儿童社区获得性肺炎.ppt
儿童社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAPcommunity acquired pneumonia,CAP）n n定义l l指无明显免疫抑制患儿在医院外或指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院住院4848小时内发生的感染性肺实质小时内发生的感染性肺实质（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症（含肺泡壁即广义的肺间质）炎症l l严格地讲严格地讲CAPCAP患儿应是指未使用过患儿应是指未使用过抗生素，在医院外获得的肺炎。抗生素，在医院外获得的肺炎。病因n n细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌等）n n病毒（呼吸道合胞病毒，流感病毒A、B，副流感病毒1、2、3，腺病毒，鼻病毒，麻疹病毒）n n肺炎支原体n n衣原体（肺炎衣原体、沙眼衣原体）n n英国胸科学会儿童CAP指南指出：l l肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童CAPCAP最常见的细最常见的细菌病原菌病原l l病毒病原在婴幼儿常见病毒病原在婴幼儿常见l l年长儿的病原依次为：年长儿的病原依次为：n n肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体体n n近年，非典型病原体在CAP的地位逐渐受到重视，甚至有报道其发生率高于细菌感染n n2005年全国22个城市36家医院共595例CAP：l l肺炎支原体：肺炎支原体：38.9%38.9%l l肺炎衣原体：肺炎衣原体：11.3%11.3%l l军团菌：军团菌：4.0%4.0%儿童鼻咽部三种常见病原儿童鼻咽部三种常见病原 携带率携带率 结果结果三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、三地儿童肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率卡它莫拉氏菌鼻咽携带率细菌细菌细菌细菌年代年代年代年代病例数病例数病例数病例数 分离株分离株分离株分离株 携带率携带率携带率携带率(%)(%)肺炎链球肺炎链球肺炎链球肺炎链球菌菌菌菌00-0300-03459645961178117828.628.6流感嗜血流感嗜血流感嗜血流感嗜血杆菌杆菌杆菌杆菌00-0300-03468746871166116628.328.3卡它莫拉卡它莫拉卡它莫拉卡它莫拉氏菌氏菌氏菌氏菌02-0302-031377137722222215.815.8根据临床特点可推测肺炎的病原n n肺炎 的诊断不难,难在病原的确定，如何在无病原结果的情况下，根据一些临床特点进行推测，对临床抗生素的使用很有帮助。英国儿童英国儿童CAPCAP诊断和治疗指南诊断和治疗指南n n年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示年龄是病原体的良好提示n n肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童肺炎链球菌是儿童CAPCAP最常见的细菌最常见的细菌最常见的细菌最常见的细菌病原病原病原病原n n年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体年幼儿，病毒是常见的病原体n n年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺年长儿，肺炎链球菌常见，其次是肺炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体炎支原体和衣原体n n8-40%8-40%的的的的CAPCAP是是是是混合感染混合感染混合感染混合感染n n14-35%14-35%的的的的CAPCAP为病毒为病毒为病毒为病毒n n20-60%20-60%的的的的CAPCAP病原不明病原不明病原不明病原不明n n生后3周通常与围生期的相关感染有关n n3周3个月沙眼衣原体n n学龄前病毒n n515岁肺炎支原体表表1 1儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的微生物病因 年龄组和病因显著的临床特征出生出生-生后生后20 dB族链球菌肺炎是早发性脓毒血症的一部分。病情通常很严重，病变涉及双肺并呈弥漫性感染灶革兰阴性肠道细菌通常为院内感染，所以经常在出生1周后才发觉巨细胞病毒肺炎为全身巨细胞病毒感染的一部分；通常存在其他先天性感染体征3周周-3个月个月沙眼衣原体由母亲的生殖器感染所引起。导致不发热、进行性的亚急性间质性肺炎呼吸道合胞病毒发病的高峰年龄为出生后2-7个月；临床特点通常为：喘鸣（很难区别细支气管炎与肺炎）副流感病毒3与呼吸道合胞病毒感染非常相似，但它主要影响稍大些的婴儿，在冬季并不流行肺炎链球菌可能为细菌性肺炎的最常见原因，可伴有化脓性中耳炎百日咳博德特菌属主要引起支气管炎，在重症病例也可引起肺炎金黄色葡萄球菌属已成为较少见的致病原因。引起严重疾病，并经常伴有渗出性改变，肺脓肿、脓胸、脓气胸多见4个月个月-4岁岁呼吸道合胞病毒在这个年龄组中，该病毒是较低年龄患儿的最常见的致病因素副流感病毒、流感病毒、腺病毒和鼻病毒肺炎链球菌常引起肺叶性或和节段性肺炎、但也可能存在其他形式流感嗜血杆菌属在广泛应用疫苗的地区，b型感染几近消失；但在发展中国家，b型、其他型及末分类型的感染还很常见肺炎支原体在这个年龄组中，主要为较大年龄儿童的感染5-15岁岁肺炎支原体为这个年龄组肺炎的主要致病原因，放射影像学表现变化多端肺炎衣原体尽管对该微生物还存在争议，但可能是该年龄组较大年龄患儿的重要病因肺炎链球菌最有可能引起肺叶性肺炎，但也可能引起其他形式的病变诊断n n通常可依据临床和流行病学数据、胸部X线检查及一些实验室检查等推测肺炎的病因 n n不同病原CAP虽有些区别，但在临床症状、体征上很难区分，一些可资提示的特点l l存在脓毒血症的症状体征（细菌性存在脓毒血症的症状体征（细菌性肺炎）肺炎）l l局限性胸痛（细菌性肺炎）局限性胸痛（细菌性肺炎）l l喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣喘鸣（病毒、肺炎支原体或肺炎衣原体）原体）l l结膜炎（结膜炎（338.5C38.5C，全身中毒全身中毒症状重，或有超高热症状重，或有超高热n n（2 2）呼吸极端困难，发绀明显，肺）呼吸极端困难，发绀明显，肺罗音密集或有肺实变体征，罗音密集或有肺实变体征，X X线示大线示大片阴影片阴影n n（3 3）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、）有心力衰竭、呼吸衰竭、脑病、微循环障碍、休克任何一项者微循环障碍、休克任何一项者n n（4 4）并有脓胸、脓气胸或（和）败）并有脓胸、脓气胸或（和）败血症、中毒性肠麻痹血症、中毒性肠麻痹n n（5 5）有多器官功能障碍者）有多器官功能障碍者l l（1 1）、（）、（2 2）项为基本条件，再加上）项为基本条件，再加上（3 3）（5 5）项中任何一项即为重症肺炎）项中任何一项即为重症肺炎病例n n主诉主诉主诉主诉：发热、咳嗽：发热、咳嗽2 2周周n n现病史现病史现病史现病史：入院前：入院前1414天，患儿无明显诱因出现发热，体温天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高最高39.639.6，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒，剧烈咳嗽，痰少不易咳出，伴咽痛，无寒战、抽搐，无流涕，自服战、抽搐，无流涕，自服“尼美舒利尼美舒利”可降至正常，但可降至正常，但仍发热，仍发热，38383939，热峰，热峰2 2次次/天，午后及夜间较高，入天，午后及夜间较高，入院前院前1010天于当地医院查血常规示血常规：白细胞天于当地医院查血常规示血常规：白细胞9.4109.4109 9/L/L 中性中性7777 淋巴淋巴2121 血色素血色素90.2g/L 90.2g/L 血小板血小板13510135109 9/L/L，CRP80mg/lCRP80mg/l，ESR59mm/hESR59mm/h，查胸片示右肺查胸片示右肺下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，下野可见大斑片影，诊断右侧肺炎，CTCT示右肺下叶见斑示右肺下叶见斑片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，片状絮状高密度影，诊断右肺下叶炎症，右侧胸腔积液，给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素给予青霉素阿奇霉素、头孢吡肟、万古霉素,地塞米松地塞米松（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断（用法剂量不详）治疗后等治疗后，效果不佳，仍间断高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，高热，咳嗽症状有所好转，入院前当日于我院门诊就诊，查血常规：白细胞查血常规：白细胞14.811014.81109 9/L/L 中性中性66.766.7 淋巴淋巴23.423.4 血色素血色素104g/L 104g/L 血小板血小板13310133109 9/L,CRP/L,CRP大于大于160mg/l160mg/l，胸片胸片示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右示：右肺野致密，仅右上纵隔旁可见局限性透亮影，右膈面右心缘消失，印象为右肺野致密，右肺含气不良，膈面右心缘消失，印象为右肺野致密，右肺含气不良，右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以右侧胸腔积液。进一步诊疗门诊以“肺炎、胸腔积液肺炎、胸腔积液”收入院。收入院。自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，自发病以来，患儿精神反应弱，食欲查，无盗汗，乏力，大小便无明显异常。大小便无明显异常。病例n n入院查体入院查体入院查体入院查体：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻：患儿神清，精神反应弱，轻度鼻扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率扇，三凹征阳性。呼吸运动对称，呼吸频率38 38 次次/分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和分、呼吸节律规整，无胸膜摩擦感和皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。皮下捻发感。叩诊左侧呈清音、右侧浊音。呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及呼吸音右侧减低，左侧肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区干湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动未闻及杂音，腹部查体未见异常，四肢活动正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。正常，关节无红肿热痛，神经查体未见异常。n n辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：ESR59mm/hESR59mm/h 血常规：白细胞血常规：白细胞14.811014.81109 9/L/L 中性中性66.766.7 淋淋巴巴23.423.4 血色素血色素104g/L 104g/L 血小板血小板133109/L133109/L CRP CRP大于大于160mg/l160mg/l，n n该病人诊断、鉴别诊断？n n下一步化验、检查？化验检查结果胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，胸水常规：黄色混浊，李凡他试验阴性，RBC-RBC-10101212/L/L，WBC480WBC48010106 6/L/L，单核单核55%55%，多核，多核45%45%，胸水生化：胸水生化：LDH1664.2IU/LLDH1664.2IU/L，ADA37.5U/LADA37.5U/L，总蛋白定量总蛋白定量43g/L43g/L，糖糖2.60mmol/L2.60mmol/L胸水支原体抗体测定：胸水支原体抗体测定：1 1：320 320 血支原体抗体血支原体抗体1 1：320320重症支原体肺炎的识别n n病情重或有严重肺外并发症n n单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应n n炎性指标增高：CRPCRP、PCTPCT、LDHLDH、SFSF、D-D-dimerdimern n病情超过6周仍迁延不愈重症支原体肺炎表现n n坏死性肺炎改变n n肺大叶实变伴中大量胸腔积液n n影响呼吸功能或其他系统功能障碍n n合并闭塞性支气管炎n n合并全身炎症反应综合症n n对单一大环内酯类抗生素反应不佳发病机制n n病原体直接作用n n炎性介质作用n n免疫反应重症支原体肺炎治疗n n抗感染n n肾上腺皮质激素n n免疫支持n n气管镜灌洗n n后期预防BO的治疗
