无创呼吸机曾沛扬.ppt

无创通气的概念v无创通气（无创通气（Non-invasive VentilationNon-invasive Ventilation，NIVNIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸人工呼吸铁肺铁肺v无创正压通气（无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPVNIPPV）：）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气气无创通气的概念vIPAPIPAP相当于气道峰压相当于气道峰压PIPPIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功vEPAPEPAP相当于呼气末正压相当于呼气末正压PEEPPEEP或或CPAPCPAP抵消病人的内源性抵消病人的内源性PEEPPEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少轻肺水肿；减少CO2CO2重复呼吸重复呼吸vBiPAPBiPAP相当于相当于PS+PEEP/CPAPPS+PEEP/CPAPBiPAP呼吸机的通气模式vS S：自主呼吸模式自主呼吸模式vT T：时间控制模式时间控制模式vS/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式时间控制自动切换模式vCPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式vPCPC：压力控制模式压力控制模式vPAVPAV：成比例辅助通气模式成比例辅助通气模式vS:S:自主呼吸稳定的轻度患者自主呼吸稳定的轻度患者vS/T:S/T:自主呼吸稳定自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止但可能有呼吸停止vT:T:呼吸完全由呼吸机决定呼吸完全由呼吸机决定RR,RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。呼吸周期完全由呼吸机决定。vCPAP:CPAP:自主呼吸稳定的自主呼吸稳定的“更更”轻症患者轻症患者模式面罩的几种类型面罩的几种类型面罩的几种类型短期目标：缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止气管插管或延缓气管插管无创通气目标长期目标：改善症状改善或维持气体交换度增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命无创通气应用指征v临床表现临床表现呼吸困难呼吸困难动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v血气表现血气表现PHPH7.357.35PaCO2PaCO245mmHg 45mmHg 或或SpO2SpO290%90%PaO2 PaO2 60mmHg60mmHg无创通气适应范围v各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全v拔管后序贯治疗或提前拔管拔管后序贯治疗或提前拔管v拔管失败拔管失败v睡眠呼吸紊乱综合症睡眠呼吸紊乱综合症v长期家庭通气长期家庭通气无创通气适应症vCOPDCOPD急性加重期和稳定期急性加重期和稳定期v有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气提前拔管之序贯治疗v有创通气拔管失败有创通气拔管失败v急、慢性心功能不全急、慢性心功能不全v睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症v低通气低通气vALI-ARDSALI-ARDSv支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作v高龄患者围手术期的通气支持高龄患者围手术期的通气支持v神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭v器官移植术后的通气支持器官移植术后的通气支持v宫内窘迫宫内窘迫v肺间质纤维化肺间质纤维化v胸廓畸形胸廓畸形v肺减容术后的通气支持肺减容术后的通气支持v矽肺矽肺吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机拔管脱机后绝对禁忌症绝对禁忌症v心跳呼吸停止心跳呼吸停止v自主呼吸微弱、昏迷自主呼吸微弱、昏迷v误吸可能性高误吸可能性高v合并其它器官功能衰竭合并其它器官功能衰竭v面部创伤面部创伤/术后术后/畸形畸形v不合作不合作相对禁忌症相对禁忌症v气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍v严重感染严重感染v极度紧张极度紧张v严重低氧血症严重低氧血症PaOPaO2 245mmHg45mmHgv严重酸中毒严重酸中毒pH7.20pH7.20v近期上腹部手术后近期上腹部手术后v严重肥胖严重肥胖v上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4NPPV 急诊科急诊科ICUICU普通病房（呼吸、普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、心内、神内、妇产、儿科）儿科）围手术期（外科、麻醉）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区家庭、社区康复治疗康复治疗无创通气的适用范围无创正压通气的优缺点优点优点缺点：缺点：避免有创通气的并发症避免有创通气的并发症不易密闭，漏气不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大死腔增大避免或减少镇静剂应用避免或减少镇静剂应用面部损伤面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生减少机械通气相关肺炎的发生腹胀腹胀痛苦小，易接受痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分加温加湿氧浓度调节不充分无创通气常见临床应用的循证资料慢性阻塞性肺部疾病AECOPD(cont)p=0.002 Chin Med J.2005;20;118:2034-40.Invasive ventilation rate(%)Intubation rate Early use NIPPV vs.ControlAECOPDMINERVA ANESTESIOL.2005;71:249-53AECOPD(cont)Respir Care 2007;52(5):568 578.Severe COPD in stable stagev对于对于COPDCOPD康复期患者是否需要康复期患者是否需要NIPPVNIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期项国内研究已经证明长期NIPPVNIPPV治疗与对照组治疗与对照组(各各2020例，观察例，观察2 2年年)比比较能够改善稳定期重症较能够改善稳定期重症COPDCOPD患者的患者的呼吸功能呼吸功能(FEV1:(FEV1:0.580.14L vs.0.460.06L,p0.05;6MWD:6MWD:21345m vs.12723m,p0.01)，降低，降低再再住院次数住院次数(1.40.4次次/年年 vs.3.90.3次次/年年,p1/21/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，能够配合治疗，PEEPPEEP水平不宜过高，一般在水平不宜过高，一般在5cmH5cmH2 2O O左右，以避免加左右，以避免加重肺动态过度充气（重肺动态过度充气（DHDH）v如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好 Thorax.2003;58;83心源性肺水肿无创正压通气对肺水肿的作用v肺泡内压增加肺泡内压增加v胸腔负压适当下降胸腔负压适当下降后负荷等值下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响回心血流量和前负荷无明显影响v心输出量增加、血压改善心输出量增加、血压改善v冠脉供血改善冠脉供血改善v比强心剂和利尿剂作用快且安全比强心剂和利尿剂作用快且安全v比扩血管药物安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edemaCardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;28;10(2):R69 Efficacy of NIV for acute cardiogenic pulmonary edemaCardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edema(cont)Crit Care.2006;10:R49 Comparison of CPAP and BiPAP Cardiogenic pulmonary edemav现有的研究已经证明单纯现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使的疗效，即使CPAP无效转而应用无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转还会使患者病情所有好转（Grade B）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211 因为因为NIPPV不仅能改善气体交换不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续从而使跨壁压升高，适当持续正压通气正压通气(CPAP)/PEEP 使胸腔负压下降使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善功能改善 Cardiogenic pulmonary edema(cont)v如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAPBiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转有效通气量会使病情进一步好转v但也应注意因但也应注意因BiPAPBiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响v因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPVNIPPV治疗，但是如果治疗，但是如果病情加重或病情加重或NIPPVNIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式 Lancet（柳叶刀）.2006;367:1155-1163免疫抑制疾病 Immunosuppressed diseasesv近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用干细胞移植）应用NIPPVNIPPV治疗取得了较为理想的疗效治疗取得了较为理想的疗效v现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPVNIPPV可可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和和ICUICU住院时间，具有良好的应用前景住院时间，具有良好的应用前景Eur Respir J.2003;22:Suppl 47,31s37sIntensive Care Med.2006;32:361370循证结论和指南Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):24022407Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):240224073/5/2023Conclusion Crit Care Med.2007;35(10):24022407无创呼吸机的撤离无创呼吸机重新上机撤机失败的原因：撤机失败的原因：v上机时间过短上机时间过短v撤机过快撤机过快v对病情预估不足对病情预估不足v白天疲倦，一般情况相对稳定白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持夜间通气支持临床表现：临床表现：vRRRR 30 30 bpmbpmv动用辅助呼吸肌肉动用辅助呼吸肌肉v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动目前面临的问题临床应用工作程序 NIPPVNIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。对病人及家属的交代工作 需要解释的内容：需要解释的内容：1)1)用用BiPAPBiPAP呼吸机进行呼吸机进行NPPVNPPV治疗的目的治疗的目的:2)2)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用:3)3)解释解释BiPAPBiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转:4)4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气:对病人及家属的交代工作 5)5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果:6)6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出:7)7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间面罩，其他时间按照医嘱连续使用按照医嘱连续使用:8)8)保持一定的饮水量（每天保持一定的饮水量（每天500ml500ml以上），以便保持气道湿润，痰不以上），以便保持气道湿润，痰不干结。干结。NIPPV连接方式 1.1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。2.2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法有类型有关，常用的方法有“四点固定四点固定”和和“三点固定三点固定”两种。两种。3.3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。4.4.如病人不能立即适应鼻如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约连接低流量氧气适应约5-105-10分钟后，再连接呼吸机分钟后，再连接呼吸机呼吸机的相关问题1.1.鼻面罩的选择鼻面罩的选择 选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。大小：用鼻大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩面罩鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，嘴轻微张开嘴轻微张开鼻面罩的选择类型：类型：神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带下颌带 材料：材料：如果鼻如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。刺激的增塑剂洗去。如还存在刺激，则选择其他材料的鼻如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）鼻罩面罩和全面罩管在NIPPV中的比较鼻罩鼻罩面罩面罩全面罩全面罩通气效果通气效果+耐受性耐受性+漏气漏气+死腔死腔+ProfileTM Lite 特点：特点：双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层内置瓣膜置于鼻周，加强固定内置瓣膜置于鼻周，加强固定使用：使用：塑形方法：塑形方法：在在8080热水中浸泡热水中浸泡4 4分钟分钟在冷水中浸泡在冷水中浸泡1010秒钟秒钟连接病人连接病人5 5分钟后塑形完成分钟后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方方垫在上唇的上方头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准特点：特点：双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力多档可调额托，选择最合适的压力支撑点多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性内层较厚，增加稳固性可脱卸快速搭扣可脱卸快速搭扣ComfortSelectTM使用：使用：鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方在上唇的上方 只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭 头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准Image3TM特点特点三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性快速搭扣快速搭扣三角式六点头带，增加稳固性三角式六点头带，增加稳固性可选配胃管密闭垫可选配胃管密闭垫使用使用面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开垫在下唇的下方，嘴轻微张开 头带不应过紧头带不应过紧 鼻面罩上开孔的问题鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的可开放其中的1 12 2个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人机的同步性。人机的同步性。面罩漏气的影响 面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气流量氧气流量(L/min)(L/min)2 24 46 68 81010面罩氧浓度面罩氧浓度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%2.2.阀门的选择阀门的选择呼吸气孔呼吸气孔漏气接头漏气接头平台阀等平台阀等呼吸机的相关问题1)1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。气阀。避免使用。2)2)平台阀能更为有效的减少面罩内平台阀能更为有效的减少面罩内CO2CO2的分压，避免的分压，避免CO2CO2的重复呼吸。的重复呼吸。3)3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人机协调性较好。果和人机协调性较好。4)4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。5)5)方向问题。方向问题。中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877呼吸机的相关问题3.3.空气过滤装置空气过滤装置 1)1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。2)2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。呼吸机的相关问题呼吸机的相关问题4.4.加温加湿问题：加温加湿问题：1)1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPVNIPPV时通气量大，流时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。2)2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度2828，相对湿度，相对湿度100%100%。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度29293232，相对湿，相对湿度度100%100%。3)3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。呼吸机的相关问题5.5.胃管的问题胃管的问题 胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。面罩时将胃管带出。常用通气参数设置中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134模式：模式：S/TS/TIPAPIPAP：初始设置为：初始设置为6cmH2O6cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1-2cmH2O1-2cmH2O，直到潮气量足，直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O。EPAPEPAP：初始设置为：初始设置为4cmH2O4cmH2O，每隔，每隔5-105-10分钟上调分钟上调1cmH2O1cmH2O，直到病人觉呼气，直到病人觉呼气有些困难，再回调有些困难，再回调1-2cmH2O1-2cmH2O，但必须保证，但必须保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。在调高以上。在调高EPAPEPAP的同时，同步调高的同时，同步调高IPAPIPAP，以保证足够的通气量。，以保证足够的通气量。通气参数设置中细节问题FiO2FiO2：3L/min3L/min以上，保证以上，保证SpO2SpO2在在90-95%90-95%以上。以上。BPMBPM：8-128-12次次/分，保证病人的最低通气量。分，保证病人的最低通气量。TiTi：根据后备通气频率计算，保证：根据后备通气频率计算，保证I:EI:E在在1:1.51:1.5Rise TimeRise Time：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适通气参数设置中细节问题检查故障的一般规律1)1)按照报警系统提示的问题进行检查按照报警系统提示的问题进行检查2)2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。3)3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。瓶等，注意管道不要打折，扭曲。患者方面出现的常见问题1.PaCO21.PaCO2持续增高：持续增高：2.PaO22.PaO2持续不升：持续不升：3.3.面罩漏气：面罩漏气：4.4.患者不耐受：患者不耐受：5.5.镇静剂：镇静剂：6.6.排痰。排痰。v呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重v同步不良同步不良v低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显vCO2CO2潴留改善不明显潴留改善不明显最常见问题呼吸困难症状加重原因：原因：v精神紧张、鼻精神紧张、鼻/面罩恐惧面罩恐惧v过度用力呼吸过度用力呼吸v过早屏气过早屏气vEPAPEPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学v支持压力不足支持压力不足v可能存在未发现的禁忌症，如未经可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸引流的气胸v其它非医学因素（经济）其它非医学因素（经济）解决方法：解决方法：v加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练v调整合适的调整合适的EPAPEPAPv调整合适的调整合适的PSPSv仔细查体排除禁忌症仔细查体排除禁忌症同步不良原因：原因：v精神紧张精神紧张v漏气过大漏气过大v管道积水过多管道积水过多v机器故障机器故障解决方法：解决方法：v加强病人的辅导和训练加强病人的辅导和训练v调整鼻调整鼻/面罩的佩带、加用下颌面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气道是否漏气v及时清除管道积水、调整合适的及时清除管道积水、调整合适的湿化温度湿化温度v维修维修低氧血症改善不明显原因：原因：vEPAPEPAP太高或太低太高或太低v氧源有问题氧源有问题v吸入氧浓度太低吸入氧浓度太低v分泌物过多、排出不畅分泌物过多、排出不畅v漏气量过大漏气量过大v治疗时间不足治疗时间不足v其它措施？其它措施？解决方法：解决方法：v适当调整适当调整EPAPEPAP水平，增大水平，增大FRCFRC。注意同时提高注意同时提高IPAPIPAPv检查氧源检查氧源v提高吸入氧流量提高吸入氧流量v及时吸痰及时吸痰v调整合适的漏气量调整合适的漏气量v延长治疗时间延长治疗时间v调整其它治疗措施调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显原因：原因：vPSPS不够不够v漏气量不够漏气量不够vEPAPEPAP不够不够v分泌物过多，排出不畅分泌物过多，排出不畅v治疗时间不够治疗时间不够v合并合并OSAOSA，夜间夜间EPAPEPAP水平未调整水平未调整v其它治疗？其它治疗？v解决方法：解决方法：v增大增大PSPSv适当增大漏气量适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩松动鼻罩IPAPIPAP低于低于15cmH15cmH2 2O O时采用时采用PEVPEV排排气阀气阀v适当调节适当调节EPAPEPAP，抵消抵消PEEPiPEEPi，减减少重复呼吸少重复呼吸v及时吸痰及时吸痰v延长治疗时间延长治疗时间v调整夜间调整夜间EPAP EPAP 水平水平v调整其它治疗调整其它治疗鼻/面罩的管理漏气过多漏气过多v口部漏气口部漏气 面罩、下颌带面罩、下颌带v鼻鼻/面罩型号及头带调整面罩型号及头带调整咽部刺激咽部刺激/干燥干燥v普通恒温湿化器普通恒温湿化器v加温湿化器加温湿化器 HC100 HC100 皮肤刺激皮肤刺激/损伤损伤v调整鼻调整鼻/面罩大小及松紧度面罩大小及松紧度v创可贴创可贴v改用更柔软的鼻改用更柔软的鼻/面罩面罩v间断使用间断使用面罩漏气的处理1.1.是否有潮气量的改变；是否有潮气量的改变；2.2.重新调整面罩的位置并固定头带；重新调整面罩的位置并固定头带；3.3.用胶带密封漏气处。用胶带密封漏气处。4.4.允许范围内尽可能降低允许范围内尽可能降低CPAPCPAP和和PSVPSV水平；水平；5.5.换用密封效果好的面罩。换用密封效果好的面罩。无创通气使用过程中并发症面罩相关面罩相关发生率（）发生率（）处理处理不适应不适应30-5030-50检查调整头戴，面罩类型检查调整头戴，面罩类型面部皮肤红斑面部皮肤红斑20-3420-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压帖膜加用额垫和防压帖膜 鼻梁溃疡鼻梁溃疡5-105-10幽闭恐惧症幽闭恐惧症5-105-10较小的面罩，镇静，加强教育较小的面罩，镇静，加强教育痤疮痤疮5-105-10局部激素或抗生素局部激素或抗生素Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.无创通气使用过程中并发症压力或流速相压力或流速相关关发生率发生率（）（）处理处理鼻充血鼻充血20-5020-50局部激素，抗充血药，抗组胺药。局部激素，抗充血药，抗组胺药。耳朵疼痛耳朵疼痛10-3010-30调整压力调整压力鼻干，口干鼻干，口干10-2010-20调整湿化器，减少漏气调整湿化器，减少漏气眼部刺激眼部刺激10-2010-20检查面罩，调整头戴检查面罩，调整头戴胃肠胀气胃肠胀气5-105-10胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍胃肠减压和加用胃动力药，下颌带使用。无法忍受，调整压力，低于受，调整压力，低于25cmH20 25cmH20 Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.无创通气使用过程中并发症发生率（）发生率（）处理处理呼吸相关性肺炎呼吸相关性肺炎55仔细入选患者仔细入选患者血压下降血压下降55降低吸气压力降低吸气压力气胸气胸55如果可能停止使用，或者降低如果可能停止使用，或者降低气道压力气道压力Mehte S,Hill NS.Noninvasive ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2001,163:540-577.无创通气使用过程中并发症镇静剂的使用问题优点优点:1)1)镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面部结合更紧密，发挥镇静后患者可以更好配合治疗，面罩与颜面部结合更紧密，发挥更有效的作用。更有效的作用。2)2)减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸激动等因素造成的氧耗增加，从减少由于肢体躁动，焦虑，呼吸激动等因素造成的氧耗增加，从而改善脏器氧供。而改善脏器氧供。缺点缺点:1):1)自主排痰能力下降。自主排痰能力下降。2)2)自主呼吸不够强烈，无创呼吸机不能有效触发。自主呼吸不够强烈，无创呼吸机不能有效触发。Ramsay镇静分级标准镇静分级临床体征镇静分级临床体征焦虑、激动、躁动焦虑、激动、躁动合作、安静、接受机械通气合作、安静、接受机械通气镇静、有反应能力、可服从命令镇静、有反应能力、可服从命令入睡、对声音和刺激反应迅速入睡、对声音和刺激反应迅速入睡、对声音和刺激反应迟钝入睡、对声音和刺激反应迟钝入睡、对声音和刺激反应缺失入睡、对声音和刺激反应缺失常用镇静剂地西泮：半衰期长，过度镇静，容易造成体内蓄积。危重病人不做地西泮：半衰期长，过度镇静，容易造成体内蓄积。危重病人不做首选。首选。劳拉西泮：起效慢，持续长，最适合用于病情稳定，需长期镇静的劳拉西泮：起效慢，持续长，最适合用于病情稳定，需长期镇静的患者。患者。咪达唑仑：起效迅速，作用时间短，清除半衰期短咪达唑仑：起效迅速，作用时间短，清除半衰期短。排痰障碍程度程度症状症状处理处理1 1度（稀痰）：如米汤或度（稀痰）：如米汤或泡沫样。泡沫样。分泌物稀薄，频繁咳分泌物稀薄，频繁咳嗽，需不断吸引嗽，需不断吸引适当减小气道湿化适当减小气道湿化2 2度（中度黏痰）：痰液度（中度黏痰）：痰液外观较度黏稠，易被外观较度黏稠，易被水冲洗干净。水冲洗干净。病人安静，呼吸道通病人安静，呼吸道通畅畅气道湿化较满意气道湿化较满意3 3度（重度黏痰）：痰液度（重度黏痰）：痰液外观明显黏稠，常呈黄外观明显黏稠，常呈黄色，不易被水冲净。色，不易被水冲净。分泌物黏稠，可有突分泌物黏稠，可有突然的呼吸困难，发绀然的呼吸困难，发绀严重严重气道湿化不足或伴有机气道湿化不足或伴有机体脱水体脱水治疗失败的原因分析 NIPPVNIPPV失败率约失败率约7-42%7-42%。成功率最高的是。成功率最高的是COPDCOPD及神经肌肉病及神经肌肉病变的患者。变的患者。1.1.适应征掌握不合适。适应征掌握不合适。2.2.通气模式和参数设定不合理。通气模式和参数设定不合理。3.3.面罩和管道的重复呼吸。面罩和管道的重复呼吸。4.4.气道阻塞。气道阻塞。