《诊断学》第二版PPT第二十三章--临床常用生物化学检测.pptx

第二十三章第二十三章 临床常用生物化学检测临床常用生物化学检测主要内容主要内容l以物质分类为主：血糖、血脂、电解质l以器官和组织损伤为主：内分泌腺、心肌损伤相关生化改变l临床酶学及临床治疗药物检测l目的：临床诊断、鉴别诊断、病情观察、预后判断和指导治疗 第一节第一节 血糖血糖及其代谢产物的检测及其代谢产物的检测l空腹血糖检测 l口服葡萄糖耐量试验l血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 l血清C-肽检测 l糖化血红蛋白检测 一、空腹一、空腹血糖血糖检测（检测（FBG）l是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。lFBG易受肝脏功能、内分泌激素、神经因素和抗凝剂等多种因素的影响，且不同的检测方法，其结果也不尽相同。l以空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）检测较为方便，且结果也最可靠。参考值参考值l葡萄糖氧化酶法：3.96.1mmol/L。l邻甲苯胺法：3.96.4mmol/L。临床意义临床意义 l空腹血糖过高（impaired fasting glucose，IFG）：FBG增高而又未达到糖尿病诊断标准l高血糖症（hyperglycemia）：FBG增高超过7.0mmol/L。轻度增高：FBG 7.08.4 mmol/L；中度增高：FBG 8.410.1 mmol/L；重度增高：FBG大于10.1 mmol/L。l尿糖阳性：FBG超过9mmol/L（肾糖阈）l低血糖症（hypodycemia）：FBG低于2.8mmol/L临床意义临床意义 FBGl生理性：餐后12h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等。l病理性：各型糖尿病内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症、巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤和胰高血糖素瘤等。应激性因素：如颅内压增高、颅脑损伤、中枢神经系统感染、心肌梗死、大面积烧伤、急性脑血管病等。药物影响：如噻嗪类利尿剂、口服避孕药、强的松等。肝脏和胰腺疾病：如严重的肝病、坏死性胰腺炎、胰腺癌等。其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。临床意义临床意义 FBGl生理性：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。l病理性：胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛B细胞增生或肿瘤等。对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。临床意义临床意义 FBGl病理性：急性乙醇中毒先天性糖原代谢酶缺乏：如I、型糖原累积病等消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。特发性低血糖二、口服葡萄糖耐量试验（二、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）l是检测葡萄糖代谢功能的试验，主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。l方法：口服75g葡萄糖，分别检测FPG和服后30min、1h、2h、3h的血糖和尿糖。参考值参考值lFPG 3.96.1mmol/L。l口服葡萄糖后30min1h，血糖达高峰（一般为7.89.0mmol/L），峰值11.1mmol/L。l2h血糖(2hPG)7.8mmol/L。l3h血糖恢复至空腹水平。l各检测时间点的尿糖均为阴性。临床意义临床意义 诊断糖尿病 l糖尿病诊断标准：具有糖尿病症状，FPG7.0mmoL/L。OGTT血糖峰值11.1mmol/L，OGTT 2hPG11.1mmol/L。具有临床症状，随机血糖11.1mmol/L，且伴有尿糖阳性者。l临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。临床意义临床意义 判断糖耐量异常（IGT）lIGT：FPG7.0mmol/L，2hPG为7.811.1mmol/L，且血糖到达高峰时间延长至1h后，血糖恢复正常的时间延长至23h以后，同时伴有尿糖阳性。lIGT长期随诊观察，约1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3最终转为糖尿病。lIGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、肥胖症及皮质醇增多症等。临床意义临床意义鉴别低血糖 l功能性低血糖：FPG正常，口服葡萄糖后出现高峰时间及峰值均正常，但23h后出现低血糖，见于特发性低血糖症。l肝源性低血糖：FPG低于正常，口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常，但2hPG仍处于高水平，且尿糖阳性。常见于广泛性肝损伤、病毒性肝炎等。三、血清三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验胰岛素检测和胰岛素释放试验 l胰岛素释放试验：在进行OGTT的同时，分别于空腹和口服葡萄糖后30min、1h、2h、3h检测血清胰岛素浓度的变化。参考值参考值l空腹胰岛素：1020mU/L，胰岛素(U/L)/血糖(mg/d1)0.3。l释放试验：口服葡萄糖后胰岛素高峰在30min1h，峰值为空腹胰岛素的5-10倍。2h胰岛素30mU/L，3h后达到空腹水平。临床意义临床意义 糖尿病分型诊断 l1型糖尿病空腹胰岛素明显降低，口服葡萄糖后释放曲线低平，胰岛素与血糖比值也明显降低。l2型糖尿病空腹胰岛素可正常、稍高或减低，口服葡萄糖后胰岛素呈延迟释放反应，其与血糖的比值也降低。临床意义临床意义l胰岛B细胞瘤：胰岛B细胞瘤常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平，但血糖降低，其比值常大于0.4。l其他：肥胖、肝功能损伤、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症等血清胰岛素水平增高；腺垂体功能低下，肾上腺皮质功能不全或饥饿，血清胰岛素减低。四、血清四、血清C-肽检测肽检测 lC-肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物。lC-肽不受肝脏和肾脏胰岛素酶的灭活，仅在肾脏中降解和代谢。lC-肽与外源性胰岛素无抗原交叉，且其生成量不受外源性胰岛素的影响，检测C-肽也不受胰岛素抗体的干扰。l因此，检测空腹C-肽水平、C-肽释放试验可更好地评价胰岛B细胞分泌功能和储备功能。参考值参考值l空腹C-肽：0.31.3nmol/L。lC-肽释放试验：口服葡萄糖后30min1h出现高峰，其峰值为空腹C-肽的56倍。临床意义临床意义 C-肽水平 l 胰岛B细胞瘤时空腹血清C-肽增高、C-肽释放试验呈高水平曲线。l肝硬化时血清C-肽增高，且C-肽/胰岛素比值降低。临床意义临床意义C-肽水平l空腹血清C-肽降低，见于糖尿病。lC-肽释放试验：口服葡萄糖后1h血清C-肽水平降低，提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示1型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病。lC-肽水平不升高，而胰岛素增高，提示为外源性高胰岛素血症，如胰岛素用量过多等。五、糖化五、糖化血红蛋白检测血红蛋白检测 l糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，GHb)是在红细胞生存期间HbA与己糖(主要是葡萄糖)缓慢、连续的非酶促反应的产物。lHbA所结合的成分不同，其中HbAlc含量最高，占60%80%，是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢，一旦生成不再解离，且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖，特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值，GHb水平反映近2-3个月的平均血糖水平。参考值参考值lHbA1c 4%6%，lHbAl 5%8%临床意义临床意义 评价糖尿病控制程度 lGHb增高提示近23个月来糖尿病控制不良，GHb愈高，血糖水平愈高，病情愈重。故GHb可作为糖尿病长期控制的良好观察指标。l糖尿病控制良好者，23个月检测1次，控制欠佳者12个月检测1次。l妊娠期糖尿病、1型糖尿病应每月检测1次，以便调整用药剂量。临床意义临床意义筛检糖尿病 l HbAl9%，预测糖尿病的准确性为78%，灵敏度为68%，特异性为94%；lHbA110%，预测糖尿病的准确性为89%，灵敏度为48%，特异性为99%。临床意义临床意义预测血管并发症 l 由于GHb与氧的亲和力强，可导致组织缺氧，故长期GHb增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。HbAl10%，提示并发症严重，预后较差。临床意义临床意义鉴别高血糖 l糖尿病高血糖GHb水平增高，而应激性高血糖GHb则正常。第二节第二节 血清血清脂质和脂蛋白检测脂质和脂蛋白检测 l血清脂质测定 总胆固醇测定、甘油三酯测定 l血清脂蛋白检测 乳糜微粒测定、高密度脂蛋白测定、低密度脂蛋白测定、脂蛋白(a)l血清载脂蛋白检测 载脂蛋白A-I测定、载脂蛋白B测定、载脂蛋白A-/B比值 一、血清脂质检测一、血清脂质检测（一）总（一）总胆固醇测定胆固醇测定l总胆固醇(TC)：胆固醇酯(CE)：70%游离胆固醇(FC)：30%l血液中的CHO主要由肝脏和肾上腺等合成。lCHO是合成胆汁酸、肾上腺皮质激素、性激素及维生素D(VitD)的重要原料，也是构成细胞膜主要成分之一。参考值参考值l合适水平：5.72mmol/L。临床意义临床意义 l血清TC水平受年龄、家族、性别、遗传、饮食、精神等多种因素影响，且男性高于女性，体力劳动者低于脑力劳动者。因此，TC不够特异，也不够灵敏，只能作为某些疾病，特别是动脉粥样硬化的一种危险因素。临床意义临床意义 TC：l动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病。l各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂性肾病、肾病综合征、糖尿病等。l长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等。l应用某些药物，如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药、-肾上腺素能阻滞剂等。临床意义临床意义 TC：l甲状腺功能亢进症l严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性肝坏死。l贫血、营养不良和恶性肿瘤等。l应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等。（二）三酰甘油测定（二）三酰甘油测定（TG）lTG也是动脉粥样硬化的危险因素之一 l参考值：0.561.70mmol/L。合适水平：1.70mmol/L。升高：1.70mmol/L。临床意义临床意义 l必须在空腹1216h后静脉采集TG测定标本，以排除和减少饮食的影响。lTG：冠心病原发性高脂血症、动脉粥样硬化症、肥胖症、糖尿病、痛风、甲状旁腺功能减退症、肾病综合征、高脂饮食和阻塞性黄疸等 临床意义临床意义TG：低-脂蛋白血症和无-脂蛋白血症。严重的肝脏疾病、吸收不良、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等。二、血清脂蛋白及载脂蛋白测定二、血清脂蛋白及载脂蛋白测定lHDL被认为抗动脉粥样硬化因子 lLDL为致动脉粥样硬化的因子 l脂蛋白(a)是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因子lapoA具有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用 lapoB可直接反映LDL水平，且其在预测冠心病的危险性方面优于LDL和CHO 第三第三节节 血清血清电解质检测电解质检测 l血清阳离子检测：血钾测定、血钠测定、血钙测定、l血清阴离子检测：血氯测定、血磷测定 （一）血（一）血钾测定钾测定l98%的钾离子分布于细胞内液，是细胞内的主要阳离子，少量存在于细胞外液，血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。l参考值：3.55.5mmol/L 临床意义临床意义 l高血钾症：血钾超过5.5mmol/L。l低血钾症：血清钾低于3.5mmol/L。轻度低血钾症：3.03.5mmol/L；中度低血钾症：2.53.0mmol/L；严重低血钾症：0.2g/L为临界值。l0.5g/L可以诊断AMI 临床意义临床意义 优点优点l特异性特异性高：高：cTn与骨骼肌中异质体具有不同的氨基酸顺序，具有独特的抗原性。l升高早、水平高、时间长升高早、水平高、时间长cTn分子量较小cTn浓度增高迅速释放所持续的时间较长临床意义临床意义l诊断AMI cTnT是诊断是诊断AMI的确定性标志物的确定性标志物。发病后36h即升高，1024h达峰值，其峰值可为参考值的3040倍，恢复正常需要1015d。其诊断AMI的灵敏度为50%59%，特异性为74%96%，故其特异性明显优于CK-MB和LD。对非Q波性、亚急性心肌梗死或CK-MB无法诊断的病人更有价值。临床意义临床意义l判断微小心肌损伤：不稳定型心绞痛病人常发生微小心肌损伤，只有cTnT才能确诊。l预测血液透析病人心血管事件：cTnT增高提示预后不良或发生猝死的可能性增大。临床意义临床意义l其他 cTnT也可作为判断AMI后溶栓治疗是否出现冠状动脉再灌注、以及评价围手术期和经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）心肌受损程度的较好指标。钝性心肌外伤、心肌挫伤、甲状腺功能减退症病人心肌损伤、药物损伤、严重脓毒血症所致的左心衰时cTnT也可升高。