十八项医疗核心制度检查要点.ppt

十八项医疗核心制度检十八项医疗核心制度检十八项医疗核心制度检十八项医疗核心制度检查要点查要点查要点查要点 王加火王加火 2018.112018.11 十十 八八 项项 核核 心心 制制 度度首首诊负责制度制度三三级医医师查房制度房制度会会诊制度制度值班和交接班制度班和交接班制度疑疑难病例病例讨论制度制度死亡病例死亡病例讨论制度制度急危患者急危患者抢救制度救制度查对制度制度术前前讨论制度制度手手术安全核安全核查制度制度手手术分分级管理制度管理制度分分级护理制度理制度新技新技术和新和新项目准入制度目准入制度危急危急值报告制度告制度病病历管理制度管理制度抗菌抗菌药物分物分级管理制度管理制度临床用血床用血审核制度核制度信息安全管理制信息安全管理制度度值班、交接班制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班、交接班制度值班期班期间所有的所有的诊疗活活动必必须及及时记入病入病历。交接班本交班人跟接班人都要签名，危重病人及四级手术病人必须床旁交班（可在接班格那里写：床旁交班）疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论凡确凡确诊诊困困难难，疗疗效不确切，病情危重的效不确切，病情危重的患者患者，都要及，都要及时组织讨论时组织讨论。三天未确三天未确诊诊，治，治疗组讨论疗组讨论；一周未确；一周未确诊诊，全科全科讨论讨论；一周以上仍未确；一周以上仍未确诊诊或病或病变变复复杂杂，涉及多个学科，全院，涉及多个学科，全院讨论讨论 疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论讨论记录讨论记录内容：内容：时间时间、地点、主持人、参、地点、主持人、参加人加人员员 经经治医治医师报师报告病告病历历 讨论讨论目的目的 讨论讨论意意见见（每人（每人发发言言记录记录）结论结论或主持人意或主持人意见见主持人主持人审核并核并签名名讨论的的结论应当当记入病入病历。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度6病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例开，特殊病例应及及时讨论。尸。尸检病例，待病例，待病理病理报告做出后一周告做出后一周进行。行。死亡病例死亡病例讨论应当在全科室范当在全科室范围内内进行，行，由由科主任科主任主持，必要主持，必要时邀邀请医院医医院医疗管理管理部部门和相关科室参加。和相关科室参加。死亡病例死亡病例讨论情况情况应当按照本机构当按照本机构统一制一制定的模板定的模板进行行专册册记录，由，由主持人主持人审核并核并签字字。死亡病例。死亡病例讨论结果果应当当记入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论术前讨论制度术前讨论制度7术前讨论制度术前讨论制度除以除以紧紧急急抢抢救生命救生命为为目的的急目的的急诊诊手手术术外，外，所有所有住院患者手住院患者手术术必必须实须实施施术术前前讨论讨论，术术者必者必须须参加参加。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。术前前讨论的的结论应当及当及时记入病入病历。术前讨论术前讨论 术前病例讨论制度术前病例讨论制度讨论记录讨论记录内容内容：时间时间、地点、主持人、地点、主持人 、参加人参加人员员 明确明确诊诊断断 手手术术指征指征 手手术术准准备备情况情况 手手术术方案方案危重患者抢救制度危重患者抢救制度8危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突病情突变需要需要抢救的危重患者，救的危重患者，经治治医医师应及及时告知上告知上级医医师，上，上级医医师应及及时诊视患者，指患者，指导抢救工作。遇救工作。遇到疑到疑难问题，要及，要及时组织会会诊。2.2.抢救完成后救完成后6小小时内内应当将当将抢救救记录记入病入病历，记录时间应具体到具体到分分钟，主主持持抢救的人救的人员应当当审核并核并签字。字。手术安全核查制度手术安全核查制度10实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程麻醉麻醉实施前：三方按手施前：三方按手术安全核安全核查表依次核表依次核对患者身患者身份（姓名、性份（姓名、性别、年、年龄、病案号）、手、病案号）、手术方式、知情同意方式、知情同意情况、手情况、手术部位与部位与标识、麻醉安全、麻醉安全检查、皮肤是否完整、皮肤是否完整、术野皮肤准野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌敏史、抗菌药物皮物皮试结果、果、术前前备血情况、假体、体内植入物、影像学血情况、假体、体内植入物、影像学资料料等内容。等内容。手手术开始前：三方共同核开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年、年龄）、手、手术方式、手方式、手术部位与部位与标识，并确，并确认风险预警等内容警等内容。手手术物品准物品准备情况的核情况的核查由手由手术室室护士士执行并向手行并向手术医医师和麻醉医和麻醉医师报告。告。患者离开手患者离开手术室前：三方共同核室前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年年龄）、）、实际手手术方式，方式，术中用中用药、输血的核血的核查，清点手，清点手术用物，确用物，确认手手术标本，本，检查皮肤完整性、皮肤完整性、动静脉通路、静脉通路、引流管，确引流管，确认患者去向患者去向等内容。等内容。三方确三方确认后分后分别在手在手术安全核安全核查表上表上签名名手手术安全核安全核查必必须按照上述步按照上述步骤依次依次进行，每一步核行，每一步核查无无误后方可后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。行下一步操作，不得提前填写表格。术中用中用药、输血的核血的核查：由麻醉医：由麻醉医师或手或手术医医师根据情根据情况需要下达医嘱并做好相况需要下达医嘱并做好相应记录，由手，由手术室室护士与麻醉士与麻醉医医师共同核共同核查。为确保及确保及时有效有效查对，手，手术安全核安全核查表由表由麻醉医麻醉医师主持并填写主持并填写；无麻醉医；无麻醉医师参加的手参加的手术，则由由术者主持并者主持并填写填写。新技术和新项目准入制度制度新技术和新项目准入制度制度13新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度本院尚未开展的医本院尚未开展的医疗疗技技术术、项目目称新技称新技术术、新新项目目，包括包括诊诊断性技断性技术术与治与治疗疗性技性技术术。新技新技术术分三分三类类：第一第一类类：指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院 通通过过常常规规管理能保管理能保证证其安全性、有效性的其安全性、有效性的技技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 第二第二类类：指安全性、有效性确切，涉及一定：指安全性、有效性确切，涉及一定伦伦理理问题问题或者或者风险较风险较高，高，卫卫生行政部生行政部门应门应当加以控制管理的技当加以控制管理的技术术。第三第三类类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经规范的范的临床床试验研究研究进进一步一步验证验证或者安全性、有或者安全性、有效性确切，涉及重大效性确切，涉及重大伦伦理理问题问题或者高或者高风险风险，或者需要使用稀缺或者需要使用稀缺资源，或者源，或者卫生部生部规定定的其它需要特殊管理的医的其它需要特殊管理的医疗技技术，卫卫生行生行政部政部门应门应当当严严加控制管理的技加控制管理的技术术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度必必须须符合有关法律、法符合有关法律、法规规、伦伦理道德理道德必必须须与医院的等与医院的等级级、功能、任、功能、任务务一致一致。必必须须是相是相应应目目录录中的技中的技术项术项目目。不能开展安全性、有效性未不能开展安全性、有效性未经临经临床床证证明的明的技技术项术项目目。要与科室要与科室专业专业技技术术水平相当水平相当。不能开展跨科室、跨不能开展跨科室、跨专业专业技技术项术项目目新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度审审批程序：科室先批程序：科室先论证论证，写出，写出临临床床应应用可用可行性行性报报告告-报报告与申告与申请请表上交医表上交医务务科科审审核核-医院学医院学术委委员员会会论证论证并并记录记录-院院领导审领导审签签-医医务务科科备备案案-通知科室开展通知科室开展。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度尊重患者的知情尊重患者的知情权权、选择权选择权，并，并签签署知情署知情同意同意书书。科室定期科室定期总结评总结评价，并价，并报报医医务务科存档科存档。医医务务科科进进行分析、行分析、评评估估。危急值报告制度制度危急值报告制度制度16“危急危急值”是指是指辅助助检查结果与正常果与正常预期期偏离偏离较大，当大，当这种种检查结果出果出现时，表明，表明患者可能患者可能处于生命危于生命危险的的边缘状状态，此，此时如果如果临床医生能及床医生能及时得到得到检查结果信息，果信息，迅速迅速给予患者有效的干予患者有效的干预措施或治措施或治疗，可，可能挽救患者生命，否能挽救患者生命，否则就可能出就可能出现严重后重后果，甚至危及生命，失去最佳果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。救机会。常见危急值检查结果报告的项目常见危急值检查结果报告的项目及危急值范围及危急值范围（一）检验科危急值项目（一）检验科危急值项目检验项目检验项目危急值危急值危险性危险性电解质指标电解质指标血清钾血清钾成人成人2.6mmol/L2.6mmol/L 低钾血症，呼吸肌麻低钾血症，呼吸肌麻痹痹新生儿新生儿2.6mmol/L2.6mmol/L血清钾血清钾成人成人7.5mmol/L7.5mmol/L严重高血钾，可有心严重高血钾，可有心律失常、呼吸麻痹律失常、呼吸麻痹新生儿新生儿6.5mmol/L6.5mmol/L血钙血钙1.5mmol/L1.5mmol/L低血钙性手足搐搦低血钙性手足搐搦血钙血钙3.5mmol/L3.5mmol/L甲状旁腺危象甲状旁腺危象肾功能指标肾功能指标血肌酐血肌酐650mol/l 650mol/l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭血尿素血尿素36mmol/L 36mmol/L 急性肾衰急性肾衰胰腺炎指标胰腺炎指标血淀粉酶血淀粉酶 1000U/L 1000U/L 可能有较严重的急性或坏死可能有较严重的急性或坏死性胰腺癌性胰腺癌糖代谢指标糖代谢指标血糖血糖成人成人2.8mmol/L2.8mmol/L缺糖性神经症状，低血缺糖性神经症状，低血糖性昏迷糖性昏迷新生儿新生儿1.7mmol/L1.7mmol/L血糖血糖成人成人30mmol/L30mmol/L高血糖性昏迷、渗透高血糖性昏迷、渗透性多尿伴严重的脱水性多尿伴严重的脱水和酮中毒和酮中毒新生儿新生儿16.6mmol/L16.6mmol/L血常规检验指标血常规检验指标血红蛋白血红蛋白50 g/L 50 g/L 急性大量失血或严重贫血急性大量失血或严重贫血白细胞计数白细胞计数1.0101.0109 9/L/L 引发致命性感染可能引发致命性感染可能白细胞计数白细胞计数601060109 9/L/L 急性白血病可能急性白血病可能血小板计数血小板计数201020109 9/L/L严重的出血倾向，是临床输严重的出血倾向，是临床输注血小板的阈值注血小板的阈值血小板计数血小板计数1000101000109 9/L/L怀疑原发性血小板增多症怀疑原发性血小板增多症血气分析指标血气分析指标血酸碱度血酸碱度pH pH 6.86.8极限值极限值血酸碱度血酸碱度pHpH7.87.8（二）放射科（含（二）放射科（含CTCT及及MRIMRI）危急值项）危急值项目目1.脑出血脑出血2.大面积脑梗死大面积脑梗死3.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤4.肺栓塞肺栓塞5.重症坏死性胰腺炎重症坏死性胰腺炎6.肝破裂肝破裂7.脾破裂脾破裂8.消化道穿孔消化道穿孔（三）超声科危急值项目（三）超声科危急值项目1.主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤2.心脏内游离血栓心脏内游离血栓3.肝破裂肝破裂4.脾破裂脾破裂5.宫外孕（破裂出血）宫外孕（破裂出血）6.心包大量积液心包大量积液7.腹腔大量积液腹腔大量积液（四）心电图危急值项目（四）心电图危急值项目1.急性心肌梗死（含超急性期）急性心肌梗死（含超急性期）2.多源室性心动过速多源室性心动过速3.双向性实行心动过速双向性实行心动过速4.扭转型实行心动过速扭转型实行心动过速5.心室扑动心室扑动6.心室颤动心室颤动7.R-R间距大于间距大于3秒以上秒以上8.高血钾合并室性心律失常高血钾合并室性心律失常危急值报告流程危急值报告流程1、医技科室、医技科室检查者当者当检查结果出果出现“危机危机值”时，检查者首先者首先要确要确认仪器和器和检查过程是否正常程是否正常，在确，在确认仪器及器及检查过程各程各环节无异常的情况下，立即复无异常的情况下，立即复查，复复查结果与第一次果与第一次结果吻合无果吻合无误后后，检查者立者立即即电话通知患者所在通知患者所在临床科室，并在床科室，并在危机危机值结果果登登记本上本上详细记录。2、临床科室接到床科室接到“危机危机值”报告告时，需，需紧急通知主急通知主管医管医师、值班医班医师或科主任、或科主任、临床医床医师需立即采取需立即采取相相应诊治措施，完善危急治措施，完善危急值结果登果登记表登表登记，并于并于6小小时内内在在病程病程记录中中记载接收到的危机接收到的危机值检查报告告结果和果和诊治措施。治措施。3、临床医床医师和和护士在接到士在接到“危危急急值”报告后，如果告后，如果认为该结果与患者的果与患者的临床病情床病情不符或不符或标本的采集有本的采集有问题，应重新留取重新留取标本送本送检进行复行复查。医技科室如果复。医技科室如果复查结果果与上一次一致或与上一次一致或误差在差在许可范可范围内，内，检查科室科室应重新向重新向临床科室床科室报告告“危危急急值”，并在并在报告告单上注明上注明“已复已复查”。4、“危机危机值”报告与接收均告与接收均 遵循遵循“谁报告（接收），告（接收），谁记录”的原的原则。危急值登记表要及时填上去（这次飞行检查是去检验科，根据登记表，检查人员把病人信息记下来，再去临床科室对科室登记表，然后还去对医嘱、病程记录）；医技科室危急值登记表必须有两个人核对签字，如果是下班时间，要值班人员签名2次，第二次后面写（再次核对）病历管理制度病历管理制度17病历书写规范病历书写规范入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对病危患者病危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病重患者至少病重患者至少二天二天记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。会会诊及病例及病例讨论的内容的内容记录应在在当日当日完成。完成。时限要求限要求主治医主治医师应当于患者入院当于患者入院48小小时内内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内、病情、病情稳定病人定病人五天内五天内必必须有上有上级医医师查房房记录。手手术记录应于于术后后二十四小二十四小时内内完成。完成。术后首次病程后首次病程记录要要及及时完成。完成。转科科记录由由转出科室医出科室医师在患者在患者转出科室前出科室前书写完成，写完成，转入入记录由由转入科医入科医师于患者于患者转入后入后二十四小二十四小时内内完成。完成。时限要求限要求病历书写规范病历书写规范入院入院记录现病史病史：主要症状交代不：主要症状交代不详，外院，外院检查内容篇内容篇幅太幅太长，常有复制病，常有复制病历未修改的未修改的错误内容。内容。四史四史：记录内容真内容真实性差，矛盾百出。性差，矛盾百出。入院入院查体体：内容多：内容多为复制，有漏复制，有漏项，与，与专科科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断断：遗漏次要漏次要诊断，如断，如“高血高血压”、“胆囊胆囊结石石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏主要疾病漏诊缺麻醉缺麻醉记录单缺手缺手术记录缺主要缺主要项目造成病目造成病历不完整（如：入院不完整（如：入院记录、病程、病程记录等）等）单项缺陷缺陷为乙乙级，如有两，如有两项则定定为丙丙级归档病案缺病档病案缺病历 一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：首首页：3项未填写（自然缺未填写（自然缺项除外）除外）、传染病漏染病漏报、出院出院诊断未断未填写填写入院入院记录：缺本医缺本医疗机构注册的医机构注册的医师签名名、体格体格检查遗漏系漏系统或或主要阳性体征主要阳性体征、缺必要的缺必要的专科或重点科或重点检查病程病程记录：无无转出、出、转入入记录、抢救病救病历无无抢救救记录、缺有缺有创诊疗操作操作记录、缺死亡缺死亡讨论记录、影响影响诊断与治断与治疗的阳性的阳性结果无果无相相应处理和理和记录、择期手期手术缺缺术前小前小结、病情病情较重或重或难度度较大大的手的手术缺缺术前前讨论记录（三（三级及以上手及以上手术）、缺手缺手术安全核安全核查记录出院出院记录：缺出院（死亡）缺出院（死亡）记录辅助助检查：缺与主要缺与主要诊断相关的断相关的辅助助检查报告告单基本要求基本要求:缺整缺整页病病历记录造成病造成病历不完整不完整知情同意知情同意书:缺手缺手术同意同意书或有效或有效签名名、缺麻醉知情同意缺麻醉知情同意书或有或有效效签名名、缺缺输血同意血同意书或有效或有效签名名、缺特殊缺特殊检查（治（治疗）同意）同意书或有效或有效签名名临床用血审核制度临床用血审核制度17临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握格掌握输血适血适应症症，合理用血，合理用血，积极开极开展自体展自体输血，杜血，杜绝不必要的不必要的输血。血。2.2.输血前血前经治医治医师应向受血者或其代理人告向受血者或其代理人告知知输血的目的、可能血的目的、可能发生的不良反生的不良反应和感和感染血染血传染性疾病的染性疾病的风险，签署署输血知情血知情同意同意书后方可申后方可申请输血血。3.3.经治医治医师应认真填写真填写输血申血申请单，要求要求项目目准确、完整（准确、完整（输血前血前检查务必填必填写）写）。