王群香—骨科大手术后深静脉血栓的预防 课件.ppt

骨科大手术后深静骨科大手术后深静脉血栓的预防脉血栓的预防概念概念v静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE):是指血液在静脉内不正常是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障地凝结，使血管完全或不完全堵塞，属静脉回流障碍性疾病。碍性疾病。v深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）：可发生于全身各部位静）：可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多，常见于骨科大手术。脉，以下肢静脉为多，常见于骨科大手术。v肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE）：指来自静脉系统或右）：指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸心的血栓堵塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。一。经常得不到及时诊断经常得不到及时诊断v约约80%DVT病例无临床表现。病例无临床表现。v现有致死性现有致死性PTE病例在死亡前得到诊断的不足一半。病例在死亡前得到诊断的不足一半。后果后果 v少数少数自行消融或局限于发生部位自行消融或局限于发生部位v大部分大部分扩展至整个肢体深静脉主干（不及时诊断扩展至整个肢体深静脉主干（不及时诊断处理，后遗症影响生活质量）处理，后遗症影响生活质量）v少数少数并发肺梗塞（并发肺梗塞（PE)，后果严重，死亡率高。，后果严重，死亡率高。VTE危险因素危险因素v常见继发性危险因素：老年、创伤、肥胖、瘫痪、常见继发性危险因素：老年、创伤、肥胖、瘫痪、制动、术中用止血带、全麻、既往制动、术中用止血带、全麻、既往VTE病史、恶性病史、恶性肿瘤、中心静脉置管、慢性静脉瓣功能不全。肿瘤、中心静脉置管、慢性静脉瓣功能不全。骨科大手术骨科大手术静脉血栓栓塞症的极高危因素静脉血栓栓塞症的极高危因素骨科大手术后骨科大手术后DVT的危险因素的危险因素v血流缓慢血流缓慢v血液高凝状态血液高凝状态v血管内皮损伤血管内皮损伤血流缓慢血流缓慢v术前活动减少术前活动减少v长期卧床长期卧床v术后制动术后制动v合并心肺功能减退合并心肺功能减退血液高凝状态血液高凝状态v手术创伤手术创伤v抗凝血酶抗凝血酶降低降低v纤溶系统抑制纤溶系统抑制v肥胖及凝血功能异常肥胖及凝血功能异常血管内皮损伤血管内皮损伤v手术操作和体位手术操作和体位v骨水泥热效应骨水泥热效应v大腿止血带大腿止血带骨科手术患者骨科手术患者VTE的危险分度的危险分度 危险度危险度 危险因素危险因素 低度低度手术时间手术时间45分钟，无其他危险因素，分钟，无其他危险因素，40岁岁 中度中度手术时间手术时间45分钟，无其他危险因素，分钟，无其他危险因素，40-60岁岁手术时间手术时间45分钟，有危险因素，分钟，有危险因素，45分钟，无危险因素，分钟，无危险因素，40岁岁 高度高度手术时间手术时间 60岁岁手术时间手术时间45分钟，有危险因素，分钟，有危险因素，40-60岁岁 极高度极高度手术时间手术时间45分钟，有危险因素，分钟，有危险因素，40岁岁骨科大手术、大创伤、脊髓损伤骨科大手术、大创伤、脊髓损伤DVT的临床表现的临床表现v肿胀肿胀v疼痛疼痛v浅静脉扩张浅静脉扩张v静脉性坏疽、皮肤水泡、皮温下降、青紫（股青肿）静脉性坏疽、皮肤水泡、皮温下降、青紫（股青肿）Homan征、触及条索状征、触及条索状预防预防v基本预防基本预防v物理预防物理预防v药物预防药物预防DVT基本预防（一）基本预防（一）v高危人群高危人群 肥胖、高龄、吸烟、糖尿病、小腿肿胀等发生小腿肥胖、高龄、吸烟、糖尿病、小腿肿胀等发生小腿DVT的机会为的机会为40-80%。近侧。近侧DVT机会机会10-20%，致，致命命PE的机会的机会1-5%DVTDVT基本预防（二）基本预防（二）v手术操作轻巧，避免损伤静脉内膜手术操作轻巧，避免损伤静脉内膜v止血带的规范应用止血带的规范应用v术后抬高患肢（不在腘窝下垫枕）术后抬高患肢（不在腘窝下垫枕）v肢体主动活动，尽早下床肢体主动活动，尽早下床v术中、术后补液，多饮水，避免脱水术中、术后补液，多饮水，避免脱水v戒烟酒，控制血脂血糖戒烟酒，控制血脂血糖v避免围手术期下肢静脉输液，及刺激性药物避免围手术期下肢静脉输液，及刺激性药物v避免反复穿刺避免反复穿刺DVT基本预防（三）基本预防（三）v健康教育健康教育v讲解病因、危险因素、后果、预防措施讲解病因、危险因素、后果、预防措施v劝其戒烟劝其戒烟v饮食指导，低脂粗纤维，多饮水，保持大便通畅饮食指导，低脂粗纤维，多饮水，保持大便通畅v指导早期活动指导早期活动DVT的物理预防的物理预防v梯度弹力袜梯度弹力袜v足底静脉泵足底静脉泵v间歇性充气气压泵间歇性充气气压泵间歇性充气气压泵间歇性充气气压泵v根据加压的部位、气囊的数量、压力大小、根据加压的部位、气囊的数量、压力大小、加压频率、膨胀时间的不同而略有不同。加压频率、膨胀时间的不同而略有不同。v机制：主要是通过可充气的气囊间歇性充气机制：主要是通过可充气的气囊间歇性充气,使下肢和足底静脉受压使下肢和足底静脉受压,从而增加静脉回流从而增加静脉回流,减减少血液淤滞。少血液淤滞。气间歇性充气气压泵气间歇性充气气压泵v增加静脉血流速度增加静脉血流速度200%v术后可用至病人下床活动术后可用至病人下床活动v禁忌症：禁忌症：充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿充血性心衰、肺水肿、下肢严重水肿 下肢下肢DVT、PTE 下肢局部病变下肢局部病变 下肢动脉疾病下肢动脉疾病注意事项注意事项v与药物预防联合应用与药物预防联合应用v应用前筛查禁忌症应用前筛查禁忌症v单独预防仅适用于高危出血风险患者单独预防仅适用于高危出血风险患者分类与常用药物分类与常用药物普通肝素普通肝素v低分子肝素低分子肝素 低分子肝素钙低分子肝素钙-速碧林速碧林 低分子肝素钠低分子肝素钠-依诺肝素钠依诺肝素钠-克赛克赛vXa因子抑制剂：因子抑制剂：间接间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠（安卓）因子抑制剂：磺达肝葵钠（安卓）直接直接Xa因子抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）因子抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）v维生素维生素K拮抗剂拮抗剂：华法令钠：华法令钠常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍速碧林速碧林v规格：规格：0.2ml,0.3ml（无刻度）（无刻度）0.4ml,0.6ml,0.8ml,1.0mlv用法：预防用法：预防-皮下注射皮下注射qd 治疗治疗-皮下注射皮下注射q12hv药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍克赛克赛v规格：规格：0.4ml（无刻度）（无刻度）0.6ml（无刻度）（无刻度）v用法：预防用法：预防-皮下注射皮下注射qd 治疗治疗-皮下注射皮下注射q12hv药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白药物过量治疗：硫酸鱼精蛋白常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍低分子肝素低分子肝素v使用方便，根据体重调整剂量使用方便，根据体重调整剂量（50kg，0.3ml;50-70kg，0.4ml;70kg，0.6ml）v严重出血并发症少，较安全严重出血并发症少，较安全v一般无须常规血液学检测一般无须常规血液学检测常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍低分子肝素低分子肝素不建议同时使用以下药物，会增加出血风险不建议同时使用以下药物，会增加出血风险v乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酰水杨酸（阿司匹林）v非淄体类消炎镇痛药（保泰松、昔康类非淄体类消炎镇痛药（保泰松、昔康类）v右旋糖酐右旋糖酐40v糖皮质激素（氢化考的松、地塞米松、强的松）糖皮质激素（氢化考的松、地塞米松、强的松）常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍低分子肝素低分子肝素v应进行血小板计数监测，建议使用前后对比（低于应进行血小板计数监测，建议使用前后对比（低于原值原值30%-50%，应停药），应停药）v肝素诱发血小板减少症禁用肝素诱发血小板减少症禁用v肝素过敏者禁用肝素过敏者禁用v高钾血症风险增加，是可逆的高钾血症风险增加，是可逆的常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍磺达肝葵钠（安卓）磺达肝葵钠（安卓）v规格：规格：0.5ml（2.5mg）v用法：用法：2.5mg-皮下注射皮下注射qd 2.5mg 首剂静脉内给药（心血管科）首剂静脉内给药（心血管科）v药物过量治疗：尚无针对该药解药药物过量治疗：尚无针对该药解药常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍磺达肝葵钠（安卓）磺达肝葵钠（安卓）v安全性与依诺肝素相似安全性与依诺肝素相似v较依诺肝素能更好地降低术后较依诺肝素能更好地降低术后DVT发生率发生率v如后续治疗将使用低分子肝素，首次注射应在末次如后续治疗将使用低分子肝素，首次注射应在末次注射本品注射本品1天后给予天后给予v如使用维生素如使用维生素K拮抗剂进行后续治疗，应继续使用拮抗剂进行后续治疗，应继续使用磺达肝葵钠治疗直至达到磺达肝葵钠治疗直至达到INR目标值目标值常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）v规格：规格：10mgv用法：用法：10mg 口服口服 qdv药物过量治疗：尚无针对该药的特异性解毒剂药物过量治疗：尚无针对该药的特异性解毒剂v用药过量，可以使用活性炭来减少吸收用药过量，可以使用活性炭来减少吸收常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍利伐沙班（拜瑞妥）利伐沙班（拜瑞妥）v口服口服v剂量固定剂量固定v无需常规监测无需常规监测v不受食物影响不受食物影响v与低分子肝素比，能显著减少静脉血栓发生，且不与低分子肝素比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险增加出血风险常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍华法令华法令v规格：规格：3mgv用法：口服，根据用法：口服，根据“国际标准化比值国际标准化比值INR”，调整剂，调整剂量量v药物过量治疗：维生素药物过量治疗：维生素K1常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍华法令华法令v价格低廉，可用于长期预防价格低廉，可用于长期预防v治疗剂量范围窄，个体差异大，治疗剂量范围窄，个体差异大，INR必须控制在，必须控制在，3.0会增加出血风险会增加出血风险v易受药物及食物影响易受药物及食物影响v孕妇禁用孕妇禁用常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍药物预防绝对禁忌症药物预防绝对禁忌症v活动性出血及凝血障碍活动性出血及凝血障碍v骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症v严重头颅外伤严重头颅外伤v急性脊髓损伤急性脊髓损伤v血小板低于血小板低于20*109/L常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍药物预防相对禁忌症药物预防相对禁忌症v既往颅内出血既往颅内出血v既往胃肠道出血既往胃肠道出血v急性颅内损伤或肿瘤急性颅内损伤或肿瘤v类风湿视网膜病类风湿视网膜病v血小板减少至血小板减少至(20-100)*109/L常用抗凝剂介绍常用抗凝剂介绍药物预防注意事项药物预防注意事项v遵照说明书使用遵照说明书使用v药物预防过程中不能换用药物预防过程中不能换用v不推荐联合用药不推荐联合用药v监测监测APTT，及时调整剂量，及时调整剂量v关注肾功能、肝功能关注肾功能、肝功能抗凝方案抗凝方案v低分子肝素：术后低分子肝素：术后4-6小时给予一半剂量，次日恢复小时给予一半剂量，次日恢复v磺达肝葵钠：术后磺达肝葵钠：术后6-24小时开始应用小时开始应用v利伐沙班：术后利伐沙班：术后6-10小时开始应用小时开始应用v华法令钠：术前或术后当晚使用，维持华法令钠：术前或术后当晚使用，维持抗凝方案抗凝方案v不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐糖酐v不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器v有高出血风险的，建议物理预防（足底静脉泵、间有高出血风险的，建议物理预防（足底静脉泵、间歇充气加压装置）歇充气加压装置）使用抗凝剂的护理使用抗凝剂的护理v皮下注射与技巧皮下注射与技巧v口服与食物影响口服与食物影响v使用时间点使用时间点v副作用与观察副作用与观察v硬膜下血肿预防与观察硬膜下血肿预防与观察皮下注射与技巧皮下注射与技巧v皮下深层注射皮下深层注射v患者取卧位患者取卧位v注射部位：脐周注射部位：脐周5cm，左右交替，左右交替v注射前不要排除注射器中的气泡注射前不要排除注射器中的气泡v注射针的全长应垂直插入拇指和食指之间的皮肤皱注射针的全长应垂直插入拇指和食指之间的皮肤皱褶内褶内v整个注射过程中应始终保持有皮肤皱褶整个注射过程中应始终保持有皮肤皱褶口服与食物影响口服与食物影响v华法令华法令使用时间点（皮下注射）使用时间点（皮下注射）v术后首次皮下注射时间为术后术后首次皮下注射时间为术后6-8小时小时v第第2次：第次：第1次注射次注射24h后，每日单次给药后，每日单次给药v撤除硬膜外腔导管至少撤除硬膜外腔导管至少2h后才能再次注射后才能再次注射v撤除硬膜外腔导管须在末次皮下注射撤除硬膜外腔导管须在末次皮下注射10-12小时后小时后v必要时在拔管前监测凝血功能必要时在拔管前监测凝血功能v意外拔管的应联系麻醉科和主管医生，以确定再次意外拔管的应联系麻醉科和主管医生，以确定再次注射的时间注射的时间副作用与观察副作用与观察v出血出血v注射部位瘀斑注射部位瘀斑v过敏过敏v血小板减少血小板减少硬膜下血肿预防与观察硬膜下血肿预防与观察v规范术后规范术后LMWH（低分子肝素）注射时点及硬膜外（低分子肝素）注射时点及硬膜外腔置管撤除后首次注射时点腔置管撤除后首次注射时点v协调安排硬膜外腔置管拔管时点及防止发生意外拔协调安排硬膜外腔置管拔管时点及防止发生意外拔管管v病情观察及异常情况处理：病情观察及异常情况处理：观察肢体活动情况观察肢体活动情况 观察躯体、上下肢感觉异常范围观察躯体、上下肢感觉异常范围 关注有无腰背部疼痛关注有无腰背部疼痛预防预防v中华医学会骨科学分会对中华医学会骨科学分会对VTEVTE预防的推荐预防的推荐 10-3510-35天天 2009年年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐：推荐：vTHR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天天vTHR、TKR术后凝血过程持续激活可达术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续栓形成的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时间可个月，抗凝药物预防性治疗时间可延长至延长至35天。天。2011-7-3020