呼吸系统影像诊断学供医学影像本科用.ppt

物理诊断技术物理诊断技术孟羽俊孟羽俊精品课系列精品课系列 NO-16http:/http:/ 任务任务1616类风湿性关节炎病人的诊查类风湿性关节炎病人的诊查 资讯：学生自学类风湿性关节炎的相关知识资讯：学生自学类风湿性关节炎的相关知识决策：指导学生根据疾病确定查体顺序决策：指导学生根据疾病确定查体顺序计划：学生以小组为单位，制定诊查计划计划：学生以小组为单位，制定诊查计划实施：学生按照诊查计划查体实施：学生按照诊查计划查体检查：对照查体流程标准，回顾检查检查：对照查体流程标准，回顾检查评价：教师对学生诊查过程进行评价评价：教师对学生诊查过程进行评价问题：你知道类风湿性关节炎有哪些特征性的体征吗？l 肛门、直肠、生肛门、直肠、生l 殖器检查殖器检查l l 一、肛门、直肠一、肛门、直肠 （一）体位（一）体位 l1膝胸位膝胸位 检查前列腺及精囊病变，直肠检查前列腺及精囊病变，直肠前部前部。l2左侧卧位左侧卧位 适用于女患者和重症体弱患适用于女患者和重症体弱患者者 l3仰卧位或截石位仰卧位或截石位 适用于重症体弱病人适用于重症体弱病人或膀胱直肠窝检查，也可进行直肠双合诊或膀胱直肠窝检查，也可进行直肠双合诊检查。检查。l 4蹲位蹲位 由于腹内压增高，使直肠肛管下由于腹内压增高，使直肠肛管下移移1-2cm，是检查内痔、脱肛及直肠息肉，是检查内痔、脱肛及直肠息肉的最好体位。的最好体位。l （二）视诊（二）视诊l正常肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈正常肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈放射状。检查时应注意观察有无以下放射状。检查时应注意观察有无以下改变：改变：肛门闭锁或狭窄；肛门闭锁或狭窄；肛周脓肛周脓肿；肿；肛裂；肛裂；痔：根据发生部位可痔：根据发生部位可分为内痔、外痔、混合痔三种。分为内痔、外痔、混合痔三种。肛肛门直肠瘘；门直肠瘘；直肠脱垂。直肠脱垂。（三）触诊（三）触诊l对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指诊。不仅对肛门直肠的局部病变（如直诊。不仅对肛门直肠的局部病变（如直肠脓肿、直肠息肉、直肠癌肿等）具有肠脓肿、直肠息肉、直肠癌肿等）具有重要诊断价值，而且对盆腔疾病（如阑重要诊断价值，而且对盆腔疾病（如阑尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、子宫及输卵管的病变等）也是一项不可子宫及输卵管的病变等）也是一项不可缺少的诊断方法。缺少的诊断方法。l肛门与直肠指诊的检查包括：肛门及括肛门与直肠指诊的检查包括：肛门及括约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁发现约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁发现病变要描述在几点处。注意有无压痛及病变要描述在几点处。注意有无压痛及黏膜是否光滑，有无结节、肿块及波动黏膜是否光滑，有无结节、肿块及波动感。男性还可触诊前列腺及精囊，女性感。男性还可触诊前列腺及精囊，女性则可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必则可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必要时可用双合诊。要时可用双合诊。截石位截石位截石位截石位 二、生殖器检查二、生殖器检查 （一）男性生殖器（一）男性生殖器l1阴茎阴茎 发育情况，注意有包发育情况，注意有包茎、下疳（梅毒）、尖锐湿疣、茎、下疳（梅毒）、尖锐湿疣、生殖器疱疹。尿道口有无红肿、生殖器疱疹。尿道口有无红肿、分泌物或溢脓；阴茎头部有硬分泌物或溢脓；阴茎头部有硬结并伴有暗红色溃疡易出血者结并伴有暗红色溃疡易出血者应考虑阴茎癌。应考虑阴茎癌。阴茎发育过大阴茎发育过大阴茎发育过小阴茎发育过小l2阴囊阴囊 包括精索、睾丸和附睾检查。包括精索、睾丸和附睾检查。精索呈串珠样肿胀者见于输精管结核；精索呈串珠样肿胀者见于输精管结核；触诊有蚯蚓团状感觉者则为精索静脉触诊有蚯蚓团状感觉者则为精索静脉曲张；睾丸的急性肿痛见于外伤或炎曲张；睾丸的急性肿痛见于外伤或炎症；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节，症；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节，应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥胖性生殖无能症；睾丸摸不到可能为胖性生殖无能症；睾丸摸不到可能为隐睾；隐睾；l若触及附睾呈结节状之硬块，并若触及附睾呈结节状之硬块，并伴有输精管呈串珠状，多为附睾伴有输精管呈串珠状，多为附睾结核；阴囊肿大，触有水囊感时，结核；阴囊肿大，触有水囊感时，则应做阴囊透光试验，被遮处阴则应做阴囊透光试验，被遮处阴囊呈橙红色均质半透明状，囊呈橙红色均质半透明状，即为即为睾丸鞘膜积液，若不透明则应考睾丸鞘膜积液，若不透明则应考虑疝或睾丸肿瘤。虑疝或睾丸肿瘤。l3前列腺前列腺 通过直肠指诊，可以触及前通过直肠指诊，可以触及前列腺左右两叶及之间的正中沟。前列腺列腺左右两叶及之间的正中沟。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大而表面肥大时正中沟消失。前列腺肿大而表面光滑、质韧、无压痛，见于老年人的良光滑、质韧、无压痛，见于老年人的良性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列腺癌。腺癌。（二）女性生殖器二）女性生殖器l女性生殖器官分为两部分：一部分为外女性生殖器官分为两部分：一部分为外生殖器，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、生殖器，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭；另一部分为内生殖器，阴蒂和阴道前庭；另一部分为内生殖器，包括阴道、子宫和子宫附件（子宫附件包括阴道、子宫和子宫附件（子宫附件由输卵管和卵巢组成）。由输卵管和卵巢组成）。l女性生殖器检查包括视诊、触诊和阴道女性生殖器检查包括视诊、触诊和阴道窥器检查。一般女性病人不常规进行生窥器检查。一般女性病人不常规进行生殖器检查。殖器检查。l1外阴外阴 首先通过视诊，观察阴首先通过视诊，观察阴毛的多少及分布，阴蒂的大小，毛的多少及分布，阴蒂的大小，大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、湿疹，观察外阴部有无白癍、溃湿疹，观察外阴部有无白癍、溃疡、赘生物、尖锐湿疣、生殖器疡、赘生物、尖锐湿疣、生殖器疱疹。疱疹。前庭大腺囊肿l2阴道壁和子宫颈阴道壁和子宫颈 通过阴道窥器进通过阴道窥器进行观察，注意黏膜的色泽，同时注意行观察，注意黏膜的色泽，同时注意阴道分泌物的量与性质，正常阴道有阴道分泌物的量与性质，正常阴道有少许分泌液，为酸性，泡沫样分泌物少许分泌液，为酸性，泡沫样分泌物见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆腐样分泌物，多是真菌感染所致。此腐样分泌物，多是真菌感染所致。此外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘生物或瘘管，也可作涂片检查或活组生物或瘘管，也可作涂片检查或活组织检查，明确诊断。织检查，明确诊断。l3双合诊双合诊 是盆腔检查中最重要的是盆腔检查中最重要的项目。检查者用一手的两指或一指项目。检查者用一手的两指或一指放入阴道内，另一手在腹部配合检放入阴道内，另一手在腹部配合检查，称为双合诊。目的在于扪清阴查，称为双合诊。目的在于扪清阴道、宫颈、附件、宫旁、结缔组织道、宫颈、附件、宫旁、结缔组织及盆腔内其他各组织有无异常。及盆腔内其他各组织有无异常。l4三合诊三合诊 即腹部、阴道、直肠联合即腹部、阴道、直肠联合检查，目的在于弥补双合诊的不足。检查，目的在于弥补双合诊的不足。检查时，一手示指放入阴道，中指放检查时，一手示指放入阴道，中指放入直肠，其余步骤同双合诊。此检查入直肠，其余步骤同双合诊。此检查方法，可扪清后倾后屈子宫的大小、方法，可扪清后倾后屈子宫的大小、以及子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶以及子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶韧带及盆腔后部的病变，尤其是癌肿韧带及盆腔后部的病变，尤其是癌肿浸润范围的检查。浸润范围的检查。l2阴道窥器检查阴道窥器检查 根据患者阴根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小道壁松弛情况，选用适当大小的窥器。的窥器。珍视生命珍视生命远离性病远离性病小 结 至关重要的至关重要的l 直肠指诊直肠指诊脊柱及四肢检查脊柱及四肢检查一、脊一、脊 柱柱l 脊柱是支持体重维持躯体各种姿脊柱是支持体重维持躯体各种姿势的重要支柱。脊柱病变的主要势的重要支柱。脊柱病变的主要表现为疼痛、姿势的异常以及活表现为疼痛、姿势的异常以及活动障碍。动障碍。（一）脊柱弯曲度（一）脊柱弯曲度l正常人脊柱有四个生理弯曲，即颈、腰椎段向前凸，正常人脊柱有四个生理弯曲，即颈、腰椎段向前凸，胸、骶椎段向后凸。胸、骶椎段向后凸。l1.脊柱侧凸脊柱侧凸 脊柱离开正中线向一侧偏曲称为脊柱侧凸。脊柱离开正中线向一侧偏曲称为脊柱侧凸。l2.脊柱前凸脊柱前凸 表现为脊柱过度向前凸出性弯曲，可见于表现为脊柱过度向前凸出性弯曲，可见于大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤、髋关节结核及先天大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。性髋关节后脱位。l3.脊柱后凸脊柱后凸 即脊柱过度后弯俗称驼背，小儿脊柱后凸，即脊柱过度后弯俗称驼背，小儿脊柱后凸，多为佝偻病引起；青少年脊柱后凸，多为胸椎结核；多为佝偻病引起；青少年脊柱后凸，多为胸椎结核；成年人胸段呈弧形后凸，见于强直性脊柱炎；老年人成年人胸段呈弧形后凸，见于强直性脊柱炎；老年人脊柱后凸，多由于骨质退行性变，导致胸椎椎体压缩脊柱后凸，多由于骨质退行性变，导致胸椎椎体压缩而成。而成。（二）脊柱活动度（二）脊柱活动度l正常脊柱活动自如。检查时嘱病人做前正常脊柱活动自如。检查时嘱病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察脊柱活动情况。脊柱活动受限见于：颈脊柱活动情况。脊柱活动受限见于：颈部肌纤维组织炎、颈肌韧带劳损、腰肌部肌纤维组织炎、颈肌韧带劳损、腰肌韧带劳损、颈椎病、腰部肌纤维组织炎、韧带劳损、颈椎病、腰部肌纤维组织炎、脊柱骨折、脱位及椎间盘脱出、脊柱结脊柱骨折、脱位及椎间盘脱出、脊柱结核或肿瘤等。核或肿瘤等。（三）脊柱压痛与叩击痛l1.压痛检查方法病人取坐位，检查者压痛检查方法病人取坐位，检查者用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。观察有无压痛。l2.叩击痛检查方法有两种直接叩击法叩击痛检查方法有两种直接叩击法是用叩诊锤或手指直接叩击各脊柱棘突。是用叩诊锤或手指直接叩击各脊柱棘突。间接叩击法是嘱病人取端坐位，医生左间接叩击法是嘱病人取端坐位，医生左手掌放置于病人头顶，右手半握拳以小手掌放置于病人头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无疼痛。鱼际肌部叩击左手，观察病人有无疼痛。二、四二、四 肢肢l检查内容主要包括四肢及其关节的形态、检查内容主要包括四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。正常肢体位置、活动度或运动情况等。正常人四肢与关节左右对称、形态正常、无人四肢与关节左右对称、形态正常、无肿胀及压痛、活动不受限。肿胀及压痛、活动不受限。（一）形态异常（一）形态异常l检查时应注意有无四肢畸形、肌萎缩、检查时应注意有无四肢畸形、肌萎缩、水肿、静脉曲张、肢端肥大、关节脱位、水肿、静脉曲张、肢端肥大、关节脱位、骨折和双侧肢体粗细、长短不一等；注骨折和双侧肢体粗细、长短不一等；注意有无关节红、肿、热、痛；有无肢端意有无关节红、肿、热、痛；有无肢端发绀、杵状指（趾）和反甲（匙状指）发绀、杵状指（趾）和反甲（匙状指）等。等。l1.指关节变形指关节变形 常常见于类风湿性关节见于类风湿性关节炎，多为双侧性病炎，多为双侧性病变，关节呈梭状畸变，关节呈梭状畸形，活动受限，活形，活动受限，活动期关节可有肿痛。动期关节可有肿痛。l尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩等，手背及手掌的骨间肌及大小鱼缩等，手背及手掌的骨间肌及大小鱼际肌明显萎缩，致使手指关节呈鸟爪际肌明显萎缩，致使手指关节呈鸟爪形手。形手。l2.腕关节变形腕关节变形 l（1）腱鞘囊肿：多发生于腕部的背侧）腱鞘囊肿：多发生于腕部的背侧或桡侧，为圆形无痛性囊状隆起。或桡侧，为圆形无痛性囊状隆起。l（2）腱鞘滑膜炎：关节部呈结节状隆）腱鞘滑膜炎：关节部呈结节状隆起，柔韧，可影响关节活动，多由于类起，柔韧，可影响关节活动，多由于类风湿性关节炎或结节性病变引起。风湿性关节炎或结节性病变引起。l（3）腱鞘纤维脂肪瘤：发生于腕关节）腱鞘纤维脂肪瘤：发生于腕关节背面，触之柔软或柔韧，推动时可随肌背面，触之柔软或柔韧，推动时可随肌腱来回移动。腱来回移动。l3.杵状指（趾）杵状指（趾）表现远端表现远端指（趾）节呈杵状膨大。指（趾）节呈杵状膨大。正常人指甲根软组织与甲正常人指甲根软组织与甲床的角小于床的角小于180，杵状指，杵状指（趾）时此夹角等于或大（趾）时此夹角等于或大于于180。杵状指（趾）发。杵状指（趾）发病机理尚不明，一般认为病机理尚不明，一般认为与肢端缺氧、代谢障碍和与肢端缺氧、代谢障碍和中毒损害有关。临床见于：中毒损害有关。临床见于：慢性阻塞性肺气肿、支气慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、慢性肺脓肿、脓管扩张、慢性肺脓肿、脓胸、支气管肺癌、肺性肥胸、支气管肺癌、肺性肥大性骨关节病、发绀性先大性骨关节病、发绀性先天性心脏病、亚急性感染天性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、肝硬化等。性心内膜炎、肝硬化等。l4.匙状指匙状指 亦称反甲，表现为指甲中心部亦称反甲，表现为指甲中心部凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变薄、表面粗糙、有条纹。认为系组织缺薄、表面粗糙、有条纹。认为系组织缺铁，某些氨基酸代谢障碍所致。见于缺铁，某些氨基酸代谢障碍所致。见于缺铁性贫血，偶见于风湿热。铁性贫血，偶见于风湿热。l5.膝关节变形膝关节变形l6.膝内、外翻膝内、外翻7.关节腔有积液时可出现浮髌现象关节腔有积液时可出现浮髌现象作业l复习生理学心电的基础知识l预习心电图的相关知识