发热查因的诊疗思路cyl.ppt

发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl陈媛丽发热的概念发热的概念定义：当机体在致热源定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热体温升高超出正常，称发热(fever)。平均体温平均体温37.0，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，或一日体温变动超过，或一日体温变动超过1.2 产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺 激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢发热的机理发热的机理发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl血血脑屏障脑屏障体温调节中枢体温调节中枢中性、嗜酸性细胞、中性、嗜酸性细胞、单核吞噬系统单核吞噬系统v致热原致热原(调定点学说调定点学说)外源性：如病原外源性：如病原微生物及其产物、微生物及其产物、炎症渗出物、无炎症渗出物、无菌性坏死组织、菌性坏死组织、抗原抗体复合物。抗原抗体复合物。内源性：如内源性：如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等等。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl1.甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态痫持续状态产热增多产热增多2.广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少散热减少3.体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。血、炎症等。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv增加炎性反应增加炎性反应v抑制细菌生长抑制细菌生长v创造一个不利于感染或其他疾病发生创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。的病理生理环境。v发热本身不是疾病，而是一种症状。其实，它是体内抵抗感染的机制之一。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv按发热的高低可分为：按发热的高低可分为：低热：低热：37.3-3837.3-38中等度热：中等度热：38.1-39 38.1-39 高热：高热：39.1-41 39.1-41 超高热：超高热：4141以上以上 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl致热源致热源（pyrogenpyrogen）感染性疾病感染性疾病肿瘤肿瘤免疫系统疾病免疫系统疾病血液系统疾病血液系统疾病药物药物损伤损伤其它其它v产热增多、散热减少，中枢损伤产热增多、散热减少，中枢损伤发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv感染性疾病感染性疾病v非感染性疾病非感染性疾病病因绝大多数为三大类疾病病因绝大多数为三大类疾病 （1）感染性疾病：半数左右）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：）风湿性疾病：20%30%左右左右 （3）恶性肿瘤：）恶性肿瘤：10%20%仍有仍有510的病例最终不能明确诊断的病例最终不能明确诊断发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl1.1.细菌细菌普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等）特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。2.2.病毒：病毒：EBEB，HIVHIV，CMVCMV，肝炎病毒，风疹病毒等。，肝炎病毒，风疹病毒等。3.3.真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫真菌：曲霉菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫4.4.寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫5.5.其他：其他：立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv肿瘤：肿瘤：血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。v结缔组织和炎症性血管疾病：如结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、成人成人StillStill病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。v内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。v其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。等。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv方法？方法？认真询问病史、仔细查体及相认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。关辅助检查。v思路？思路？发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl 是否发热是否发热是否发热是否发热热型热型热型热型热程与热程与热程与热程与热度热度热度热度病史线病史线病史线病史线索索索索？伴随症伴随症伴随症伴随症状状状状发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv.有的放矢的原则有的放矢的原则v.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的逐步显现出来的医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 发热待查的病史线索发热待查的病史线索药物或毒物接触史药物或毒物接触史药物热、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q Q热、兔咬热热、兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNSCNS肿瘤、落基山斑肿瘤、落基山斑点热点热神志异常神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNSCNS肿瘤、肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、布氏杆菌病、伤寒、HIVHIV心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病关、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎（一）起病姿态（一）起病姿态一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据（二）热（二）热 型型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等；结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性v 380C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。v38.10C-390C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。v39.10C-410C 高热高热:多见于急重症患者。多见于急重症患者。v410C 超高热超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。及中枢性高热等。（三）热度（三）热度临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温力。但热度过高可对机体产生不良影响，特别是体温42oC时，往往提示患者病情严重，时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。v1个月为短热程个月为短热程 v13个月为中热程个月为中热程 v3个月为长热程个月为长热程 注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。有助于疾病的诊断。（四）热程（四）热程a.a.急性发热：急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体上呼吸道感染上呼吸道感染一些传染性病毒感染性疾病一些传染性病毒感染性疾病 非感染者仅占少数非感染者仅占少数术后的短程发热，在不超过术后的短程发热，在不超过38。C 的情况下，多被认为是局部的情况下，多被认为是局部吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为吸收所致。此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症综合症等。等。b.b.原因不明发热（原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）：）：定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5，经，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明完整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊断者。确诊断者。FUO 病因病因感感 染染肿瘤性疾病肿瘤性疾病结缔组织病结缔组织病最终诊断不明者最终诊断不明者 80%510%c.c.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、毒性肝炎、CMV感染、梅毒等感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等伴随症状伴随症状1.寒寒 战战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。寒战，一般也不见于风湿热。感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：输输 液液 反反 应应输液后不久即开始输液后不久即开始输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10101515分钟内分钟内寒战即可终止。寒战即可终止。v高热伴咳嗽、咳痰高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；v伴低热、盗汗和乏力伴低热、盗汗和乏力多见于结核；多见于结核；v伴胸痛伴胸痛可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；可能为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；v伴咯血伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；v高热伴头痛，意识障碍高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；膜炎；v伴尿频、尿急伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。应排外泌尿系感染。2.其他伴随症状其他伴随症状1.面面 容：容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；2.皮疹、粘膜疹皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等；恢复期袖套样脱皮等；3.淋巴结淋巴结：全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、兔热病、弓形虫病、HIVHIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等；织病等；局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等；瘤的转移等；4.其他其他：皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等皮肤、结膜、关节、肌肉、肝脾肿大、出血、昏迷等 （先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、（先发热后昏迷：流脑，斑疹伤寒；先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等）巴比妥中毒等）伴随体征伴随体征 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等 鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降鼻塞、打喷嚏、多涕、头痛、嗅觉下降 食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等食欲不振、易疲倦、记忆力减退及失眠等 鼻窦区压痛鼻窦区压痛 CT CT发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸困难，困难，少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。体征体征 胸片、胸片、CTCT发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv心血管系统：感染性心内膜炎心血管系统：感染性心内膜炎 进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血，OslerOsler结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大 血培养、超声心动图血培养、超声心动图 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv消化系统：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾消化系统：胰腺炎、化脓性胆管炎、阑尾炎、肝脓肿、腹膜炎等炎、肝脓肿、腹膜炎等 腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛腹痛、呕吐、寒战、黄疸、压痛、反跳痛 B B超、超、CTCT、血尿淀粉酶、血尿淀粉酶发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等 尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛尿路刺激症状、腰痛、血尿、叩痛、压痛 B B超、尿常规、尿培养超、尿常规、尿培养发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv神经系统：脑膜炎、脊髓炎等神经系统：脑膜炎、脊髓炎等 头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精头痛、呕吐、肢体乏力或活动障碍、脑膜刺激征、精神症状神症状 头颅头颅CTCT、腰穿、脑脊液培养、腰穿、脑脊液培养发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv血液系统：败血症血液系统：败血症 由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确临床表现，故易造成漏诊或误诊。为提高败血症的早期确诊率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，诊率应及时进行相应检查。白细胞总数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以近期有呼吸道、消化道、尿路感染或烧伤、器械操作史以及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均及各种局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控制者，均应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最应高度怀疑有败血症之可能。血培养细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据。可靠的诊断依据。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylvHIVHIV、肝炎病毒全套、肝炎病毒全套、EBEB病毒、病毒、TORCHTORCH等等病毒病毒v痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部片、培养，墨汁染色，胸部CTCT等等真菌真菌v外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等寄寄生虫生虫v血沉、血沉、C C反应蛋白、反应蛋白、PPDPPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等菌等特殊细菌特殊细菌发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv肿瘤标记物、肿瘤标记物、CTCT肿瘤肿瘤v抗核抗体谱，风湿组合，血沉、抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C C反应蛋白、补体、反应蛋白、补体、ANCAANCA风湿免疫疾病风湿免疫疾病v血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析分析血液系统疾病血液系统疾病v甲功甲功内分泌疾病内分泌疾病发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylFever of Unknown Origin(FUO)Fever of Unknown Origin(FUO)的病因诊断的病因诊断是一个世界性难题是一个世界性难题,有近有近10%10%的的FUOFUO病例始终病例始终不能明确病因。不能明确病因。1.1.发热持续发热持续2 2 3 3周以上周以上;2.2.体温数次超过体温数次超过38.538.5；3.3.经经1 1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。能确诊。辅助检查辅助检查常常 规规血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、B B 超、血沉等超、血沉等感染病感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细中性粒细胞碱性磷酸酶积分胞碱性磷酸酶积分，C C反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔结缔组织组织病病自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等恶恶 性性肿肿 瘤瘤CTCT、MRIMRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP AFP、本、本周蛋白等周蛋白等发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl参考值（参考值（ng/ml）说明说明PCT0.05正常人（正常人（基本没有细菌感染基本没有细菌感染）0.05 PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特异性炎症性炎症0.5PCT 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为，但应排除是否为出生小于出生小于4848小时的新生儿、严重外伤、烧伤、小时的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身细菌感染全身细菌感染（脓毒症），并且很大可能发（脓毒症），并且很大可能发展为严重脓毒症展为严重脓毒症PCT 10 严重脓毒症或脓毒性休克严重脓毒症或脓毒性休克发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，病毒感染：即使在严重的病毒性疾病中，PCTPCT也不会升高。也不会升高。PCTPCT浓度的升高仅见浓度的升高仅见于在合并细菌重复感染或脓毒症（于在合并细菌重复感染或脓毒症（PCT1 ug/LPCT 5ug/L 5ug/L，非感染引起的，非感染引起的PCTPCT只轻度升高，浓度只轻度升高，浓度0.3 ug/L2ug/L,2ug/L,毒性引起的胰毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、腺炎，如：酗酒、PCTPCT不升高或稍微升高到不升高或稍微升高到2ug/L 5ug/LPCT 5ug/L，而在病毒性脑膜，而在病毒性脑膜炎中炎中PCTPCT不升高或仅轻微升高，浓度不升高或仅轻微升高，浓度2ug/L5ug/LPCT5ug/L。局部微生物移植感染。局部微生物移植感染PCTPCT正常或轻微升高。正常或轻微升高。不明原因的高热：脓毒性发热不明原因的高热：脓毒性发热PCTPCT浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病浓度很高。病毒引起的发热和自身免疫性疾病PCTPCT正正常（常（0.52 ug/L0.52 ug/L）。）。肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的肿瘤性疾病、白血病：肿瘤并不能诱导降钙素原，从属于肿瘤的C-cellC-cell甲状腺癌和小细甲状腺癌和小细胞肺癌胞肺癌PCTPCT和降钙素可能升高。和降钙素可能升高。局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表局部细菌感染：黏膜与皮肤的局部有浆膜的细菌感染，如脓肿或细菌移植引起的浅表感染，感染，PCTPCT不升高或轻微升高。不升高或轻微升高。移植细菌感染：微升高，浓度移植细菌感染：微升高，浓度2ug/L2ug/L全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，全身性的真菌病：全身性真菌感染中，如念珠菌属的脓肿、曲霉病，PCTPCT浓度升高。浓度升高。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl参考值（参考值（ng/mlng/ml）说明说明PCT0.1无细菌感染，避免应用抗生素无细菌感染，避免应用抗生素0.1 PCT 0.25可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素可能无细菌感染，不鼓励应用抗生素0.25 PCT 0.5可能有细菌感染，建议应用抗生素可能有细菌感染，建议应用抗生素PCT0.5存在细菌感染，强烈建议应用抗生素存在细菌感染，强烈建议应用抗生素发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl非特非特非特非特异性异性异性异性PCTPCT诱因诱因诱因诱因-可能的可能的可能的可能的假阳性结果假阳性结果假阳性结果假阳性结果包括包括包括包括:手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生出生出生4848小时小时小时小时以內的以內的以內的以內的新生儿新生儿新生儿新生儿免疫免疫免疫免疫刺激药物刺激药物刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析血液透析血液透析中暑中暑中暑中暑PCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 (6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)之前之前之前之前进行过进行过进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺炎支原体、体、体、体、肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原体体体体)局部感染局部感染局部感染局部感染 (肾炎肾炎肾炎肾炎)发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl 几个注意的问题几个注意的问题 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylv病因一元化原则病因一元化原则v常见病原则常见病原则v个体化原则个体化原则v问题导向性原则问题导向性原则v遵循事实的原则遵循事实的原则发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcylv发热病人中滥用激素的现象日益严重发热病人中滥用激素的现象日益严重 v激素的滥用会改变原有的热型和临床表现激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断延误诊断 v长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗延误必要的治疗 一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcylv滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 v抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 v长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见 疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcylv退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断 v可高热所致的病理反应和损害可高热所致的病理反应和损害v退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。休克。v物理降温也可作为紧急降温措施物理降温也可作为紧急降温措施 发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcylv当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断出临床诊断v诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 v剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物 v高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎 若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。一般应为特异性治疗，如抗结核治疗、抗疟治疗、抗阿米巴治疗。如上纵隔肿块病人不愿开胸活检，可按淋巴瘤治疗，试验性治疗有效，可证实诊断。若病人长期反复高热，高热时伴关节痛、一过性皮疹，但全身状况良好，实验室检查除白细胞升高、血沉增快外，无其他异常。对各种抗生素治疗无效，而试用皮质激素可以退热，缓解病情，则可诊断为变应性亚败血症。关于药物热关于药物热致热药物：致热药物：较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 如：如：米饭、林格液米饭、林格液药物热药物热药热的临床特征：药热的临床特征：一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅48487272小时小时起病常为原发疾病所致发热掩盖起病常为原发疾病所致发热掩盖热型无特殊热型无特殊可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多一般停药后一般停药后24247272小时热退，但退热时间与药物代谢小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段，尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cyl辨证论治辨证论治发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl 中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从中医学对发热性疾病的认识历史悠久，单从金匮要略金匮要略一书中，就可以找到涉及发热的疾病一书中，就可以找到涉及发热的疾病20余种，有关的条文余种，有关的条文40余条，可用于治疗发热性疾病的方剂余条，可用于治疗发热性疾病的方剂50余首，可谓内容丰余首，可谓内容丰富，随证各异。富，随证各异。1.太阳表证或兼太阳表证太阳表证或兼太阳表证 本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏本证见于外感风寒风热，或素有痼疾兼感外邪，两者发热的病机均因外邪袭表，遏抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在抑卫阳所致，故临床症见恶寒发热，头痛咽干，周身酸楚等，脉或浮紧或浮数。因邪在太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。太阳，故其发热起病急，病程短，热势轻重不一，与恶寒并见为其辨证关键。治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、治宜祛风解表，调和营卫，可予桂枝汤、麻黄汤之类，常用药物如：麻黄、桂枝、北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代北杏仁、赤芍药、生姜、甘草等。其中桂枝汤被认为是仲景群方之冠，历用不衰，现代研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。研究显示该方对体温有双向调节作用，同时可以抑制病毒及抗炎。在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如在诊治杂病中，常见太阳表证与杂病并见，其治方大多由桂枝汤和麻黄汤衍生。如治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤治疗外感痉病的栝蒌桂枝汤“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。栝蒌桂枝汤主之。”；治疗；治疗“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤的厚朴七物汤及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。及治疗寒疝兼表证的乌头桂枝汤等。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl2.邪在少阳证邪在少阳证 少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。少阳证有从表而来者，有自发于少阳者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故见证变化多端。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。其病患者因正气虚弱，邪入少阳，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故恶寒发热交替出现。除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或除此之外尚见：口苦咽干，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，关节烦疼，头晕目眩，或咳嗽痰黄，或小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。小便黄，舌红苔黄，脉多弦细。本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。本证治从和解少阳，常用小柴胡汤，药物包括：柴胡、半夏、黄芩、党参、生姜、甘草、大枣。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。方中柴胡长于和解退热，疏肝解郁。金匮金匮治疗少阳呕吐治疗少阳呕吐“呕而发热者，小柴胡汤主之。呕而发热者，小柴胡汤主之。”药性药性论论谓其谓其“主时疾内外热不解主时疾内外热不解”。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。实验研究更表明该方有较显著的解热效果。发热查因的诊疗思路发热查因的诊疗思路cylcyl3.阳明里热证阳明里热证 若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不若外邪未从外解，反传入阳明，则出现里热亢盛之候。阳明热证多为邪正相争极剧，邪盛而正不衰，故临床多表现为身大热，不恶寒，反恶热，面赤，心烦，口干欲饮，汗多，尿短赤，大便尚调，衰，