凝血临床意义.ppt
正常生理凝血与抗凝血的动态平衡正常生理凝血与抗凝血的动态平衡F凝血因子是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。它的生理作用是，在血管出血时被激活，和血小板粘连在一起并且补塞血管上的漏口。这个过程被称为凝血。它们部分由肝生成。可以为香豆素所抑制。F为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子，i等。什么是凝血因子？什么是凝血因子？检测项目及临床意义 APTT APTT PT PT TT TT延长延长因子因子VIIIVIII、IXIX、XIXI活性减低活性减低因子因子IIII、V V、VIIVII、X X、FgFg活性减低活性减低FgFg异常、循环异常、循环中抗凝物质增中抗凝物质增多多缩短缩短高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态少见少见监测监测指标指标口服肝素抗凝药物口服肝素抗凝药物监测监测口服双香豆素类抗凝口服双香豆素类抗凝药物监测药物监测链激酶、尿激链激酶、尿激酶作溶栓治疗酶作溶栓治疗时的监测时的监测【一】凝血酶时间测定（prothrombin time PT）（一）方法学溯源：在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶（人脑、兔脑、胎盘及肺组织等制品的浸出液）和钙离子，使凝血酶原变为凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。观察血浆凝固所需时间即凝血酶原时间。该实验是反映外源凝血系统最常用的筛选试验。（二）参考值及报告方式：PT：直接报告患者及正常对照的PT秒数。参考值为1114s，超过正常3s 为异常。PTR：报告凝血酶原时间比值比值（PTR）。PTR=受检值/正常值。PA：百分活动度：由PT的标准曲线（凝血时间vs百分活动度）读取。PA为PT的相对值指标,其临床意义基本同PTINR：国际标准化比值（INR）。INR=PTRISI ISI值为国际敏感度指数，由试剂厂商提供。ISI越高表示试剂的灵敏度越 低，ISI越接近于1试剂的灵敏度越高。INR值主要用于口服抗凝剂监测。浓度或者活性百分比 （对数）【二】活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）(一)方法学 溯源：37条件下，以白陶土激活因子和，以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+参与下，观察贫血小板血浆凝固所需时间，即为活化部分凝血活酶时间，是内源凝血系统较敏感和常用的筛选试验。（二）参考范围：APTT(sec)：2745s（三）临床意义：延长受检者的测定值较正常对照延长超过10s以上才有病理意义。对内源凝血途径因子（、）缺乏较敏感（血小板异常不影响APTT）能检出：C小于25%的轻型血友病。对凝血酶原、纤维蛋白原缺乏则不够敏感，最常见疾病为血友病。在使用肝素治疗时，多用APTT监测药物用量，一般以维持结果为基础值的 2倍左右（1.53.0倍）为宜（75100s之间）。血管性血友病：由于患者vWF缺乏，使F不稳定，活性下降，APTT延长异常抗凝物质增多：长期输注F可产生F抑制物，或患者存在狼疮抗凝物（LAC），使APTT延长。纤溶亢进：原发性和继发性纤溶亢进产生大量FDP，使APTT延长。缩短：DIC早期、血栓前状态及血栓性疾病。【三】纤维蛋白原凝结时间测定（Fibrinogen coagulative time,FIB）（一）方法学 溯源：纤维蛋白原测定（Clauss法）原理：凝血酶将可溶性的血浆蛋白纤维蛋白原转化为不溶性的多聚体纤维蛋白。当凝血酶浓度较高且纤维蛋白原浓度较低时该反应决定于纤维蛋白原浓度。如在双对数坐标纸上画点，凝血酶凝块时间与纤维蛋白原浓度相比较呈线形关系（二）参考范围：2-4g/L（三）临床意义：Fbg减少见于：先天性低（无）纤维蛋白原血症、严重肝脏疾病、原发性纤维蛋白溶解、DIC、异常纤维蛋白原血症、新生儿及早产儿、某些产科意外、恶性肿瘤等。Fbg增高见于：各种血栓前状态及血栓栓塞病、月经期及妊娠期、糖尿病、动脉硬化、结缔组织病、手术后、休克、癌肿、骨髓瘤、放射治疗后等。【四】凝血酶时间（thrombin time，TT）原理：受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需时间。（二）参考范围：0-20s（三）临床意义：延长：见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、如SLE、肝病、肾病等，低（无）纤维蛋白血症、异常纤维蛋白原血症、纤维蛋白原降解产物（FDP）增多、如DIC、原发性纤溶等。缩短：见于血标本有微小凝块或钙离子存在时。D二聚体与FDPnD二聚体：纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物nFDP：纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白（原）被分解后产生的降解产物的总称。nD二聚体：继发性纤溶亢进nFDP：原发性、继发性纤溶亢进独特的美国FDA批准标志FDA批准IL的DD产品可标有“排除诊断静脉血栓排除诊断静脉血栓性疾病性疾病”正常人正常人静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞VTE 患者患者DDDD浓度分布浓度分布假阳性（无VTE,DD高）n怀孕的病人 n产后一周内 n恶性肿瘤 n外科手术一周内 n年龄大于80岁 n脓血症 n出血 n急性心梗 n胶原血管病 n肝损伤 结论n阴性DD患者可以除外VTE，且无需影像学检查，缩短诊断时间，减少诊断费用。nDD连续监测有利于预防静脉血栓疾病的复发以及监测口服抗凝药的使用时间。纤溶活性判断lFDP（-）和DD（-）：若是定量分析则纤溶活性偏低，见于血栓性疾病。lFDP（+）和DD（+）：继发性纤溶活性亢进，见于DIC、溶栓治疗。lFDP（+）和DD（-）：视定量分析结果而定，见于肝病，具有一定纤溶活性的 健康人，原发性纤溶活性亢进等。lFDP（-）和DD（+）：FDP假阴性，DD假阳性。【九】AT抗凝系统AT抗凝系统lAT抗凝系统是抗凝血系统的一个重要的组成成分，是体内主要的凝血酶抑制物l对丝氨酸蛋白酶如：FIXa，FXa，FXIa，FXIIa等有抑制作用lAT缺陷症导致血栓形成，机制主要与抗凝活性和肝素结合能力降低有关。lAT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强10002000倍。uAT是肝素抗凝血过程的必需物质，当AT活性降低时，肝素的抗凝活性明显降低或失去活性，所以在肝素的治疗监测中，必须了解AT的水平，以防不必要的且危险的大剂量的治疗uAT活性为70%时，肝素作用约降低65%uAT活性为50%时，肝素作用只有原来的1/5，应考虑补充ATAT的临床作用：AT临床应用价值l易栓症诊断l肝素抗凝治疗前AT水平评估l血栓及血栓前状态风险性及预后评估AT，严重性，预后不好lDIC的病程监测、疗效判断和预后评估l严重肝病、肾病综合征病情判断、预防血栓q血液科：血友病、血管性血友病q心内科：心梗、溶栓和抗凝治疗q神经内科：脑梗塞、溶栓治疗q传染科：重症肝炎q外科：DVT、DIC、器官移植、FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)q妇产科：DIC、反复流产、q骨科-血友病(骨关节病变)，易误诊血栓与止血涉及临床各科 1.静脉血1:9枸橼酸钠抗凝剂全血，充分混匀。血液如发现凝固，应弃去不用。血量超过或不足10%以内为可用标本。2.在运送中应避免剧烈振动和日光直射；一般要求自采血到测定不得超过4 h，不可久贮；如在室温中贮存过久，第因子会破坏;另一方面，在4 贮存过久，会导致第因子活化。实验室在取得血样后应尽快分离血浆并尽快测定。如不能完成试验，（最好在-70，或者当贮存时间较短时，可以置于-20条件下），在实验前将血浆于37下快速融化3.血浆标本离心：3000 r/min离心10 min制备乏血小板血浆4.溶血标本因红细胞中有促凝成分可使PT假性缩短。严重脂血使起始散射光过高，仪器无法得到正常的凝固曲线。可用自动稀释或MDA（成倍稀释分析）。分析中质量控制n n试剂配制n n质控结果。n n仪器状态。分析中质量控制n n结果审核n n联系临床分析后质量控制
