子宫颈上皮内瘤变(CIN)..ppt

子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变(CIN)CIN)与与子宫颈癌子宫颈癌子宫颈癌流行病学子宫颈癌流行病学子宫颈癌与子宫颈癌与HPV感染感染癌前病变（癌前病变（CIN）与子宫颈癌的发生与病与子宫颈癌的发生与病理理子宫颈癌的临床分期子宫颈癌的临床分期子宫颈癌子宫颈癌(cervical carcinoma)cervical carcinoma)女性生殖系统三大恶性肿瘤，女性生殖系统三大恶性肿瘤，子宫颈癌占第一位（子宫颈癌占第一位（99 810万）。万）。发病高峰年龄发病高峰年龄3050岁。岁。死亡高峰年龄死亡高峰年龄7075岁。岁。中国地区分布农村高于城市，中国地区分布农村高于城市，山区高于平原。山区高于平原。子宫颈癌流行病学子宫颈癌流行病学子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第三位，子宫颈癌在全世界占妇女常见恶性肿瘤第三位，1999年全球新发病例年全球新发病例37.12万例万例,2000年全球新发病例年全球新发病例46.8万，万，80%发生在发展中国家，发生在发展中国家，年轻患者发病有增高的趋势。年轻患者发病有增高的趋势。（Parkin DM,Bray FI,Devesa SS.Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。）。腺癌发病率也增高，且在腺癌发病率也增高，且在2034岁年龄组患者中显岁年龄组患者中显著增长。著增长。宫颈癌的流行病学宫颈癌的流行病学我国每年新增病例我国每年新增病例13.15万人，占世界总发病人数万人，占世界总发病人数1/3，每年约每年约5万人死于宫颈癌。万人死于宫颈癌。我国我国40岁患者岁患者80年代占年代占6.0%。90年代升为年代升为21.3 。（万磊等，万磊等，中国肿瘤临床中国肿瘤临床2004，31（10）：）：547549）存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率存在种族、民族间的差异：维吾尔族的宫颈癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族较低。农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区。村或缺水的山区。宫颈癌的流行病学宫颈癌的流行病学在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死在我国中西部的部分地区，宫颈癌的发病与死亡率几十年来始终居高不下。亡率几十年来始终居高不下。甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达甘肃武都、山西阳城等县，宫颈癌死亡率高达3610万，超过全国宫颈癌死亡率的万，超过全国宫颈癌死亡率的10倍，远倍，远高于世界平均水平（高于世界平均水平（810万）。万）。在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患在性生活紊乱的妇女和城市流动妇女人口中患宫颈癌的危险性较高。宫颈癌的危险性较高。全世界全世界20002000年宫颈癌新发病例数年宫颈癌新发病例数(N=466,000)N=466,000)拉丁美洲拉丁美洲*:77,000:77,000Parkin,2000亚洲亚洲*：235,000235,000非洲非洲*：69,00069,00018%50%15%17%发达国家和地区：发达国家和地区：85,00085,000*为发展中国家和地区为发展中国家和地区宫颈癌高发地区分布图宫颈癌高发地区分布图 （根据（根据1973-75,1990-921973-75,1990-92中国死因调查）中国死因调查）1990-921973-75Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey,China 宫颈癌危险因素研究的历史宫颈癌危险因素研究的历史18001800s:s:与性行为相关与性行为相关19601960s-80s-80s:s:感染因子感染因子(HSV-2)HSV-2)19801980s-90s-90s:s:发现发现HPVHPV与宫颈癌有关与宫颈癌有关19901990s-:s-:被确认为宫颈癌的主要病因被确认为宫颈癌的主要病因-99.7%-99.7%的宫颈癌都可检测到高危的宫颈癌都可检测到高危HPV DNAHPV DNA-持续持续HPV+/HPV-HPV+/HPV-的相对危险比的相对危险比(OR)OR)高达高达250250-归因危险百分比归因危险百分比(ARP)ARP)超过超过 95%95%-HPV-HPV-者几乎不会发生宫颈癌者几乎不会发生宫颈癌(99%(99%NPV)NPV)宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究危险因素危险因素第一类第一类 行为危险因素：性生活过早、多个行为危险因素：性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、性伴侣、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；营养不良及性混乱等；第二类第二类 生物学因素：细菌、病毒和衣原体生物学因素：细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。等各种微生物的感染。遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌遗传因素：目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。可能存在着家族聚集现象。宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究病毒与子宫颈癌病毒与子宫颈癌研究表明子宫颈癌的发生研究表明子宫颈癌的发生与与 *单纯疮疹单纯疮疹型病毒（型病毒（HSC一一）有关、）有关、但流行病学不支持。但流行病学不支持。*人类巨细胞病毒（人类巨细胞病毒（HCMV)有关，有关，但证据不足但证据不足。近年来随分子生物学和分子流行病学发展发近年来随分子生物学和分子流行病学发展发现现HPV与肿瘤关系日益得到重视。与肿瘤关系日益得到重视。宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究1977年年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在中存在HPV颗粒，颗粒，Zur Hausen(1982)提出提出HPV与宫颈癌发病有关的与宫颈癌发病有关的假设假设国内外学者就国内外学者就HPV感染与宫颈癌的关系进行了大感染与宫颈癌的关系进行了大量的研究。量的研究。(Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997)1995年年IARC专题讨论会认为：专题讨论会认为：HPV感染是宫颈感染是宫颈癌的主要病因。癌的主要病因。WHO于宣布于宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素。是引起宫颈癌变的首要因素。(Turek,1996)HPV与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系“几乎所有宫颈癌患者的病理样本中均能找到HPV病毒，从而引证了HPV是宫颈癌的主要原因，也使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌症。”Jan M.Walboomers教授 子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是目前唯一病因明确的癌症子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌是可以早期发现和预防的子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症子宫颈癌有望被彻底消灭的癌症宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、宫颈癌是一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除HPVHPV感染。感染。宫颈癌的病因的研究宫颈癌的病因的研究HPV与子宫颈癌与子宫颈癌约约35种型别涉及生殖道感染，种型别涉及生殖道感染，20种与肿瘤相关。种与肿瘤相关。HPV分为低危型分为低危型HPV和高危型和高危型HPV。低危型低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生等，常引起外生殖器湿疣等良性病变。殖器湿疣等良性病变。高危险型高危险型HPV如如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，与宫颈癌及宫等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变颈上皮内瘤样病变（ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的发生相关。的发生相关。HPV与子宫颈癌与子宫颈癌 在检出的所有类型中：在检出的所有类型中：HPV16占占50，HPV18占占14，HPV45占占8，HPV31占占5，其他类型占其他类型占HPV占占23。世界范围内宫颈癌组织中世界范围内宫颈癌组织中HPVHPV亚型的分布图亚型的分布图Bosch FX,et al.JNCI 199533,35,39,51,52,56,58,59,68HPV与子宫颈癌与子宫颈癌HPV16、18型感染很普遍，没有明显的地区差异型感染很普遍，没有明显的地区差异一些一些HPV型别的感染有地区差异：型别的感染有地区差异：HPV45型在非洲西部很常见，型在非洲西部很常见，HPV39、59仅在美洲的中部和南部出现仅在美洲的中部和南部出现 HPV52，58则在中国妇女中检出率较高。则在中国妇女中检出率较高。HPV的类型与宫颈癌的病理类型有关：的类型与宫颈癌的病理类型有关：HPV16：宫颈鳞状上皮细胞癌中占宫颈鳞状上皮细胞癌中占51%，HPV18：宫颈腺癌中占宫颈腺癌中占56，宫颈腺鳞癌中占宫颈腺鳞癌中占39。Prevalence of HPV Prevalence of HPV Genotypes in Invasive Genotypes in Invasive CancersCancersBosch,etal.JNCI1995HPV 感染的人群分布感染的人群分布HPVHPV 感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯。HPVHPV感染通过性生活传播，通常无症状。感染通过性生活传播，通常无症状。HPVHPV感染十分常见，感染十分常见，全世界妇女中，每年约有全世界妇女中，每年约有420的新感染病例。的新感染病例。年轻的性活跃妇女年轻的性活跃妇女HPVHPV感染率最高，感染的高峰年龄感染率最高，感染的高峰年龄在在1828岁。岁。对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种对于性行为活跃的妇女，宫颈至少感染一种HPVHPV的终的终生累积概率可高达生累积概率可高达60-70%。HPV HPV 感染的几个要素感染的几个要素HPV HPV 感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数数3030岁前妇女会在感染岁前妇女会在感染HPV 9-15HPV 9-15个月后通过自身个月后通过自身免疫把病毒清除掉。免疫把病毒清除掉。而持续感染而持续感染HPVHPV高危型病毒的妇女则其发生宫颈高危型病毒的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加上皮高度病变的风险增加250250倍。倍。持续感染持续感染HPVHPV高危型病毒是引致并维持高危型病毒是引致并维持CIN IIICIN III病病变至癌变的必要条件。变至癌变的必要条件。HPV 在不同年龄组的感染率山西省山西省宫颈癌高癌高发区区HPV年年龄别感染状况感染状况山西省山西省宫颈癌高癌高发区区HPV年年龄别持持续感染状况感染状况HPV DNAHPV DNA在在253030岁者相对低岁者相对低3030岁岁、高高危危HPVHPV（+）、PAPPAP（-）发发展展成成HSILHSIL者高于者高于HPVHPV（-）者者116116倍倍HPVHPV病毒载量与宫颈病变的关系病毒载量与宫颈病变的关系HPV病毒病毒载量随病量随病变程度加重程度加重递增，增，F=470.845 P0.0001HPV与宫颈癌与宫颈癌HPVHPV的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床的感染分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床症状期和症状期和HPVHPV相关的肿瘤期。相关的肿瘤期。宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由宫颈癌有一系列的癌前病变，它的发生、发展是由量变到质变、渐变到突变。量变到质变、渐变到突变。宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。宫颈癌前病变的典型形式是不典型增生和原位癌。HPVHPV感染是宫颈病变的重要感染是宫颈病变的重要“元凶元凶”缺乏明显或明确的临床表现。缺乏明显或明确的临床表现。LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因结构示意图基因结构示意图早期转录基因区早期转录基因区:E6、E7基因基因 E6、E7蛋白蛋白长控制区长控制区晚期转录基因区晚期转录基因区:病毒壳粒的蛋白质病毒壳粒的蛋白质HPVHPV的感染形式的感染形式v游离型游离型 病毒病毒DNADNA位于宿主染色体之外，位于宿主染色体之外，呈低度复制状态：宫颈良性病变、呈低度复制状态：宫颈良性病变、CINCIN I Iv整合型整合型 病毒基因整合到宿主细胞的病毒基因整合到宿主细胞的DNADNA中中:CINCIN IIIIII、宫颈癌宫颈癌 HPV DNA原位杂交在宿主细胞内阳性信号原位杂交在宿主细胞内阳性信号 分为三型：分为三型：*弥漫细颗粒型弥漫细颗粒型-游离型、游离型、*点滴型点滴型-整合型、整合型、*两种的混合型。两种的混合型。良性和癌前病变良性和癌前病变HPV DNA以游离形式存在以游离形式存在 恶性肿瘤主要为恶性肿瘤主要为HPV DNA整合于宿主细胞内整合于宿主细胞内低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（CIN I)：弥漫型颗粒表型，为病毒游离型感染弥漫型颗粒表型，为病毒游离型感染.高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（CIN III、宫颈癌）：宫颈癌）：为非颗粒状，病毒的整合型感染。为非颗粒状，病毒的整合型感染。(Cullen AP et al,J Virol,1991)恶变并不是绝对需要病毒整合，恶变并不是绝对需要病毒整合，在一些宫颈癌中只检测到游离状态的在一些宫颈癌中只检测到游离状态的HPV。（zur Hausen H.Biochem Biophys Acta,1996）Sources:NCI SEER Data,1990-94;Melkert et al.,1993.Int J Canc 53:919.HPVHPV现患率与宫颈癌发病率变化图现患率与宫颈癌发病率变化图HPV感染Cervical CancerHPV 感染与感染与宫颈病理病病理病变的关系的关系宫颈癌的病理发展过程宫颈癌的病理发展过程HPV感染感染持续持续HPV感染感染细胞细胞分化分化 高度病变高度病变CIN癌症癌症免疫因子免疫因子其它致癌因子其它致癌因子辅助效应辅助效应30 y 10y 10 y正常宫颈上皮正常宫颈上皮 鳞柱交界部鳞柱交界部(squamosquamo-columnar junction)-columnar junction)正常子宫颈上皮组织学正常子宫颈上皮组织学宫颈阴道鳞状上皮宫颈阴道鳞状上皮-宫颈柱状上皮宫颈柱状上皮原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）原始鳞柱交界部位（鳞柱交界）鳞状上皮（鳞状上皮（squamous epithelial cell）基底层基底层 中层中层 表层（未角化、层角化层）表层（未角化、层角化层）柱状上皮（柱状上皮（columnar epithelial cell）子宫颈鳞柱交界部子宫颈鳞柱交界部 (squamo-columnar junction)新生儿期、幼儿期、新生儿期、幼儿期、青春生育期、老年期青春生育期、老年期移行带移行带 (transformation zone)原始鳞柱交界部位与移行带原始鳞柱交界部位与移行带（squamo-columnar junction and transformation zone)出生时出生时 生育期生育期 老年期老年期正常子宫颈糜烂的修复正常子宫颈糜烂的修复 柱状上皮被鳞状上皮替代机制：柱状上皮被鳞状上皮替代机制：子宫颈鳞状上皮化（子宫颈鳞状上皮化（squamous epithelization）：）：宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间宫颈鳞状上皮直接长入柱状上皮与基底膜间子宫颈鳞状上皮化生子宫颈鳞状上皮化生(squamous metaplasia)：柱状上皮下储备细胞柱状上皮下储备细胞增生转化为鳞状上皮增生转化为鳞状上皮 子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia）CIN:宫颈不典型增生宫颈不典型增生(癌前病变癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌宫颈原位癌 (cervical carcinoma in situ)子宫颈不典型增生子宫颈不典型增生 （轻度（轻度中度中度重度）重度）原位癌原位癌 早期浸润癌早期浸润癌子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变 病理特点病理特点宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替。其特点：细胞代替。其特点：异型细胞由基底膜以上向表面延伸；异型细胞由基底膜以上向表面延伸；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多；细胞极向紊乱至消失。细胞极向紊乱至消失。子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生轻度不典型增生（CIN 级）级）*细胞异型性轻，细胞异型性轻，*异常增殖细胞位于异常增殖细胞位于 上皮层下上皮层下 l3，*中、表层细胞正常。中、表层细胞正常。子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生轻度不典型增生（CIN 级）级）中度不典型增生中度不典型增生（CIN 级）：级）：*细胞异型性明显，细胞异型性明显，*异常增殖细胞限于上异常增殖细胞限于上皮层的下皮层的下23，未累，未累及表层。及表层。*基底膜完整基底膜完整 子宫颈上皮内瘤变的病理特点子宫颈上皮内瘤变的病理特点 轻度不典型增生轻度不典型增生（CIN 级）级）重度不典型增生重度不典型增生 （CIN 级）：级）：*细胞异型性显著，细胞异型性显著，*异常增殖细胞扩展异常增殖细胞扩展 至上皮层的至上皮层的23以上以上 或可达全层。或可达全层。*基底膜完整基底膜完整子宫颈上皮内瘤变子宫颈上皮内瘤变 宫颈原位癌（宫颈原位癌（CIN CIN 级）级）(cervical carcinoma in cervical carcinoma in situsitu)区别于早期浸润癌区别于早期浸润癌:原位癌只限于上皮内，基底膜完整。原位癌只限于上皮内，基底膜完整。区别于与重度不典型增生：区别于与重度不典型增生：细胞异型性较重度不典型增生严重。细胞异型性较重度不典型增生严重。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌累及腺体属于原位癌。原位癌常与不典型增生、早期浸润癌原位癌常与不典型增生、早期浸润癌 或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意或浸润癌同时存在，诊断时应予以注意 CIN I-IICIN I-II子宫颈炎子宫颈炎子宫颈炎子宫颈炎CIN IIICIN IIICIN-III(Carcinamainsitu)子宫颈癌的病理特点子宫颈癌的病理特点（大体）（大体）子宫颈粗大，宫颈原形消失子宫颈粗大，宫颈原形消失糜烂型糜烂型外生型：子宫颈增大、菜花样增生。外生型：子宫颈增大、菜花样增生。内生型：浸润结节性宫颈膨大内生型：浸润结节性宫颈膨大 呈溃疡空洞状呈溃疡空洞状子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌 Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodontleavedysplasiasalone.子宫颈鳞癌子宫颈鳞癌 Thisisalargercervicalsquamouscellcarcinomawhichspreadtothevagina.Atotalabdominalhysterectomywithbilateralsalpingo-oopherectomy(TAH-BSO)wasperformedThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.子宫颈鳞癌IVAbove the black arrow the cleft is lined by typical endocervical epithelium with basal nuclei.Below the black arrow the nuclei are enlarged and no mucin is readily visible.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(Medium PowerAdenocarcinoma in Situ of Endocervix(High Power)The nuclei are piled up with little orientation to the lumen.The N:C is very high.The nuclei show clearing and clumping of chromatin.Some large nucleoli can be seen.Mucin vacuoles are inconspicuous.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)Adenocarcinoma in Situ of Endocervix(Low Power)The arrows point to an intact basement membrane surrounding an endocervical cleft that is lined by glandular cells with malignant features.At this power the multiple cell layers lining the cleft are evident throwing the epithelium into papillae.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)子宫颈癌组织类型子宫颈癌组织类型 （原发、子宫颈浸润癌）（原发、子宫颈浸润癌）鳞癌鳞癌 squamous Ca.（9095%）腺鳞癌腺鳞癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌腺癌 adenocarcinoma（5%8%）透明细胞癌透明细胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌腺角化癌 adenocathoma（08）子宫颈癌的病理特点子宫颈癌的病理特点原位癌：原位癌：carcinoma in situ 侵犯全层，基底膜完整，间质内无癌浸润侵犯全层，基底膜完整，间质内无癌浸润早期浸润癌早期浸润癌 early invasive carcinoma(a 期期）：）：侵犯全层，突破基底膜侵犯全层，突破基底膜 3mm，少量癌细少量癌细胞呈芽状、泪滴状、指状浸入间质，无融合，胞呈芽状、泪滴状、指状浸入间质，无融合，血管、淋巴管内无瘤栓。血管、淋巴管内无瘤栓。浸润癌浸润癌 invasive carcinoma（b 期期）：）：上皮癌变，广泛浸润间质。上皮癌变，广泛浸润间质。子宫颈癌临床分期（子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）0 期期 原位癌或上皮癌原位癌或上皮癌 期期 癌严格癌严格限于子宫颈限于子宫颈 向宫体扩展在分期中不予考虑向宫体扩展在分期中不予考虑 a 期期 镜下镜下浸润癌诊断。浸润癌诊断。a1期期 极少间质浸润，极少间质浸润，可测量癌间质浸润深度可测量癌间质浸润深度 3mm，宽度宽度3mm，5 mm 宽度宽度a 期的临床前癌。期的临床前癌。b1期期 临床癌变范围临床癌变范围 4cm。子宫颈癌临床分期（子宫颈癌临床分期（FIGO 1995）期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁浸润末达盆壁。宫旁浸润末达盆壁。期期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁。宫旁浸润已达盆壁。有肾盂积水或无肾功能者均列入有肾盂积水或无肾功能者均列入期，期，但非癌所致的肾盂，但非癌所致的肾盂，积水或肾无功能者除外。积水或肾无功能者除外。期期 癌播散超出真骨盆，癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜。宫颈癌转移特点宫颈癌转移特点 直接蔓延、淋巴转移、血行转移直接蔓延、淋巴转移、血行转移沿阴道穹隆沿阴道穹隆 阴道阴道盆腔各组淋巴结盆腔各组淋巴结 髂总淋巴结髂总淋巴结 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠，较少受到深层浸润较少受到深层浸润宫颈癌转移特点宫颈癌转移特点 直接蔓延直接蔓延 ：向下侵犯阴道，向下侵犯阴道，向上可累及子宫下段及宫体，向上可累及子宫下段及宫体，向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、向两侧扩散到宫颈旁组织、主、骶韧带、压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，压迫输尿管并浸犯阴道旁组织，向前后可侵犯膀胱和直肠。向前后可侵犯膀胱和直肠。宫颈癌转移特点宫颈癌转移特点淋巴转移淋巴转移 是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期是子宫颈癌转移的主要途径，转移率与临床期别有关。别有关。初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、初程淋巴结转移：最初受累的淋巴结有宫颈旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结。闭孔、髂内、髂外淋巴结。次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、次程淋巴结转移：继而受累的淋巴结有骶前、髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。髂总、腹主动脉和腹股沟深浅组。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。晚期还可出现左锁骨上淋巴结转移。宫颈癌转移特点宫颈癌转移特点血行转移血行转移 较少见，多发生在晚期。较少见，多发生在晚期。主要转移部位有肺、肝、骨等处。主要转移部位有肺、肝、骨等处。子宫颈癌临床表现子宫颈癌临床表现早期可无症状。早期可无症状。阴道出血阴道出血：以后可有阴道出血，性交出血。：以后可有阴道出血，性交出血。阴道排液阴道排液：分泌物增多，血性分泌物。分泌物增多，血性分泌物。晚期出现流水样白带，晚期出现流水样白带，恶恶臭。臭。疼痛疼痛：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔：期癌宫颈旁组织有浸润，常累及闭孔 神经、腰骶神经等，可出现严重持续的神经、腰骶神经等，可出现严重持续的 腰骶部或下肢疼痛。腰骶部或下肢疼痛。水肿水肿：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流：癌瘤压迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输受阻，出现下肢肿胀疼痛。癌肿压迫输 尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部尿管，引起输尿管及肾盂积水，则伴有腰部 胀痛不适。胀痛不适。大便困难、疼痛，全身恶液质。大便困难、疼痛，全身恶液质。子宫颈癌临床表现子宫颈癌临床表现邻近器官转移邻近器官转移：膀胱膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿频、尿痛或血尿。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。双侧输尿管受压，可出现无尿，尿异常及尿毒症。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。癌浸润穿透膀胱壁，可发生膀胱阴道瘘。直肠直肠：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血：癌肿压迫或侵犯直肠，常有里急后重、便血或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。或排便困难，严重者可发生肠梗阻及直肠阴道瘘。远处器官转移远处器官转移：晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。晚期宫颈癌可通过血性转移发生远处器官转移。最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。最常见的器官为肺脏、骨骼及肝脏等。宫颈癌的筛查宫颈癌的筛查肉眼观察法肉眼观察法细胞学检查细胞学检查：巴氏涂片、：巴氏涂片、TBSTBS分期分期 超薄液基涂片超薄液基涂片(CCTCCT、TCTTCT、LCT)LCT)HPVHPV检测检测:HC-2HC-2是目前最好的检测是目前最好的检测HPVHPV方法方法阴道镜检查阴道镜检查 锥切锥切LEEP LEEP 组织病理学检查最后确诊组织病理学检查最后确诊肉眼观察肉眼观察VIA法法:即用即用35%的冰醋酸染色的冰醋酸染色,一分钟后一分钟后,病病变区域呈白色变区域呈白色,根据白色病变的厚薄、边界、根据白色病变的厚薄、边界、轮廓和消失的快慢做出初步诊断轮廓和消失的快慢做出初步诊断VILI法法:即用即用45%的碘液染色的碘液染色,正常宫颈上皮正常宫颈上皮染成黄色染成黄色,未着色区为病变区未着色区为病变区,根据未着色的程根据未着色的程度度,局部平坦或隆起的感觉局部平坦或隆起的感觉,边界状态边界状态,大小、大小、离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊离鳞柱交界的距离、单块或多块等作出初步诊断断假阳性和假阴性假阳性和假阴性率都较高率都较高,可靠性较低可靠性较低细胞学检查分类细胞学检查分类1954年年,提出的提出的 巴氏五级分类法巴氏五级分类法 1967年年Richart提出宫颈上皮内瘤变（提出宫颈上皮内瘤变（CIN）1988年年,WHO建议使用描述性报告（建议使用描述性报告（TBS）与与CIN 一致的报告系统。一致的报告系统。1988年年12月，美国国立癌症研究所月，美国国立癌症研究所(NCI)在在Bethesda召开会议，提出宫颈阴道细胞学召开会议，提出宫颈阴道细胞学TBS分类分类的依据，的依据，1991年对年对 TBS 进行修订进行修订20012001年年4 4月和月和9 9月重新评估、修改、完善，月重新评估、修改、完善，目前应用目前应用TBSTBS描述性分类描述性分类细胞学检查细胞学检查巴氏涂片巴氏涂片1943年由年由Papanicolaou提出提出 取材：在鳞柱交界处（移行带）取材：在鳞柱交界处（移行带）级级-正常、正常、级级-炎症、炎症、级级-可疑恶性、可疑恶性、级级-高度可疑恶性、高度可疑恶性、级级-恶性。恶性。巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约性的出现，假阴性率约151540%40%。超薄液基细胞学检查超薄液基细胞学检查制片技术的改善制片技术的改善-薄层液基细胞学薄层液基细胞学 （Liquid-Based Liquid-Based monolayersmonolayers）（1 1）收集更多的细胞、全部放入保存液收集更多的细胞、全部放入保存液（2 2）避免损失、避免干燥变形）避免损失、避免干燥变形（3 3）程序化处理，去除血液、粘液等）程序化处理，去除血液、粘液等（4 4）精密滤过、均匀薄片、清晰易读）精密滤过、均匀薄片、清晰易读TBS分期（分期（2001）鳞状细胞鳞状细胞4 4级分类：级分类：不典型鳞状细胞（不典型鳞状细胞（ASCASC）l意义不明的不典型鳞状细胞（意义不明的不典型鳞状细胞（ASCUSASCUS）l不除外上皮内高度病变的不典型细胞（不除外上皮内高度病变的不典型细胞（ASC-HASC-H）鳞状上皮内病变鳞状上皮内病变l低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSILLSIL）l高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSILHSIL）鳞状细胞癌（鳞状细胞癌（SCCSCC）细胞学检查细胞学检查:TBS分期分期取消不明确意义的不典型腺细胞取消不明确意义的不典型腺细胞(AGUSAGUS）分为：分为：不典型腺细胞（不典型腺细胞（AGC）倾向于肿瘤的不典型腺细胞倾向于肿瘤的不典型腺细胞（AGC-favor neoplasia）颈管原位腺癌（颈管原位腺癌（AIS）腺癌腺癌子宫颈癌诊断子宫颈癌诊断妇科检查妇科检查宫颈活检：阴道镜下多点活检宫颈活检：阴道镜下多点活检颈管诊断刮宫颈管诊断刮宫锥切锥切病理检查确诊病理检查确诊子宫颈癌妇科检查子宫颈癌妇科检查早期早期：可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血可见宫颈呈不对称糜烂，质硬、触血。晚期：晚期：子宫颈粗大，宫颈原形消失，子宫颈粗大，宫颈原形消失，结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样结节状增大、呈溃疡空洞状、菜花样增生。增生。宫颈腺癌：宫颈腺癌：可呈桶状宫颈。可呈桶状宫颈。癌侵犯阴道穹隆：癌侵犯阴道穹隆：呈糜烂、色红，触血，呈糜烂、色红，触血，晚期时与宫颈连在一起呈菜花状晚期时与宫颈连在一起呈菜花状。侵犯宫旁：侵犯宫旁：主韧带短缩、质硬，无弹性主韧带短缩、质硬，无弹性。妇科检查妇科检查临床诊断要点临床诊断要点同时两人以上检查同时两人以上检查三合诊检查三合诊检查期宫旁转移？期宫旁转移？炎症？炎症？宫颈和颈管活组织检查及宫颈管诊刮术：宫颈和颈管活组织检查及宫颈管诊刮术：是确诊是确诊 CIN和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。在宫颈鳞柱交界处在宫颈鳞柱交界处 3、6、9、12点四处取活检，点四处取活检，或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处，或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处，阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织，位取多处组织，各块组织分瓶标清楚位置送病理检查。各块组织分瓶标清楚位置送病理检查。取材不可过浅，应包括鳞状上皮及足够的间质组织，取材不可过浅，应包括鳞状上皮及足够的间质组织，最好能取到癌灶及其周围组织。最好能取到癌灶及其周围组织。怀疑腺癌时应做颈管搔刮术，特别是宫颈刮片细胞学怀疑腺癌时应做颈管搔刮术，特别是宫颈刮片细胞学检查为检查为级或级或 级以上而宫颈活检为阴性时，需确定级以上而宫颈活检为阴性时，需确定颈管内有无肿瘤或宫颈癌是否已侵犯颈管。颈管内有无肿瘤或宫颈癌是否已侵犯颈管。宫颈锥形切除术：宫颈锥形切除术：宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检宫颈刮片细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；及颈管诊刮术为阴性时；细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；符；活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但活检诊断为宫颈原位癌或徽灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；不能完全除外浸润癌；级别高的级别高的CIN病变超出阴道镜检查的范围，延病变超出阴道镜检查的范围，延伸到颈管内；伸到颈管内；临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。检查未发现明显异常。宫颈环状电挖术（宫颈环状电挖术（LEEP）及移型带大的环状切除术（及移型带大的环状切除术（LLETZ）LEEP是一种高频电刀；是一种高频电刀；用于用于CIN及早期浸润癌的诊断及治疗。及早期浸润癌的诊断及治疗。适应症：适应症：不满意的阴道镜检查；不满意的阴道镜检查；颈管诊刮术阳性；颈管诊刮术阳性；细胞学和颈管活检不一致；细胞学和颈管活检不一致；重度非典型增生及原位癌重度非典型增生及原位癌(CIN)。此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊