上消化道穿孔的护理学查房.docx

上消化道穿孔的护理查房首先是病例介绍：患者男，孟锁银，83岁，因突发上腹部刀 割样剧痛5小时，有恶心，无呕吐，急诊查血常规示WBC：3.2*10*9/L, 腹部X线可见膈下有游离气体，门诊于： 43分拟于上 消化道穿孔收住入院，入院时精神萎，痛苦貌，腹壁紧张，有压痛，反 跳痛，下腹部可见膀胱造屡管一根带入，患者有膀胱造屡手术史，入院 To 38°c, Pill次/分。BP183/87mmHg,入院后予常规检查，胃 肠减压，嘱其禁食，02： 50送入手术室行手术。于03： 50在全麻下 行胃肿瘤穿孔修补术，术后转入ICU监护治疗。于09；10转入病房， 精神萎，胃肠减压在位畅，腹部切口敷料干，接腹腔引流管一根，膀 胱造疹管在位畅，入科后于吸氧3L/min,心电监测和抗炎，止血， 补液治疗，抬高床头，并记录24小时尿量。嘱其禁食。01.14.拔除胃 管，01.15停记24小时尿量，并嘱其进流质，01.16拔除腹腔引流管。 经过一段治疗患者于01.21康复出院，并带膀胱造瘦管一根。消化道穿 孔的定义：消化道由于不同诱因导致内容物外溢至眼膜膻而引起化学性腹膜炎 者，称为消化道穿孔。上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹 膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1 ,腹痛突然发生剧烈腹痛 是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性 加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2 .休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3 .恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4 .其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现上消化道穿孔的检查方法：1 .体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区 缩小或消失。2 .腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。3 .X线，B超，CT检查，确诊疾病。消化道穿孔的病因有哪些：胃穿孔是遗遏病患者最严重的并发 症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸和胃 蛋白酶增加,而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡 病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热 和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天58 次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。消化道穿孔的治疗方法有哪些：保守治疗和手术治疗两种。消化道穿孔的术前护理：一.目的消除病因，控制症状,促进溃疡愈合，预防复发,避免并发症.二,一般治疗生活有规律，劳逸结合，饮食易消化，避免刺激性食物,戒烟酒和对胃 又刺激的药物.三.一般急救措施建立静脉输液途径1 .平卧，保持呼吸道通畅，吸氧，活动性出血期间，禁食,严密观察生命 体征及神志变化,观察出血情况，定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数, 血尿素氮.2 积极补充血容量输全血（肝硬化患者，输新鲜血）右旋糖酊，血浆代用品，生理盐水3 ,止血措施四.及时手术治疗 :心理护理心理护理是指在护理全过程中，护士通过各种方式和途 径，积极地影响患者的心理活动，帮助患者在自身条件下获得最适宜 身心状态，而心理护理的中心任务是增强患者的安全感，这时医护人 员应做到紧张而又热情地接诊，亲切而又耐心询问，悉心体贴关怀周 到，使患者感到在危难时遇到了救命亲人，医护人员娴熟的医疗操作技 术和严谨的工作作风，不仅是赢得时间使患者转危为安的保证，同时对 患者来说又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、 可敬，从而获得安全感，针对每个患者的具体情况做好心理疏导工作， 缓解心理从突，减轻精神痛苦，无论预后如何，原则上应给予肯定性的 保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使患者能够身心放松，感到安 全。另外术前向患者及家属提供相关资料，协助医生介绍手术的安全性 和良好的效果，请相关病友讲解体会，增强手术治疗的信心，主动配合 治疗。胃肠减压是普外科常见的护理操作，也是上消化道穿孔治疗的 重要方法，因为胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过 程，患者对胃管的插入大都有紧张、恐惧、焦虑，这些可通过中枢神经 系统影响内分泌和免疫系统造成恶心、呕吐、心跳加快、血压升高，如 插入失败更加重上述症状，使胃管不能顺利置入，患者得不到及时减 压。在持续减压过程中，由于疾病本身痛苦加上长时间留置胃管的刺 激，使患者不能忍受而自行拔管，因此对患者及家属的教育应贯穿于减 压期间的全过程，详细评估患者及家属对胃肠减压的知识需求，说明其 重要性，教给患者配合的方法与技巧，插的过程中不断鼓励患者，树立 信心。要交代清楚不能将胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患 者痛苦而且造成经济负担，尽量告诉留置胃管时间，使他们有思想准备, 说明拔管时机，一般情况下上消化道穿孔修补术或胃大部分切除术后 35天，肠鸣音恢复，肛门排便或排气可停止胃肠减压。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管 用胶布固定在鼻尖鼻翼部,每天更换胶布，效果会更好。一般护理 给予吸氧以改善呼吸困难，迅速建立静脉通路,积极纠正水电解质失 衡及酸中毒,补充血容量。监测生命体征积极做好术前准备，消化道穿孔的术后护理：3.1心理护理患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧 急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。 因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。消除患者紧 张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。为患者 创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。3.2 术后护理术后患者病房后，妥善安置患者。责任护士及时了解麻醉及手 术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。若为硬膜 外麻醉应平卧46h,若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向 一侧，保持呼吸道通畅。术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，有 利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛;密切 观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。术后3h内每 30min测量1次，然后改为1h测量1次。46h后若平稳改为 4h测1次。3.3 胃肠减压管的护理密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。胃大部 切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，2448h内自行停止 转变为草绿色或淡黄色胃液;保持有效的胃肠减压，减少胃内的积 气、积液，维持胃处于排空状态，有利于吻合口早日愈合。观察胃管 是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生 理盐水1020ml反复冲洗胃管致其通畅；留置胃管期间给予雾 化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适； 做好健康指导。护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患 者的合作。防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后 果。3.4 腹腔引流管的护理腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。保持其通畅， 以利于腹腔渗出液积聚于盆腔最低位和引流，同时也可减少毒素的吸 收。术后24h注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量50mL 淡红色，多为术中冲洗液。每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于 观察。3.5 饮食护理胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生 理关系。因此饮食要少食多餐，循序渐进。术后72小时肠蠕动恢复 可拔除胃管，当日可少量饮水。第2日进全流食5080m"次，第3 日进全流食100150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、 菜汤、藕粉为好。第6日进半流全量，术后1014天进干饭。2周 后恢复正常饮食。3. 6术后常见并发症的观察与护理术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现 为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。 因此护理中要严密观察患者腹部变化;感染：饱餐后的胃、十二指 肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者 一般术后35天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反 而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。；吻合口梗阻： 吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可 混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。4, 保持呼吸道通畅:肺部感染是手术后最常见的并发症，严重时可威胁 病人生命，因为老年人呼吸功能减退，大多存在体弱，较多患者术前 伴有慢性阻塞性肺病，在48h内容易发生坠积性肺炎，有时伴有肺不 张，预防措施主要有注意保暖，避免着凉，麻醉清醒前，要去枕平卧位, 头偏向一侧，肩部垫高，使呼吸道呈水平位，密切观察呼吸的频率、节律， 呼吸音及口唇、甲床、皮肤颜色,根据患者呼吸音及时吸出呼吸道分 泌物，如发生呼吸道阻塞，及时查找阻塞原因，必要时气管切开。麻醉 清醒后6h改为半卧位，按时协助病人翻身、拍背，鼓励病人咳嗽和深呼吸，及时排出气管分泌物，如痰多不易咳出，可用超声雾化 吸入，必要时给氧气吸入。4,出院指导告知病人及家属有关胃十二指肠溃疡的知识，使其能更好地配 合术后长期治疗和自我护理;指导病人自我调节情绪，强调保持乐 观的重要性和方法;劝导病人避免工作过于劳累，注意劳逸结合; 烟酒有损胃黏膜和健康，劝告病人戒烟酒;与病人讨论并计划其治 疗性饮食，术后1个月内每日进食45次，36个月恢复每日3 餐。术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。选择高营养，富含 铁、钙、维生素的食物。应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生 冷、辛辣刺激性食物;指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药 物的不良反应，避免服用对胃黏膜有损害的药物，如阿司匹林、呵跺 美辛、皮质类固醇等;胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3个 月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况；讲解术后迟发性并发症的症 状、体征。出现异常时及时就诊。另外患者带膀胱造瘦管出院，也要 嘱其去泌尿科随诊。