临证杂谈—遣方用药.ppt

BBBBBBBBBNT YJGM?VVVVVRIHRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRRNTDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD临证杂谈临证杂谈 关于遣方用药关于遣方用药 周富明周富明 理法方药是中医辨证论治完整体系的高度概括。理法理法方药是中医辨证论治完整体系的高度概括。理法是遗方用药的依据，方药是明理立法的体现。是遗方用药的依据，方药是明理立法的体现。临床上运用中药，要严格遵循药物的配伍规律，是在临床上运用中药，要严格遵循药物的配伍规律，是在中医辨证论治理论指导下，密切结合临床四诊等有关资料，中医辨证论治理论指导下，密切结合临床四诊等有关资料，经过辨证，立法，全面考虑，综合分析，深入推敲，然后经过辨证，立法，全面考虑，综合分析，深入推敲，然后择方，选药，择方，选药，完成方剂的制定。只有在方剂制定以后，才完成方剂的制定。只有在方剂制定以后，才能把辨证论治实施于临床。因此，方剂的制定不仅反映了能把辨证论治实施于临床。因此，方剂的制定不仅反映了辨证论治水平的高低，同时也决定着临床治疗的效果。历辨证论治水平的高低，同时也决定着临床治疗的效果。历代医家对方剂都十分重视，把方剂看成是辨证论治过程中代医家对方剂都十分重视，把方剂看成是辨证论治过程中非常重要的一环，认为方剂是理、法、方、药密切融合在非常重要的一环，认为方剂是理、法、方、药密切融合在一起的产物，是治疗大法的终极体现。一起的产物，是治疗大法的终极体现。一一、遵遵循循依依法法统统方方 方方从从法法出出，法法随随证证立立。中中医医证证法法方方药药之之间间存存在在着着高高度度的的内内在在统统一一性性和和极极为为密密切切的的逻逻辑辑关关系系。在在诊诊断断时时确确定定主主证证，完完成成“辨辨证证”以以后后，就就要要进进行行“论论治治”。论论治治首首先先是是“立立法法”，然然后后根根据据立立法法的的要要求求来来遣遣方方用用药药。这这种种方方法法称称做做“依依法法统统方方”。方方剂剂是是在在立立法法的的基基础础上上制制定定的的，离离开开立立法法的的方方剂剂就就成成了了无无源源之之水水，无无根根之之木木，遣遣方方用用药药就就无无从从谈起。谈起。二二、把把握握君君臣臣佐佐使使 在在辨辨证证审审因因、确确立立治治法法以以后后，就就要要根根据据病病情情，选选择择合合适适的的药药物物，酌酌定定剂剂量量，按按照照君君、臣、佐、使的制方原则。臣、佐、使的制方原则。素素问问-至至真真要要大大论论指指出出“主主病病之之谓谓君君，佐佐君君之之谓谓臣臣，应应臣臣之之谓谓使使”。这这就就明明确确了了方方剂剂组组成成的的君君、臣臣、佐佐、使使四四个个部部分分。君君药药是是一一方方的的主主药药，针针对对疾疾病病起起主主要要治治疗疗作作用用；臣臣药药辅辅佐佐主主药药以以加加强强作作用用；佐佐药药治治疗疗兼兼证证或或制制约约主主药药的的副副作作用用；使使药药起起调调和和或或引引经经的的作作用用。除除单单方方外外，凡凡处处多多味味药药组组成成的的方方剂剂，都都要注意符合君臣佐使的原则。要注意符合君臣佐使的原则。三、贯穿谨守病机三、贯穿谨守病机 理、法、方、药是中医处方的四大要素。理就理、法、方、药是中医处方的四大要素。理就是病因病机，是立法的根据。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；是病因病机，是立法的根据。因此辨证是否准确，决定了立法的正确性；法的确立也决定了选方是否恰当。法的确立也决定了选方是否恰当。“理理”贯穿于法、方、药的始终。贯穿于法、方、药的始终。一是要准确的辨证，二是要准确的选方。二者的有机结合才能体现一是要准确的辨证，二是要准确的选方。二者的有机结合才能体现“理理”。因此，。因此，“谨守病机谨守病机”，才能做到方证合宜，才能收到比较好的临，才能做到方证合宜，才能收到比较好的临床效果。床效果。有是证用是药有是证用是药 有是证则用是药是中医用药的定律与法则。阴虚者滋其阴，阳虚者温有是证则用是药是中医用药的定律与法则。阴虚者滋其阴，阳虚者温其阳，补不足而损有余，以平为期，各得其所。其阳，补不足而损有余，以平为期，各得其所。证不变药亦不变证不变药亦不变 方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证方证药证不限于某种疾病，不论什么病，只要出现相应的方证药证即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。即可选用，不仅有效，且疗效的重复性高。四、重视轻可去实四、重视轻可去实 轻可去实法是中医治疗学术语。是南齐徐轻可去实法是中医治疗学术语。是南齐徐之才治病十法之一，之才治病十法之一，“轻轻”指轻清流动、轻而不浮之意。王孟英说：指轻清流动、轻而不浮之意。王孟英说：“不但治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也不但治上焦宜小剂，而轻剂竟可愈重病，所谓轻可去实也”。虚。虚人受邪，轻捷去实，不伐正气；胃气大虚，轻灵流通，资助后天；人受邪，轻捷去实，不伐正气；胃气大虚，轻灵流通，资助后天；久病厌药，轻虚淡泊，可启生机。大症痼疾，迂回曲折，使既不伤久病厌药，轻虚淡泊，可启生机。大症痼疾，迂回曲折，使既不伤正，又不助邪，不犯虚虚实实之诫。宜轻可去实法。正，又不助邪，不犯虚虚实实之诫。宜轻可去实法。“大方复治大方复治”法，是组方选药繁多，综合多种治法，病重药重，法，是组方选药繁多，综合多种治法，病重药重，用以照顾到病变的各个方面。用以照顾到病变的各个方面。“大方复治大方复治”渊源于孙思邈千金方，渊源于孙思邈千金方，方中有方，法中有法，与仲景方味少，精简，各有千秋。方中有方，法中有法，与仲景方味少，精简，各有千秋。“理法一理法一脉相承，方药变化多端，风格各有不同，治疗同奏殊功脉相承，方药变化多端，风格各有不同，治疗同奏殊功”。展示了。展示了我国医学源远流长，绮丽多姿的风貌。我国医学源远流长，绮丽多姿的风貌。五、杂病宜选药对五、杂病宜选药对 药对是介于中药学和方剂药对是介于中药学和方剂学之间的一门学科。可分为药对配伍、药对成方学之间的一门学科。可分为药对配伍、药对成方和药对组拆三类。药对是中医临床常用的相对固和药对组拆三类。药对是中医临床常用的相对固定的定的2药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本药味的配伍组合，是中药配伍应用中的基本形式。也是其用药特色，其特点是组方简捷，二形式。也是其用药特色，其特点是组方简捷，二味成对，药精不杂，丝丝入扣。其优势在于功效味成对，药精不杂，丝丝入扣。其优势在于功效相反，相互补充，促进疗效；功效相近，作用叠相反，相互补充，促进疗效；功效相近，作用叠加，增加疗效；性味不同，功效相反，以适应复加，增加疗效；性味不同，功效相反，以适应复杂病情的需要。因此，药对疗效比单味药成倍增杂病情的需要。因此，药对疗效比单味药成倍增高，又扩大了应用范围。高，又扩大了应用范围。（一）药对配伍（一）药对配伍1、细辛配五味、细辛配五味 一散一收，无肺气耗散之弊，又无敛肺遏邪之虞。一散一收，无肺气耗散之弊，又无敛肺遏邪之虞。2、菖蒲配五味、菖蒲配五味 菖蒲辛温，豁痰开窍。五味酸温，收敛养心。一开一合，用菖蒲辛温，豁痰开窍。五味酸温，收敛养心。一开一合，用于心神不宁，心悸寐劣。于心神不宁，心悸寐劣。3、牛膝配白术、牛膝配白术 牛膝入肝肾经，补肝肾、强筋骨，善下行。白术入脾胃经，牛膝入肝肾经，补肝肾、强筋骨，善下行。白术入脾胃经，补脾强肌，善升提。一升一降，补脾强肌，善升提。一升一降，充肌强筋骨充肌强筋骨，腰痛之药对要药。，腰痛之药对要药。4、苁蓉配巴戟、苁蓉配巴戟 温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳，随滋肾药则滋肾，伍壮肾阳药则兴阳，是补肝肾之要药。则滋肾，伍壮肾阳药则兴阳，是补肝肾之要药。5、藿香配佩兰、藿香配佩兰 两药芳香化湿，醒脾启胃，是暑湿当令之药。两药芳香化湿，醒脾启胃，是暑湿当令之药。6、仙茅配仙灵、仙茅配仙灵 均辛温大热，助命火，兴阳事，肾阳虚衰、命火不足者宜。均辛温大热，助命火，兴阳事，肾阳虚衰、命火不足者宜。7、续断配寄生、续断配寄生 补肝肾强筋骨，固冲任安胎元，用于肾虚腰脊酸楚，乃胎漏、补肝肾强筋骨，固冲任安胎元，用于肾虚腰脊酸楚，乃胎漏、胎动不安必选药。胎动不安必选药。8、青皮配陈皮、青皮配陈皮 青皮性烈，疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，健脾行气，燥青皮性烈，疏肝破气，消积化滞；陈皮性缓，健脾行气，燥湿化痰。两药同用，调和肝脾，消胀除积，理气止痛。湿化痰。两药同用，调和肝脾，消胀除积，理气止痛。9、三棱配、三棱配莪术莪术 皆能破血和气、消积止痛，皆能破血和气、消积止痛，三棱三棱破血力强，破血力强，莪术莪术破气力宏，破气力宏，两药配伍，宜于久病瘀阻，徵瘕坚积，亦治囊肿、肌瘤等。两药配伍，宜于久病瘀阻，徵瘕坚积，亦治囊肿、肌瘤等。10、乳香配没药、乳香配没药 乳香偏于调气止痛；没药偏于活血定痛，二药合用，对气滞乳香偏于调气止痛；没药偏于活血定痛，二药合用，对气滞血瘀诸痛尤宜。也用于妇科血瘀经闭、徵瘕等。血瘀诸痛尤宜。也用于妇科血瘀经闭、徵瘕等。11、海藻海藻配昆布配昆布 两药咸寒，清热软坚，善消瘰疬瘿瘤，散乳房结块。两药咸寒，清热软坚，善消瘰疬瘿瘤，散乳房结块。12、知母知母配配黄柏黄柏 同入肾经，清热利湿，滋肾泻火。同入肾经，清热利湿，滋肾泻火。13、青蒿青蒿配地骨皮配地骨皮 二药均清热除蒸，善退虚热。治肝肾不足、阴虚火旺证。二药均清热除蒸，善退虚热。治肝肾不足、阴虚火旺证。14、熟地配、熟地配砂仁砂仁 熟地滋腻，滞脾碍胃；熟地滋腻，滞脾碍胃；砂仁砂仁行气，醒脾开胃，且引气归肾。行气，醒脾开胃，且引气归肾。二药同用，既可防熟地滋腻之弊二药同用，既可防熟地滋腻之弊，又可引熟地入肾。，又可引熟地入肾。（二）药对成方（二）药对成方 1、黄连配肉桂、黄连配肉桂 泻心火，温元阳，使心肾相交，水火既济。泻心火，温元阳，使心肾相交，水火既济。2、金樱子配芡实、金樱子配芡实 为水陆二仙丹，金樱酸平，入肾大肠经，有涩精、为水陆二仙丹，金樱酸平，入肾大肠经，有涩精、缩尿、涩肠止泻作用；芡实甘涩平，入脾、肾经，具益肾固精、健脾止缩尿、涩肠止泻作用；芡实甘涩平，入脾、肾经，具益肾固精、健脾止泻，祛湿止带之功。二药相合，为治遗精要方。（芡实还有种子坚硬作泻，祛湿止带之功。二药相合，为治遗精要方。（芡实还有种子坚硬作用）。用）。3、旱莲配女贞、旱莲配女贞 女贞子甘苦入肾，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草甘、女贞子甘苦入肾，补肾滋阴，养肝明目；旱莲草甘、酸、寒入肾，滋阴凉血。两药合用，善治肝肾，为肝肾阴虚之要方。酸、寒入肾，滋阴凉血。两药合用，善治肝肾，为肝肾阴虚之要方。4、生地配、生地配百合百合 百合地黄百合地黄汤也，主治百合病。汤也，主治百合病。5、蒲黄配五灵脂、蒲黄配五灵脂 乃失笑散也，善治妇科诸证，瘀血内阻，经行欠乃失笑散也，善治妇科诸证，瘀血内阻，经行欠畅、痛经及产后恶性露不行。畅、痛经及产后恶性露不行。6、黄连黄连配吴茱萸配吴茱萸 吴茱萸辛苦大热，黄连苦寒，辛开苦降，一寒吴茱萸辛苦大热，黄连苦寒，辛开苦降，一寒一热，相反相成，治肝胃不和，浊邪上冲，呕吐涎沫，或妊娠恶阻等。一热，相反相成，治肝胃不和，浊邪上冲，呕吐涎沫，或妊娠恶阻等。（三）药对组拆（三）药对组拆 1、瓜蒌配薤白、瓜蒌配薤白 瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，通阳散结、豁痰下气，瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，通阳散结、豁痰下气，常用于胸痹之证。加入白酒即是瓜蒌薤白白酒汤。白酒有通阳宣痹，轻扬善常用于胸痹之证。加入白酒即是瓜蒌薤白白酒汤。白酒有通阳宣痹，轻扬善行，三药同用，相辅相成，为治胸痹经典方。行，三药同用，相辅相成，为治胸痹经典方。2、淮小麦配炙、淮小麦配炙甘草甘草 小麦味甘微寒，养心阴而安心神；炙小麦味甘微寒，养心阴而安心神；炙甘草甘草和中缓和中缓急。治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。治脏躁加大枣。急。治疗心阴不足、肝郁不畅所致神志不宁诸症。治脏躁加大枣。3、黄连黄连配阿胶珠配阿胶珠 黄连黄连苦寒，清心泻热；阿胶甘平，滋阴和营。两药配苦寒，清心泻热；阿胶甘平，滋阴和营。两药配伍，清补并举，治阴虚火旺之心烦不眠，腰酸乏力，亦用于胎漏、胎动不安。伍，清补并举，治阴虚火旺之心烦不眠，腰酸乏力，亦用于胎漏、胎动不安。4、糯稻根配瘪桃干、糯稻根配瘪桃干 桃干敛汗；糯稻根，退虚热止汗，二药相配，善治桃干敛汗；糯稻根，退虚热止汗，二药相配，善治自汗、盗汗，加入浮小麦敛汗作用更强。自汗、盗汗，加入浮小麦敛汗作用更强。5、鸡冠花配椿根皮、鸡冠花配椿根皮 鸡冠花甘凉，止血止泻止带；椿根皮，苦涩，涩肠鸡冠花甘凉，止血止泻止带；椿根皮，苦涩，涩肠止泻、止带止血。二药相互，治带下病。止泻、止带止血。二药相互，治带下病。本经本经谓：白芷治女人漏下赤白，谓：白芷治女人漏下赤白，故三味同用，善治赤白带下，会阴燥痒。故三味同用，善治赤白带下，会阴燥痒。六、久病守方有恒六、久病守方有恒 久病守方有恒是在辨证确切，方药相符久病守方有恒是在辨证确切，方药相符的前提下，坚持一法一方到底，常可使久治不愈的疑难病症慢慢的前提下，坚持一法一方到底，常可使久治不愈的疑难病症慢慢地得以恢复。要使病邪祛除、病灶消失、元气恢复，是一个渐进地得以恢复。要使病邪祛除、病灶消失、元气恢复，是一个渐进过程。某些药物在体内经过一定程度的积累，达到饱和量时，才过程。某些药物在体内经过一定程度的积累，达到饱和量时，才能显效。对于病家来说，多数求愈心切，屡次更医，把治疗在量能显效。对于病家来说，多数求愈心切，屡次更医，把治疗在量变到质变的渐进过程被终止掉，致使全功尽弃，所以守方有恒，变到质变的渐进过程被终止掉，致使全功尽弃，所以守方有恒，主要在病人的信心、耐心，取决于对医生的信仰程度。主要在病人的信心、耐心，取决于对医生的信仰程度。有了守方有恒，还需胆识兼备。有了守方有恒，还需胆识兼备。应变与守方，是从临床实践总结出来的方法，相反相成具有应变与守方，是从临床实践总结出来的方法，相反相成具有内在联系。对于慢性病、疑难病症的辨治，颇有实际指导意义，内在联系。对于慢性病、疑难病症的辨治，颇有实际指导意义，如能正确运用，自可得心应手，左右逢源，从而提高治愈率。如能正确运用，自可得心应手，左右逢源，从而提高治愈率。结语结语 以上是个人在临证实践中，就遣方用药以上是个人在临证实践中，就遣方用药认识和体会，从遵循依法统方、把握君臣认识和体会，从遵循依法统方、把握君臣佐使、贯穿谨守病机、重视轻可去实、杂佐使、贯穿谨守病机、重视轻可去实、杂病宜选药对、久病守方有恒等六个方面进病宜选药对、久病守方有恒等六个方面进行了介绍。个人以为，只要辨证正确，治行了介绍。个人以为，只要辨证正确，治法得当，处方合理，轻清去实不失为一种法得当，处方合理，轻清去实不失为一种较好治法，抑或大方复治、或选药对、或较好治法，抑或大方复治、或选药对、或随证加减、或守方有恒，尚需医患相互信随证加减、或守方有恒，尚需医患相互信任，方能屡起沉疴，甚或逆流挽舟，达到任，方能屡起沉疴，甚或逆流挽舟，达到预期目标。预期目标。谢谢 谢谢