第八讲：临床研究文献的阅读与评价.ppt

临床研究文献的阅读与评价临床研究文献的阅读与评价寇长贵寇长贵流行病与卫生统计学教研室流行病与卫生统计学教研室评价临床研究证据的重要性评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据来源复杂证据质量良莠不齐证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况临床研究证据必须结合患者具体情况3评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：评判临床医学文献对临床医生具有重要意义：作作为为实实践践者者：你你可可以以判判断断这这篇篇文文章章的的观观点点是是否否可可靠靠，能能否否被被用用于你的临床实践。你别指望医学期刊上的文章是于你的临床实践。你别指望医学期刊上的文章是100%100%的正确。的正确。作作为为 当当你你写写成成一一篇篇论论文文，准准备备投投给给医医学学期期刊刊前前，先先自自我我评评阅阅一一番番，可可以以减减少少退退稿稿率率。实实际际上上，如如果果已已经经有有了了这这方方面面的的知知识识和和概概念念，你你在在做做研研究究，写写文文章章时时已已经经注注意意了了这这方方面面的的问问题题，有何须担忧退稿呢。有何须担忧退稿呢。作为期刊审稿人：可以帮助提高期刊的质量。作为期刊审稿人：可以帮助提高期刊的质量。1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的 2.熟悉文献的根本结构熟悉文献的根本结构 3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献 如何高效率阅读医学文献 1.明确阅读文献的目的明确阅读文献的目的:例如例如:要了解要了解-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩文献浓缩 了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。取有价值的信息资源。如何高效率阅读医学文献 2.熟悉文献的根本结构熟悉文献的根本结构 例如：大多数原始论著均包括摘要、前言例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法或对象和方法、结果、讨论、材料和方法或对象和方法、结果、讨论包括结论和参考文献包括结论和参考文献6个局部，如果想了个局部，如果想了解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可解某篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法学局部了解其设计方案、病例的直接阅读方法学局部了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。头读到尾。如何高效率阅读医学文献 3.选择性地阅读文献选择性地阅读文献 只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献 快速浏览文献快速浏览文献 集中阅读文献的方法学局部集中阅读文献的方法学局部 可保存对文献的最后裁决权可保存对文献的最后裁决权如何高效率阅读医学文献临床研究文献评价的根本观点方法学是根底评价的重点是结果的真实性和实用性评价的指标选择要恰当力求全面系统要有建设性，不要求全责备对“阴性结果要有公正的认识临床研究文献评价的根本内容研究的目的和假说研究设计观察或测量方法结果的表达结果的分析研究结论的评价建设性的建议评价临床研究证据的步骤可分为评价临床研究证据的步骤可分为3步：步：一、初筛临床研究证据的真实性和相关性一、初筛临床研究证据的真实性和相关性 二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型 三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤一一 、初筛临床研究证据的真实性和相关性、初筛临床研究证据的真实性和相关性 表表1 1 初筛临床研究证据的真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读这篇文章是否值得花时间精读 是是 否否 这篇文章是否来自同行评审（这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志）的杂志 继续继续 停停 这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 继续继续 停停 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 暂停暂停 继续继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 继续继续 停止停止 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 继续继续 停止停止 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 继续继续 停止停止评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤二、确定研究证据的类型二、确定研究证据的类型 表表2 2 原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案 临床问题临床问题 常用设计方案常用设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关 队列研究或病例对照研究 诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？断面研究将新的试验与金标准进行比较 或评价某一试验在应用于人群时检测 临床前期病例的准确性治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，随机、双盲、抚慰剂对照实验 或其他干预措施的效果预后：确定疾病的结局 队列研究评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤三、根据研究类型评价临床研究证据三、根据研究类型评价临床研究证据从三个方面综合考虑临床研究证据的价值从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 2.研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 3.研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性 评价临床研究证据的步骤评价临床研究证据的步骤 1.研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 ：内在真实：内在真实 性性是评价研究证据的核心。是评价研究证据的核心。例例例例如如如如：评评评评价价价价治治治治疗疗疗疗性性性性研研研研究究究究，应应应应考考考考虑虑虑虑合合合合格格格格病病病病例例例例是是是是否否否否随随随随机机机机分分分分配配配配到到到到不不不不同同同同的的的的治治治治疗疗疗疗组组组组？随随随随机机机机化化化化方方方方法法法法是是是是否否否否完完完完善善善善隐隐隐隐藏藏藏藏？统统统统计计计计分分分分析析析析时时时时是是是是否否否否按按按按随随随随机机机机分分分分配配配配的的的的组组组组别别别别将将将将全全全全部部部部研研研研究究究究对对对对象象象象纳纳纳纳入入入入分分分分析析析析？是是是是否否否否采采采采用用用用盲盲盲盲法法法法等等等等？如如如如果果果果一一一一篇篇篇篇文文文文献献献献内内内内在真实性有缺陷，那么勿需谈论其他方面的价值。在真实性有缺陷，那么勿需谈论其他方面的价值。在真实性有缺陷，那么勿需谈论其他方面的价值。在真实性有缺陷，那么勿需谈论其他方面的价值。2.研研究究证证据据的的临临床床重重要要性性：是是指指研研究究结结果果本本身身是是否否具具有有临临床床价价值值。评评价价其其临临床床价价值值主主要要采采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。例例如如：治治疗疗性性研研究究可可采采用用相相对对危危险险度度降降低低率率RRR、绝绝对对危危险险度度降降低低率率 ARR 和和防防止止一一例例某某种种事事件件的的发发生生需需要要治治疗疗的的病病例例数数等等判判断断某某种种治治疗疗措措施施的的净净效效应应及及其其临临床床价价值值；而而诊诊断断性性试试验验那那么么采采用用敏敏感感度度、特特异异度度、阳阳性性和和阴阴性性预预测测值值、似似然然比比及及ROC曲曲线线等等指指标标判判断断某某种种诊诊断断试试验验的的价价值值.3.研研究究证证据据的的外外在在真真实实性性：是是指指文文章章的的结结果果或或结结论论在在不不同同人人群群、不不同同地地点点和和针针对对具具体体病病例例推推广广应应用用价值。价值。例例例例如如如如：大大大大型型型型临临临临床床床床试试试试验验验验和和和和系系系系统统统统评评评评价价价价均均均均证证证证实实实实使使使使用用用用-受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂就就就就需需需需要要要要仔仔仔仔细细细细权权权权衡衡衡衡其其其其利利利利弊弊弊弊，而而而而不不不不能能能能盲盲盲盲目目目目遵遵遵遵从从从从文章结论。文章结论。文章结论。文章结论。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么一、原始研究证据一、原始研究证据/不良反响研究证据各类研究证据的评价原那么临临床床医医师师经经常常遇遇到到正正常常人人群群/患患者者暴暴露露于于某某种种可可能能有有害害因因素素如如环环境境中中的的各各种种危危险险因因素素X射射线线、物物理理和和化化学学物物质质等等或或者者药药物物等等医医疗疗干干预预措措施施，因因此此暴暴露露者者常常常提出各类问题。常提出各类问题。各类研究证据的评价原那么 如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要答复这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的答复这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反响间的相关真实性、可能有害因素与疾病或不良反响间的相关强度以及与患者的相关性。强度以及与患者的相关性。各类研究证据的评价原那么表表3 3 评价病因学评价病因学/不良反响研究证据的根本原那么不良反响研究证据的根本原那么研究结果的真实性研究结果的真实性病因学或不良反响研究是否采用了论证强度高的研究设计方法病因学或不良反响研究是否采用了论证强度高的研究设计方法试验组和对照组的暴露因素或治疗措施、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法试验组和对照组的暴露因素或治疗措施、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例病因学和不良反响研究因果效应的先后顺序是否合理病因学和不良反响研究因果效应的先后顺序是否合理危险因素或治疗措施和疾病或不良反响之间有否剂量效应关系危险因素或治疗措施和疾病或不良反响之间有否剂量效应关系病因学和不良反响研究的结果是否符合流行病学的规律病因学和不良反响研究的结果是否符合流行病学的规律病因致病和不良反响发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病和不良反响发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效应和不良反响发生的生物学依据是否充分病因致病效应和不良反响发生的生物学依据是否充分研究结果的临床重要性研究结果的临床重要性 暴露因素与结果之间的联系强度如何暴露因素与结果之间的联系强度如何 危险度的精确度如何危险度的精确度如何研究结果是否改变你的患者的治疗研究结果是否改变你的患者的治疗 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用 你的患者发生不良反响的危险性如何？从治疗中获得的利益如何你的患者发生不良反响的危险性如何？从治疗中获得的利益如何 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何 是否有备选的治疗措施是否有备选的治疗措施 各类研究证据的评价原那么一、原始研究证据一、原始研究证据/不良反响研究证据各类研究证据的评价原那么 要要针针对对每每个个患患者者给给予予有有效效的的治治疗疗措措施施，必必须须诊诊断断正正确确。因因此此，临临床床医医师师时时刻刻都都面面临临着着如如何何合合理理、有有目目的的地地选选择择诊诊断断试试验验和和解解释释其其结结果果，正正确确判判断断患患者者的的疾疾病病情情况况和和严严重重程程度度，如如CTCT扫扫描描诊诊断断阑阑尾尾炎炎的的价价值值，为为此此，必必须须明明确确每每种种诊诊断断试试验验方方法法的的准准确确度度，解解释释试试验验结果的真实性、诊断价值和应用性。结果的真实性、诊断价值和应用性。各类研究证据的评价原那么表表4 4 评价诊断性试验研究证据的根本原那么评价诊断性试验研究证据的根本原那么研究结果的真实性研究结果的真实性 是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较 研究对象是否包括了各种类型病例研究对象是否包括了各种类型病例 诊断试验的结果是否影响金标准的应用诊断试验的结果是否影响金标准的应用 诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实诊断试验的真实性是否在另一组独立的研究对象中得到证实研究结果的重要性研究结果的重要性 是否计算了似然比或提供了相关数据是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果的适用性研究结果的适用性 该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何该诊断试验在你的医院是否可用？患者是否能支付？准确度和精确度如何 根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率根据个人经验、患病率、临床实践的数据资料或其他临床研究，是否能判断你的验前概率 研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似研究证据中的研究对象是否与你的患者情况类似 此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性此研究证据是否可能改变你的患者某种疾病的可能性 根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益根据研究证据提供的试验结果所计算的验后概率是否能够改变你的治疗方案并对患者有益 根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策根据试验结果是否能有助于判断下一步的诊断、治疗决策 你的患者是否愿意进行诊断试验检查你的患者是否愿意进行诊断试验检查 各类研究证据的评价原那么一、原始研究证据一、原始研究证据/不良反响研究证据各类研究证据的评价原那么 有有效效的的治治疗疗是是患患者者和和医医师师的的共共同同愿愿望望，患患者者总总希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。希望咨询医师以了解治疗方案的利弊。例例如如，级级心心功功和和射射血血分分数数降降低低的的患患者者问问医医师师：服服用用螺螺内内酯酯是是否否能能延延长长寿寿命命？为为了了答答复复他他的的问问题题，你你查查寻寻资资料料找找到到一一篇篇随随机机对对照照试试验验的的文文章章，有有研研究究对对象象1663例例，但但该该研研究究的的研研究究对对象象为为心心功功的的患患者者，每每天天服服用用一一次次螺螺内内酯酯25毫毫克克，随随访两年。访两年。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么表表5 5 评价治疗性研究证据的根本原那么评价治疗性研究证据的根本原那么研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析是否采用意向分析法分析结果是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析是否采用意向分析法分析结果 是否对患者和医师采用盲法是否对患者和医师采用盲法 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 组间基线是否可比组间基线是否可比研究结果的重要性研究结果的重要性 干预措施的效应如何干预措施的效应如何 效应值的精确性如何效应值的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者 该治疗方案在你的医院能否实施该治疗方案在你的医院能否实施 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观 各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么一、原始研究证据一、原始研究证据/不良反响研究证据各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么 临临床床医医师师可可从从3个个方方面面为为患患者者提提供供帮帮助助：确确定定诊诊断断、提提供供利利大大于于弊弊的的治治疗疗方方案案和和预预测测疾病的结局。疾病的结局。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么 例例如如：一一名名20多多岁岁的的青青年年，不不吸吸烟烟、有有轻轻度度高高胆胆固固醇醇血血症症、无无高高血血压压或或冠冠心心病病家家族族史史。他他在在近近1020年年间间发发生生不不良良心心血血管管事事件件的的危危险险度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。度非常低，没有必要现在就使用降脂药物。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么表6 评价预后研究证据的根本原那么研究结果的真实性研究结果的真实性 研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 是否采用客观的标准和盲法判断结果是否采用客观的标准和盲法判断结果 如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素如果发现亚组间的预后不同，是否校正了重要的预后因素研究结果的重要性研究结果的重要性 研究结果是否随时间改变研究结果是否随时间改变 对预后估计的精确性如何对预后估计的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 研究证据中的研究对象是否与你的患者相似研究证据中的研究对象是否与你的患者相似 研究结果是否能改变对患者的治疗决策研究结果是否能改变对患者的治疗决策 各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价(Meta 分析分析临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么研究结果的真实性研究结果的真实性 是否根据随机对照试验进行的系统评价是否根据随机对照试验进行的系统评价 在系统评价的在系统评价的“方法学局部，是否描述了方法学局部，是否描述了 检索和纳入所有相关研究的方法检索和纳入所有相关研究的方法 评价单个研究证据的方法评价单个研究证据的方法 不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致 统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料统计分析中使用的数据资料是单个患者的资料还是单个研究的综合资料研究结果的重要性研究结果的重要性 治疗效果的强度大小如何治疗效果的强度大小如何 治疗效果的精确性如何治疗效果的精确性如何研究结果的适用性研究结果的适用性 你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用你的患者是否与系统评价中的研究对象差异较大，导致结果不可用 系统评价中的干预措施在你的医院是否可行系统评价中的干预措施在你的医院是否可行 你的患者从治疗中获得的利弊如何你的患者从治疗中获得的利弊如何 对于治疗的疗效和不良反响，你的患者的价值观和选择如何对于治疗的疗效和不良反响，你的患者的价值观和选择如何 表7 评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析的根本原那么各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么 临床决策分析临床决策分析clinical decision clinical decision analysis,CDAanalysis,CDA：是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多是采用明确的、定量的方法，综合考虑和比较多种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价种治疗方法产生各种可能结局的概率和患者的价值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者值观，获得各种治疗方案的平均效用值，最高者即为最正确决策方案。即为最正确决策方案。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么例例如如：电电转转复复律律失失败败的的心心房房纤纤颤颤患患者者，为为了了预预防防发发生生心心脑脑并并发发症症，下下一一步步治治疗疗可可采采用用抗抗凝凝治治疗疗、抗抗血血小小板板治治疗疗和和不不采采用用任任何何预预防防措措施。施。每每一一种种干干预预方方式式的的预预防防作作用用和和可可能能产产生生的的不不良良反反响响概概率率均均不不一一样样，患患者者的的价价值值观观也也不不同同，要要为为具具体体的的某某位位患患者者选选出出适适合合他他的的最最正正确确治治疗方案，就可采用临床决策分析。疗方案，就可采用临床决策分析。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么表8 评价临床决策分析研究证据的根本原那么结果的真实性结果的真实性 是否考虑到所有重要的治疗方案包括不给干预措施和可能的结果是否考虑到所有重要的治疗方案包括不给干预措施和可能的结果 有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的概率是否真实、可靠 有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠有关各种治疗方案可能产生的结局的效用值是否真实、可靠 是否验证了结论的论证强度是否验证了结论的论证强度结果的重要性结果的重要性 该临床决策分析是否能决出一最正确的治疗方案该临床决策分析是否能决出一最正确的治疗方案 适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论适当改变各种结局的概率或效用值，是否会改变临床决策分析的结论结果的适用性结果的适用性 该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者该临床决策分析中各种结局的概率是否可应用于你的患者 你的患者的效用值是否稳定、可用你的患者的效用值是否稳定、可用 各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么患者都希望医师为他她们做出的决策既患者都希望医师为他她们做出的决策既有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经有良好疗效，又花费不多。这就涉及卫生经济学分析，通过比较不同诊治方案的本钱和济学分析，通过比较不同诊治方案的本钱和效果。效果。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么表9 评价卫生经济学分析研究证据的根本原那么结果的真实性结果的真实性 该研究证据涉及的经济学问题该研究证据涉及的经济学问题 是否比较了所有的备选方案干预措施是否比较了所有的备选方案干预措施 是否指定从什么角度来估计本钱和效果是否指定从什么角度来估计本钱和效果 该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实该经济学分析引用的各种备选方案效果的资料是否真实 该经济学分析是否确定了所有的本钱和效果，并选择了可靠和准确的估计方法该经济学分析是否确定了所有的本钱和效果，并选择了可靠和准确的估计方法 针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当针对提出的临床问题，选择的经济学分析类型是否恰当 是否验证了该经济学分析结果的论证强度是否验证了该经济学分析结果的论证强度结果的重要性结果的重要性 该经济学分析所产生的本钱或每健康单位所获得的本钱是否有临床意义该经济学分析所产生的本钱或每健康单位所获得的本钱是否有临床意义 合理改变本钱和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果合理改变本钱和效果的估计，是否会改变经济学分析的结果结果的应用性结果的应用性 该经济学分析的本钱估计是否可应用于你的医院该经济学分析的本钱估计是否可应用于你的医院 该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效该经济学分析中提到的治疗方案在你的医院是否有效 各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么二、二次研究证据二、二次研究证据系统评价系统评价临床决策分析研究证据临床决策分析研究证据经济学分析经济学分析临床实践指南临床实践指南各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么临床实践指南临床实践指南clinical practice guideline:是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文是针对某种具体疾病，组织该领域专家并结合大量文献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的标准。献研究证据制定而成，是临床医师进行疾病诊治的标准。各类研究证据的评价原那么各类研究证据的评价原那么表表10 评价临床实践指南的根本原那么评价临床实践指南的根本原那么指南的真实性指南的真实性 指南的制定是否对过去指南的制定是否对过去1212个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅个月的文献资料进行了综合性、可重复的查阅 指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的每条推荐意见是否标明了引用证据的级别强度和引文信息指南的适用性该指南是否能够应用于你的患者指南的适用性该指南是否能够应用于你的患者/临床实践临床实践/你的医院你的医院/你所在的社区？你所在的社区？疾疾病病的的负负担担在在你你社社区区的的发发病病或或患患病病情情况况，或或者者你你患患者者的的验验前前概概率率，或或期期望望事事件件发发生生率太低，而不能够应用率太低，而不能够应用 你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的信任度与指南是否不相符 实施此指南的时机本钱是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况实施此指南的时机本钱是否需要考虑你的精力或你社区的资源情况 是是否否实实施施此此指指南南的的阻阻碍碍包包括括地地理理、组组织织、传传统统、权权威威及及法法律律或或行行为为太太多多，不不值值得得想法克服想法克服 文献评阅报告的结构文献评阅报告的结构标题标题文献信息：题目，作者，出处文献信息：题目，作者，出处研究的临床问题类型目的：病因，诊断，治疗及预后等研究的临床问题类型目的：病因，诊断，治疗及预后等真实性评价真实性评价重要性评价重要性评价临床适用性临床适用性评价结论评价结论结束语擦亮眼睛，区分真伪擦亮眼睛，区分真伪批判阅读，分清好坏批判阅读，分清好坏选择应用，权衡利弊选择应用，权衡利弊