；缺点缺点：过量使用有高氯血症危险，不适用于高渗状态的患者。胶体的优缺点胶体的优缺点扩容效果好，增加血容量 增加心输出量增加氧转运量 组织水肿少缺点缺点过敏、价格比较昂贵（天然胶体）优点优点合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序白蛋白白蛋白的优缺点的优缺点正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能（通过影响血小板功能）优点优点白蛋白白蛋白的优缺点的优缺点引起液体负荷过重降低Ca2+利用，影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄，促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制缺点缺点临床比较一致的做法：不应作为常规的容量扩张剂主要用于纠正低蛋白血症。理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体应具备以下条件：扩容效能高效、稳定扩容效能高效、稳定改善脏器灌注改善脏器灌注安全性高安全性高使用方便、价格便宜使用方便、价格便宜人工胶体发展简史人工胶体发展简史明胶明胶明胶明胶GELATIGELATIGELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRANDEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHES1915年1945年1960年1980年2000年胶体液使用注意事项胶体液使用注意事项不宜过早应用在毛细血管通透性增加的情况下，如肺损伤发生肺间质水肿时，不主张使用有研究报道，休克病人一开始就用胶体液，其存活率反比用晶体液者低胶体液一般应在晶体液扩容的基础上使用，晶体液与胶体液容量之比以3：1为宜。血制品不可单纯用于扩容血制品不可单纯用于扩容扩容效果不理想扩容效果不理想l l全血的血浆增量效力少全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想，血液动力学改善并不理想l l全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大并发危险性大l l病原体传播：病原体传播：HCVHCV、HBVHBV、HIV HIVl l免疫抑制免疫抑制 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%30%单纯扩容，严禁使用血浆制品单纯扩容，严禁使用血浆制品 ，血浆其适应症应为补充凝血血浆其适应症应为补充凝血 因子因子 。“卫生部输血指南卫生部输血指南”补液的量：常为失血量的24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例2131，中度和重度休克应输一部分全血。补液速度 先快后慢，先晶后胶，第一个半小时输入平衡液1500ml，低分子右旋糖酐500ml，如休克缓解可减慢输液速度。输液的速度和量必须依据临床监测结果及时调整。输液、输血补充血容量之后，若休克未能改善，则应考虑存在潜在活动性出血、如不及时手术止血，则抗休克不可能恢复。在抢救休克的同时，要当机立断，及时手术止血，以最终纠正休克。新的观念新的观念认为低温复苏优于常温复苏低温复苏目的：是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能损害。低体温是指中心温度低于35轻度低温为3235中度低温为2832重度低温为28以下复苏复苏的温度的温度？以往的观点血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债仍存在内脏缺氧可能发生MODS液体复苏液体复苏监测指标监测指标氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1 心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2）氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2）氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（min.mmin.m2 2）液体复苏液体复苏监测指标监测指标血乳酸血乳酸 新增指标-2 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。大致能反映低灌注和休克的严重程度。指标指标 2mmol/L 2mmol/L。液体复苏液体复苏监测指标监测指标碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加 新增指标-3液体复苏液体复苏监测指标监测指标轻度碱缺失：25 mmol/L；中度碱缺失：614 mmol/L；重度碱缺失：15 mmol/L以上。胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：正常值：pHi7.30 pHi7.30 新增指标-4液体复苏液体复苏监测指标监测指标小结休克是导致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是创伤患者致死的主要原因。创伤性休克具有伤情复杂、病情变化快的特点，因此，医护人员在抢救创伤性休克过程中，必须有高度的抢救意识，快速的反应能力和病情鉴别观察能力，有丰富的急救知识和娴熟的护理技能，积极主动地实施相应的急救措施，为患者赢得抢救时间。请多指导请多指导!感谢聆听感谢聆听!