妊高症病例分析7762.pptx

病例分析病例分析妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病第一页，共四十页。n n，女性，女性，26岁，农民，孕岁，农民，孕2产产1，主因孕，主因孕8+月上腹胀痛伴恶心、月上腹胀痛伴恶心、呕吐呕吐7小时，于小时，于2022-2-21 22：10入院入院第二页，共四十页。n n现病史：现病史：现病史：现病史：n n患者平素月经规律，末次月经不详。患者患者平素月经规律，末次月经不详。患者患者平素月经规律，末次月经不详。患者患者平素月经规律，末次月经不详。患者2 2年前顺年前顺年前顺年前顺娩一足月男婴，产后娩一足月男婴，产后娩一足月男婴，产后娩一足月男婴，产后1+1+年月经未复潮而妊娠，之年月经未复潮而妊娠，之年月经未复潮而妊娠，之年月经未复潮而妊娠，之后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检后，孕早期超检查提示早孕，孕期未正规产前检查，胎动时间不详，查，胎动时间不详，查，胎动时间不详，查，胎动时间不详，2 2月月月月2121日上午于当地门诊查日上午于当地门诊查日上午于当地门诊查日上午于当地门诊查180180110110。因轻微鼻塞，头痛，上腹。因轻微鼻塞，头痛，上腹。因轻微鼻塞，头痛，上腹。因轻微鼻塞，头痛，上腹部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼部不适，自认为感冒而去当地门诊检查，无头晕眼花等不适，当地门诊给以口服药物治疗花等不适，当地门诊给以口服药物治疗花等不适，当地门诊给以口服药物治疗花等不适，当地门诊给以口服药物治疗(具体药名具体药名具体药名具体药名不详不详不详不详)。自觉胎动正常。自觉胎动正常。自觉胎动正常。自觉胎动正常第三页，共四十页。n n既往史：既往体健，否认慢性传染病史，既往史：既往体健，否认慢性传染病史，无药物过敏史，无药物过敏史，22岁结婚，孕岁结婚，孕2产产1，无，无产后大出血史。产后大出血史。查体：查体：37.3 110次分次分 22次次分分 180130 神清，发育神清，发育正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，未正常，营养中等，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率闻及干湿性罗音。心率110次次/分，律整，分，律整，未闻及病理性杂音。上腹部无明显压痛，未闻及病理性杂音。上腹部无明显压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满无明显反跳痛及肌紧张，肝脾触及不满意，双下肢水肿意，双下肢水肿(+)。第四页，共四十页。n n产科情况：宫高产科情况：宫高32，腹围，腹围98，胎位，胎心胎位，胎心132次分，次分，规律。未触及宫缩，宫体无压痛。规律。未触及宫缩，宫体无压痛。肛查：宫颈管未消失，宫口开大肛查：宫颈管未消失，宫口开大1，先露头、浮、胎膜存，骨，先露头、浮、胎膜存，骨盆外侧量正常。盆外侧量正常。第五页，共四十页。n n讨论：n n1、进一步需做哪些化验检查？第六页，共四十页。n n血常规n n尿常规n n肝肾功能电解质n n凝血四项n n心电图第七页，共四十页。n n实验室检查：实验室检查：n n血：血：血：血：12.5110912.51109 3.5410123.541012 126126 0.34 0.34 7710977109；n n谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶谷丙转氨酶583583 ，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶，谷草转氨酶565565 ，总胆红素，总胆红素，总胆红素，总胆红素51.6551.65 ，直接胆，直接胆，直接胆，直接胆红素红素红素红素10.2010.20，总蛋白，总蛋白，总蛋白，总蛋白59.1859.18 ，白蛋白，白蛋白，白蛋白，白蛋白30.0530.05 ，1.03 1.03 ，葡萄，葡萄，葡萄，葡萄糖糖糖糖4.644.64，果糖胺，果糖胺，果糖胺，果糖胺2.392.39，尿素尿素尿素尿素5.485.48，肌酐，肌酐，肌酐，肌酐75.6675.66，尿酸，尿酸，尿酸，尿酸342.06342.06 ，第八页，共四十页。n n血凝四项：血凝四项：15.2 16.7 32.9 255+4.92 n n电解质；电解质；+126.2 C106.4 2.4 n n尿常规：尿常规：尿蛋白尿蛋白3+2+第九页，共四十页。n n器械检查：器械检查：心电图：窦性心动过速，心电图：窦性心动过速，S-T异异常改变。常改变。第十页，共四十页。n n2如何诊断？诊断依据？鉴别诊断 第十一页，共四十页。n n妊高症的诊断：n n1病史:n n2高血压:持续血压升高至收缩压140mmHg,或舒张压90mmHg全身小血管痉挛n n3尿蛋白n n4水肿:水肿膝以下“+，延及大腿“+，延及外阴及腹壁“+,全身浮肿伴有腹水+第十二页，共四十页。妊高症的诊断5辅助检查1 血液检查：血小板减少，血液浓缩2 肝肾功能检查：肝细胞功能受损，肝功能异常，AST、ALT升高，低蛋白血症，白球比例倒置 血尿酸升高，血浆肌酐升高，肾血流量和滤过率下降第十三页，共四十页。3 3尿液检查尿液检查尿比重尿比重1.0201.020，尿液浓缩，尿液浓缩尿蛋白尿蛋白+4 4眼底检查：视网膜小动脉痉挛眼底检查：视网膜小动脉痉挛第十四页，共四十页。第十五页，共四十页。第十六页，共四十页。妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类妊娠期高血压疾病分类 分分分分 类类类类 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期高血压 Bp140/90mmHg Bp140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后，妊娠期首次出现，并与产后，妊娠期首次出现，并与产后，妊娠期首次出现，并与产后1212周周周周 恢复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或恢复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或恢复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或恢复正常；尿蛋白；患者可伴有上腹部不适或 血小板减少，产前方可确诊。血小板减少，产前方可确诊。血小板减少，产前方可确诊。血小板减少，产前方可确诊。子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期 轻度轻度轻度轻度 Bp 140/90mmHg Bp 140/90mmHg，孕，孕，孕，孕2020周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白 300mg/24h 300mg/24h或或或或+。可伴有上腹部不适、头痛等病症。可伴有上腹部不适、头痛等病症。可伴有上腹部不适、头痛等病症。可伴有上腹部不适、头痛等病症。重度重度重度重度 Bp 160/110mmHg Bp 160/110mmHg；尿蛋白；尿蛋白；尿蛋白；尿蛋白2.0g24h2.0g24h或或或或+；血；血；血；血 肌酐肌酐肌酐肌酐106umol/L106umol/L；血小板；血小板；血小板；血小板100109/L100109/L；微血管病性；微血管病性；微血管病性；微血管病性 溶血血溶血血溶血血溶血血LDHLDH升高；血清升高；血清升高；血清升高；血清ALTALT或或或或ASTAST升高；持续性升高；持续性升高；持续性升高；持续性 头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。第十七页，共四十页。分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现分类及临床表现 分分分分 类类类类 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现子痫子痫子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其子痫前期孕妇抽搐不能用其子痫前期孕妇抽搐不能用其子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。他原因解释。他原因解释。他原因解释。慢性高血压并发子慢性高血压并发子慢性高血压并发子慢性高血压并发子 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20202020周以前无尿蛋周以前无尿蛋周以前无尿蛋周以前无尿蛋白，假设出现尿蛋白，假设出现尿蛋白，假设出现尿蛋白，假设出现尿蛋痫前期痫前期 白白 300mg/24h300mg/24h；高血压孕妇；高血压孕妇2020周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白 增加，血压增加，血压增加，血压增加，血压进一步升高或血小板进一步升高或血小板进一步升高或血小板进一步升高或血小板100109/L100109/L100109/L100109/L。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 Bp 140/90mmHg Bp 140/90mmHg Bp 140/90mmHg Bp 140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕，孕前或孕，孕前或孕20202020周以前周以前周以前周以前或孕或孕或孕或孕20202020周周周周 后首次后首次诊断高血压并持续到产后诊断高血压并持续到产后2020周后。周后。妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据分类依据血压较根底血压升高血压较根底血压升高30/15mmHg30/15mmHg，但，但140/90mmHg140/90mmHg时，不作为时，不作为诊断依据，须严密观察诊断依据，须严密观察重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床病症。肝和心血管系统等受累引起的临床病症。第十八页，共四十页。n n诊断：诊断：.n n 1 妊娠高血压疾病子痫前期妊娠高血压疾病子痫前期重度重度2.HELLP综合征综合征 妊高症严重的并发症，以溶血、妊高症严重的并发症，以溶血、肝酶升高、及血小板减少为特点，肝酶升高、及血小板减少为特点，常危及母儿生命常危及母儿生命第十九页，共四十页。诊断依据：诊断依据：1孕孕8+月，月，2180130；尿蛋；尿蛋白白3+；77109；上腹；上腹不适；不适；ALT AST升高升高 HELLP综合征综合征1娠高血压疾病子痫前期重度娠高血压疾病子痫前期重度诊断明确诊断明确2ALT AST升高升高3血管内溶血，胆红素升高，以血管内溶血，胆红素升高，以间接胆红素升高为主间接胆红素升高为主4)降低降低第二十页，共四十页。3 处理原那么？第二十一页，共四十页。子痫前期子痫前期子痫前期子痫前期 治疗原那么治疗原那么治疗原那么治疗原那么:休息休息 镇静镇静：安定：安定 解痉解痉：硫酸镁：硫酸镁 降压降压：心痛定，复方降压片，硝：心痛定，复方降压片，硝酸甘油酸甘油 合理扩容合理扩容：低右，白蛋白，血浆：低右，白蛋白，血浆 必要时利尿必要时利尿必要时利尿必要时利尿 ：速尿，甘露醇：速尿，甘露醇：速尿，甘露醇：速尿，甘露醇 密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态密切监测母胎状态 适时终止妊娠适时终止妊娠：引产，剖宫产：引产，剖宫产第二十二页，共四十页。1 1休息：同妊娠期高血压休息：同妊娠期高血压休息：同妊娠期高血压休息：同妊娠期高血压2镇静：镇静：1 1安定：安定：安定：安定：2 2冬冬冬冬眠眠眠眠药药药药物物物物：冬冬冬冬眠眠眠眠1 1号号号号合合合合剂剂剂剂度度度度冷冷冷冷丁丁丁丁100ml100ml、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪、异丙嗪、异丙嗪50mg50mg 冬冬冬冬眠眠眠眠1 1号号号号合合合合剂剂剂剂+10%+10%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖液液液液500ml500ml，静静静静脉脉脉脉滴注。滴注。滴注。滴注。或或或或 1/31/3量量量量+25%+25%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖液液液液20ml20ml缓缓缓缓慢慢慢慢静静静静脉脉脉脉推推推推注，注，注，注，2/3量量+10%葡萄糖液葡萄糖液250ml静脉滴注。静脉滴注。3其其他他镇镇静静药药物物：苯苯巴巴比比妥妥、异异戊戊巴比妥、吗啡等巴比妥、吗啡等第二十三页，共四十页。n n3 3解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁解痉：硫酸镁n n 1用药指征：用药指征：n n 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐n n 预防重度子痫前期开展为子痫预防重度子痫前期开展为子痫预防重度子痫前期开展为子痫预防重度子痫前期开展为子痫n n 子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐子痫前期临产前用药预防抽搐第二十四页，共四十页。2 2用药方案：静脉给药结合肌内给药用药方案：静脉给药结合肌内给药用药方案：静脉给药结合肌内给药用药方案：静脉给药结合肌内给药 静脉给药：静脉给药：静脉给药：静脉给药：25%MgSO4 20ml+25%25%MgSO4 20ml+25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖20ml 20ml 静脉注静脉注静脉注静脉注射慢射慢射慢射慢 25%MgSO4 60ml+25%25%MgSO4 60ml+25%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖1000ml 1000ml 静脉滴静脉滴静脉滴静脉滴注注注注 1g/h 1g/h，15-20g/15-20g/日日日日 肌内给药：肌内给药：肌内给药：肌内给药：25%MgSO4 20ml 25%MgSO4 20ml 深部肌注射深部肌注射深部肌注射深部肌注射第二十五页，共四十页。3 3硫硫硫硫酸酸酸酸镁镁镁镁的的的的毒毒毒毒性性性性反反反反响响响响：硫硫硫硫酸酸酸酸镁镁镁镁过过过过量量量量会会会会使使使使呼呼呼呼吸吸吸吸及及及及心心心心肌肌肌肌收缩功能受到抑制，危及生命。收缩功能受到抑制，危及生命。收缩功能受到抑制，危及生命。收缩功能受到抑制，危及生命。正常浓度正常浓度正常浓度正常浓度 0.75-1mmol/L 0.75-1mmol/L 治疗浓度治疗浓度治疗浓度治疗浓度 1.7-3mmol/L 1.7-3mmol/L 中毒病症中毒病症中毒病症中毒病症 3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L 中中中中毒毒毒毒病病病病症症症症首首首首先先先先为为为为膝膝膝膝反反反反射射射射消消消消失失失失，继继继继之之之之全全全全身身身身肌肌肌肌张张张张力力力力减减减减退退退退、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难、复复复复视视视视、语语语语言言言言不不不不清清清清，严严严严重重重重者者者者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。第二十六页，共四十页。n n4 4使用硫酸镁的本卷须知使用硫酸镁的本卷须知使用硫酸镁的本卷须知使用硫酸镁的本卷须知n n膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在膝反射必须存在n n 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次，次，次，次，n n 尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml，600ml/24h600ml/24h。n n 治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。治疗时须备钙剂作为解毒剂。n n 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉注射。静脉注射。静脉注射。静脉注射。第二十七页，共四十页。4 4降压药物：降压药物：降压药物：降压药物：1肼肼苯苯达达嗪嗪(apresoline):血血管管扩扩张张剂剂，心心、肾肾、子子宫宫血血流流量量心心率率加加快快，血血压压下下降降快快。10-20mg,口口服服；或或40mg+5%葡葡萄糖萄糖500ml静脉滴注。静脉滴注。2 硝硝 苯苯 地地 平平(Nifedipine)又又 名名 心心 痛痛 定定:10mg舌下含服，舌下含服，3 3甲甲甲甲基基基基多多多多巴巴巴巴(methyldopa):200-500mg(methyldopa):200-500mg口口口口服服服服，每每每每日日日日3 3次次次次；或或或或250-500mg250-500mg加加加加于于于于10%10%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖液液液液500ml500ml内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。内静脉滴注。4硝硝普普钠钠(nitroprusside sodium):60mg+10%葡葡萄萄糖糖液液1000ml，缓缓慢慢滴滴注注。用用药药期期间间，严严密密监监测测血血压压及心率。及心率。第二十八页，共四十页。5扩容治疗：扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌注，扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的纠正组织缺氧，改善病情。扩容治疗的指征是血液浓缩。指征是血液浓缩。指指指指 征征征征:红细胞压积红细胞压积红细胞压积红细胞压积0.35,0.35,全血粘度比值全血粘度比值全血粘度比值全血粘度比值3.63.6，血浆粘度比值，血浆粘度比值，血浆粘度比值，血浆粘度比值1.61.6及尿比重及尿比重及尿比重及尿比重1.0201.020等。等。等。等。禁忌证禁忌证禁忌证禁忌证:心血管负担过重、肺水肿、全身心血管负担过重、肺水肿、全身心血管负担过重、肺水肿、全身心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。扩容剂扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。苷及平衡液等。第二十九页，共四十页。6利尿药物：利尿药物：利利尿尿剂剂的的应应用用，可可加加重重血血液液和和电电解解质质紊紊乱乱，不不能能缓缓解解病病情情，有有时时甚甚至至使使病病情情加加重重，因因此此，利利尿尿剂剂的的使使用用仅仅限限于于全全身身性性水水肿肿，急急性性心心力力衰衰竭竭，肺肺水水肿肿，脑脑水水肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。肿及血容量过高且常伴有潜在肺水肿者。1速尿速尿 2甘露醇甘露醇第三十页，共四十页。7 7适时终止妊娠：适时终止妊娠：适时终止妊娠：适时终止妊娠：妊妊娠娠期期高高血血压压患患者者经经治治疗疗后后，适适时时终止妊娠是极为重要的关键措施。终止妊娠是极为重要的关键措施。第三十一页，共四十页。该患者给于 地塞米松20mg入壶，20%甘露醇125ml，快速静点减轻脑水肿，预防子痫发生，5%葡萄糖250ml+25%硫酸镁20ml快速静点，5%葡萄糖1000ml+25%硫酸镁60ml维持静点解痉降压 度非半量(盐酸哌替啶50+异丙嗪25)肌注镇静 第三十二页，共四十页。n n入院后入院后4h复查血常规，血小板降复查血常规，血小板降至至42109/L,急备血，备血小板，急备血，备血小板，备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉下备冷沉淀，在连续硬膜外麻醉下纵切口子宫下段剖宫产术纵切口子宫下段剖宫产术。术中。术中娩一早产女婴转入儿科病房，娩一早产女婴转入儿科病房，第三十三页，共四十页。终止妊娠的指征：终止妊娠的指征：1子子痫痫前前期期患患者者经经积积极极治治疗疗24-48小时无明显好转者。小时无明显好转者。2子子痫痫前前期期患患者者孕孕龄龄已已超超过过34周，各项检查提示胎儿成熟。周，各项检查提示胎儿成熟。3子子痫痫前前期期患患者者孕孕龄龄缺缺乏乏34周周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者胎盘功能减退，胎儿已成熟者4子子痫痫前前期期患患者者孕孕龄龄缺缺乏乏34周周，胎胎盘盘功功能能减减退退，胎胎儿儿尚尚未未成成熟熟者者，可可用用地地塞塞米米松松促促胎胎肺肺成成熟熟后后终终止止妊娠妊娠5子子痫痫控控制制后后2小小时时可可考考虑虑终终止止妊娠妊娠第三十四页，共四十页。第三十五页，共四十页。第三十六页，共四十页。第三十七页，共四十页。n n术后给以重症监护，解痉，降压，镇静，静脉营养支持，地塞米松10肌注日二次，硫酸镁静点，并给以鲁米那0.2、安定20mgQ8h交替肌注，于术后4小时，突然抽搐，n n抽搐的原因？第三十八页，共四十页。子痫的处理：子痫的处理：1 1子痫处理原那么：子痫处理原那么：子痫处理原那么：子痫处理原那么：1 1控制抽搐：药物首选硫酸镁，有效镇静控制抽搐：药物首选硫酸镁，有效镇静控制抽搐：药物首选硫酸镁，有效镇静控制抽搐：药物首选硫酸镁，有效镇静剂镇静，甘露醇脱水治疗剂镇静，甘露醇脱水治疗剂镇静，甘露醇脱水治疗剂镇静，甘露醇脱水治疗 2血压过高时给予降压药血压过高时给予降压药 3纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒 4 4终止妊娠：抽搐控制后终止妊娠：抽搐控制后终止妊娠：抽搐控制后终止妊娠：抽搐控制后2 2小时小时小时小时2护理：保持环境安静，防止声光刺护理：保持环境安静，防止声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地激；吸氧，防止口舌咬伤、窒息、坠地等；密切观察生命体征、神志、尿量等。等；密切观察生命体征、神志、尿量等。3密切观察病情变化：及早发现并及时密切观察病情变化：及早发现并及时处理心衰、肺水肿、脑出血、处理心衰、肺水肿、脑出血、HELLP综综合征、肾衰、合征、肾衰、DIC等并发症。等并发症。第三十九页，共四十页。内容总结病例分析。患者平素月经规律，末次月经不详。2高血压:持续血压升高至收缩压140mmHg,或舒张压90mmHg全身小血管痉挛。1 血液检查：血小板减少，血液浓缩。控制子痫抽搐及防止再抽搐。3硫酸镁的毒性反响：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。2护理：保持环境安静，防止声光刺激第四十页，共四十页。