医学专题—创伤性休克救治1855.ppt

创伤创伤(chungshng)性休克救性休克救治治第一页，共一百一十一页。休克休克(xik)是什么是什么？是晕过去吗？是晕过去吗？第二页，共一百一十一页。2023/3/72山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院 是血压下降？是血压下降？第三页，共一百一十一页。2023/3/73山东省菏泽市第二(d r)人民医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救性休克的救治治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的临床表现和诊断性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理创伤性休克的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概休克救治的新概念念第四页，共一百一十一页。2023/3/74山东省菏泽市第二人民医院一、一、休克的概念和分类休克的概念和分类 Shock是机体(jt)受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少有效循环血量减少、组织血液灌组织血液灌流不足流不足引起的以微循环障碍微循环障碍、代谢障碍代谢障碍和细胞受损细胞受损为特征的病理过程。休克恶化休克恶化是一个从组织灌注是一个从组织灌注(gunzh)不足不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。程。第五页，共一百一十一页。2023/3/75山东省菏泽市第二(d r)人民医院 分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 始动环节始动环节(hunji)分类分类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 创伤性休克创伤性休克烧伤性休克烧伤性休克第六页，共一百一十一页。2023/3/76山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院类类 型型 特特 点点低动力低动力(dngl)型休克型休克低排高阻型休克低排高阻型休克心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力(zl)(zl)，BP 低排低阻型休克低排低阻型休克(xik)(xik)心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 心输出量心输出量，外周阻力，外周阻力，BP 高动力型休克高动力型休克(高排低阻型休克高排低阻型休克)血流动力学血流动力学-分类分类(Classification of shock by hemodynamic characteristics)第七页，共一百一十一页。2023/3/77山东省菏泽市第二人民医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救性休克的救治治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的临床表现和诊性休克的临床表现和诊断断创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的病理生性休克的病理生理理创伤性休克的概创伤性休克的概念念休克的概念和分休克的概念和分类类休克救治的新概休克救治的新概念念第八页，共一百一十一页。2023/3/78山东省菏泽市第二人民医院二、创伤二、创伤(chungshng)性休克的概性休克的概念念 创伤性休克创伤性休克（traumatic shock）是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血有效循环血量量锐减，以及(yj)剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。第九页，共一百一十一页。2023/3/79山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n创伤性休克在平时、灾害和战争时期(shq)均十分常见，其发生率与致伤物性质致伤物性质、损伤部位损伤部位、失血程失血程度、生理状况度、生理状况和伤后早期处理伤后早期处理的好坏均有关。n随着我国交通的发展和社会基础建设项目的增多，创伤性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占患病率目前已占严重多发伤患病率的严重多发伤患病率的50以上以上。因此，无论平时或战时，创伤性休克创伤性休克都是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。发发 生生 率率第十页，共一百一十一页。2023/3/710山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救治性休克的救治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的临床表现和诊断性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理创伤性休克的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念第十一页，共一百一十一页。2023/3/711山东省菏泽市第二人民医院三、创伤性休克的病理三、创伤性休克的病理(bngl)生理生理1.1.血流动力学变化血流动力学变化 正常机体血压的维持有赖于两个基本(jbn)因素：心输出量心输出量 保持稳定保持稳定 外周血管阻力外周血管阻力 血压血压=心输出量心输出量 外周血管阻力外周血管阻力第十二页，共一百一十一页。2023/3/712山东省菏泽市第二(d r)人民医院血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环环心泵功能正常心泵功能正常血容量充足血容量充足第十三页，共一百一十一页。2023/3/713山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克休克的病理生理休克的病理生理(shngl)演示演示图图第十四页，共一百一十一页。2023/3/714山东省菏泽市第二(d r)人民医院 微循环障碍微循环障碍(zhng i)(zhng i)微循环障碍微循环障碍在休克发生在休克发生(fshng)(fshng)发展中具有重要发展中具有重要作用。作用。微循环收缩期微循环收缩期（缺血缺氧期）（缺血缺氧期）-代偿期代偿期 微循环扩张期微循环扩张期（淤血缺氧期）（淤血缺氧期）-抑制期抑制期 微循环衰竭期微循环衰竭期（DICDIC期）期）-失代偿期失代偿期休克休克(xik)代偿期代偿期 休克休克(xik)抑制期抑制期 休克休克(xik)失代偿期失代偿期第十五页，共一百一十一页。2023/3/715山东省菏泽市第二人民医院微循环收缩期（微循环收缩期（休克休克(xik)(xik)早期早期）n微循环微循环“只出不进只出不进”，组织液回吸收组织液回吸收自身输血自身输血n动静脉短路开放动静脉短路开放回心血回心血(xnxu)量量n组织灌注不足组织灌注不足细胞缺氧细胞缺氧动静动静脉间脉间短路短路(dunl)开放开放微血微血管及管及毛细毛细血管血管前括前括约肌约肌收缩收缩第十六页，共一百一十一页。2023/3/716山东省菏泽市第二人民医院微循环扩张期（微循环扩张期（休克休克(xik)(xik)中期中期）n微循环微循环“只进不出只进不出”，回心血量减少；，回心血量减少；n血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；n回心血量降低，心排出回心血量降低，心排出(pich)量减少，血压下量减少，血压下降。降。动静动静脉短脉短路路(dunl)进一进一步开步开放放毛细血毛细血管前括管前括约肌舒约肌舒张而张而后括约后括约肌收缩肌收缩第十七页，共一百一十一页。2023/3/717山东省菏泽市第二人民医院微循环衰竭微循环衰竭(shuiji)(shuiji)期期（休克后期休克后期）组织组织细胞细胞缺乏缺乏(quf)有效有效灌注灌注变性变性坏死坏死红细红细胞血胞血小板小板凝集凝集形成形成(xngchng)微小微小血栓血栓n微血管麻痹扩张微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止”；n血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；n细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；n休克不可逆。休克不可逆。第十八页，共一百一十一页。2023/3/718山东省菏泽市第二人民医院原原 始病始病 因因有效循环有效循环(xnhun)血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环淤微循环淤 滞滞微循环衰微循环衰 竭竭细胞损坏细胞损坏(snhui)器器官衰竭官衰竭 代偿代偿(di chn)性性低血压低血压失代偿性低失代偿性低血压血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期2.2.病理生理机制分期病理生理机制分期第十九页，共一百一十一页。2023/3/719山东省菏泽市第二人民医院DIC第二十页，共一百一十一页。2023/3/720山东省菏泽市第二(d r)人民医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救治性休克的救治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的病理生理性休克的病理生理创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的定义性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的临床表现和诊断第二十一页，共一百一十一页。2023/3/721山东省菏泽市第二人民医院四、创伤四、创伤(chungshng)性休克的临床表现与性休克的临床表现与诊断诊断 创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。n对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。n注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，伤肢的姿态，以及衣服撕裂衣服撕裂和被血迹污染的程度被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施(cush)，可以提供十分重要的依据。第二十二页，共一百一十一页。2023/3/722山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院诊诊 断断1.创伤创伤(chungshng)因因素素2.烦躁烦躁(fnzo)、意识障、意识障碍碍3.脉搏脉搏(mib)100次分或不能触次分或不能触及及4.四肢湿冷、再充盈时间四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量0.5ml/(kgh)5.收缩压收缩压90mmHg6.脉压差脉压差30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降高血压者收缩压较基础水平下降30休休 克克诊诊 断断标标 准准第二十三页，共一百一十一页。2023/3/723山东省菏泽市第二人民医院临床临床(lnchun)休克程度的休克程度的评估评估休克休克程度程度估计出估计出血量血量皮肤皮肤温度温度肤色肤色口渴口渴神志神志血压血压(kPa)脉搏脉搏(次次/min)血细胞血细胞比容比容中心中心静脉静脉压压尿量尿量休克休克前期前期1200.34明显明显降低降低515ml重度重度休克休克3540%冷湿冷湿苍白到苍白到紫绀、紫绀、紫斑紫斑严重口严重口渴渴淡漠到淡漠到昏迷昏迷5.38.0/2.65.3难触或难触或及及12012时，表示血容量丧失30%50%。第二十五页，共一百一十一页。2023/3/725山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n广州军区广州总医院通过临床观察总结出血血压脉率差法压脉率差法，正常值为3050，数值由大变小，提示有休克的趋势。计算方法为：计算方法为：收缩压收缩压(mmHg)脉率数脉率数(次次/min)=？n正数：为正常；n如等于0，则处于(chy)休克的临界点；n如为负数，即为休克。负数越小，休克越深；n由负数转为0或正数，表示休克好转。第二十六页，共一百一十一页。2023/3/726山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院 血血血血 常常常常 规规规规 尿、便常规尿、便常规尿、便常规尿、便常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)实验室检查实验室检查(jinch)血血血血 生生生生 化化化化 各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判判判判 断断断断 肾功能肾功能肾功能肾功能 消化道出血消化道出血消化道出血消化道出血RBC/HbRBC/Hb测定：测定：测定：测定：失失失失血性休克诊断血性休克诊断血性休克诊断血性休克诊断WBCWBC计数计数计数计数/分类分类分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断感染性休克诊断第二十七页，共一百一十一页。2023/3/727山东省菏泽市第二人民医院辅助辅助(fzh)检查检查X X线检查线检查(jinch)(jinch)心电图心电图血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查(jinch)CVPCO（L/min）PCWP 第二十八页，共一百一十一页。2023/3/728山东省菏泽市第二人民医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救治性休克的救治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的临床表现和诊断性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理创伤性休克的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念第二十九页，共一百一十一页。2023/3/729山东省菏泽市第二人民医院五、五、创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救治性休克的救治：1.1.基本原基本原则则休休克克(xik)治治疗疗去除原因去除原因(yunyn)、诱因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 第三十页，共一百一十一页。2023/3/730山东省菏泽市第二人民医院2.抢救性治疗抢救性治疗(zhlio)（1）心跳、呼吸骤停立即(lj)行心肺复苏心肺复苏病情危急边救治边救治边检查、边诊断边检查、边诊断先救治后诊断先救治后诊断进行抗休克治疗第三十一页，共一百一十一页。2023/3/731山东省菏泽市第二(d r)人民医院抢救性治疗抢救性治疗(zhlio)(zhlio)（2 2）尽快尽快(jnkui)控制活动性大出控制活动性大出血血使用抗休克服使用抗休克服(裤裤)可增加可增加(zngji)6002000ml的血液的血液第三十二页，共一百一十一页。2023/3/732山东省菏泽市第二人民医院抗休克裤抗休克裤第三十三页，共一百一十一页。2023/3/733山东省菏泽市第二(d r)人民医院抗休克裤抗休克裤（anti-shock trousers，AST）是一种无创性治疗措施(cush)，已逐渐推广用作入院前的急救。我国已有生产，并成功用于休克的急救。n适应症：适应症：患者收缩压13.3kPa(100mmHg);骨盆骨折和腹腔内出血;骨盆骨折和股骨骨折的固定。第三十四页，共一百一十一页。2023/3/734山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n禁忌症：禁忌症：肺水肿；颅脑损伤、出血；高血压；胸内出血。n注意事项：注意事项：妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；放气时应缓慢(hunmn)放气，放气过快可导致再休克；下肢严重损伤者慎用；胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分；使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。第三十五页，共一百一十一页。2023/3/735山东省菏泽市第二(d r)人民医院3.3.一般一般(ybn)(ybn)措施措施1 12 23 34 4l 镇静镇静l吸氧吸氧l禁食禁食l减少减少(jinsho)搬动搬动l仰卧头低位仰卧头低位l下肢抬高下肢抬高(tio)2030l有心衰或肺水有心衰或肺水肿者半卧位或肿者半卧位或端坐位端坐位注注意意保保暖暖l 心电心电l血压血压l呼吸呼吸l氧饱和度氧饱和度第三十六页，共一百一十一页。2023/3/736山东省菏泽市第二人民医院一般一般(ybn)(ybn)措施（措施（2 2）5 56 67 78 8补补充充血血容容量量改改善善低低氧氧血血症症纠纠正正酸酸中中毒毒留留置置导导尿尿管管监监测测尿尿量量第三十七页，共一百一十一页。2023/3/737山东省菏泽市第二(d r)人民医院4.4.血管血管(xugun)(xugun)活性药物活性药物多巴胺多巴胺轻、中度轻、中度(zhnd)休克：休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)与间羟胺联用，与间羟胺联用，100200g/min多巴酚多巴酚丁胺丁胺心功能减退心功能减退(jintu)：2.5-10g/(kgmin)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS200-300ml,2-4g/min异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾上腺素上腺素上腺素上腺素第三十八页，共一百一十一页。2023/3/738山东省菏泽市第二人民医院血管血管(xugun)(xugun)活性药物活性药物（2）去甲去甲(qji)肾上肾上腺素腺素增加增加(zngji)冠脉血流量，减少冠脉血流量，减少肾血流量肾血流量：4-8g/min肾上肾上腺素腺素心肺复苏：心肺复苏：0.5-1mg静推，静推，可多次应用可多次应用间羟胺间羟胺 与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min第三十九页，共一百一十一页。2023/3/739山东省菏泽市第二人民医院注意事项：注意事项：n休克早期：休克早期：不宜使用血管收缩药物不宜使用血管收缩药物(yow)，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。n休克晚期休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使不宜使用血管收缩剂用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。第四十页，共一百一十一页。2023/3/740山东省菏泽市第二(d r)人民医院 血管收缩剂血管收缩剂和血管舒张剂血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用(yngyng)。两种药物都要求在补足血容量补足血容量的基础上使用。第四十一页，共一百一十一页。2023/3/741山东省菏泽市第二(d r)人民医院5.补充补充(bchng)血容血容量量晶晶/胶比胶比2.53：1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施先快后慢先快后慢速度和量根据监测速度和量根据监测(jinc)结果调结果调整整第四十二页，共一百一十一页。2023/3/742山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院l 血压血压l脉搏脉搏l尿量尿量lCVPl红细胞压积等红细胞压积等l有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测灌注良好指标：灌注良好指标：l尿量尿量0.5ml/(kgh)l SBP100mmHgl 脉压脉压30mmHgl CVP：5.1 10.2cmH2O第四十三页，共一百一十一页。2023/3/743山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院补液评价补液评价(pngji)和监和监护护1休克纠正：休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：补液量不足：510min输液输液200ml后后 血压不变血压不变3心功能不全：心功能不全：补液量足，无出血，补液量足，无出血，而血压仍低而血压仍低4交感神经过度兴奋：交感神经过度兴奋：病人烦躁病人烦躁血压增高血压增高第四十四页，共一百一十一页。2023/3/744山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院一般一般(ybn)(ybn)监测指标监测指标精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量第四十五页，共一百一十一页。2023/3/745山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院特殊特殊(tsh)(tsh)监测指监测指标标 休休 克克特殊特殊特殊特殊(tsh)(tsh)监监监监测测测测胃肠粘膜胃肠粘膜(zhnm)内内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg)第四十六页，共一百一十一页。2023/3/746山东省菏泽市第二人民医院n输液方法和输液量输液方法和输液量应根据受伤情况、临床表现、休克程度、尿量和各项化验数据等进行。补充液体的选择：补充液体的选择：晶体和胶体（要求液体的电解质浓度和正常血浆相似，渗透压及渗透量与全血相似）晶体液：晶体液：常用的有平衡盐液平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐将平衡盐液平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选(shu xun)药物。6.输液输液(shy)种类和输液种类和输液(shy)量量第四十七页，共一百一十一页。2023/3/747山东省菏泽市第二(d r)人民医院n根据中东战争和我国对越自卫反击战的经验，平衡盐液/血液10:1的比例未见不良后果。大量快速失血时，最初1530min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。n关于晶体溶液晶体溶液(rngy)的浓度的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。第四十八页，共一百一十一页。2023/3/748山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院 血浆代用品：血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似(xin s)，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否则有出血倾向（干扰血小板功能所致）。第四十九页，共一百一十一页。2023/3/749山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n代血浆代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500 2000ml。n羟乙基淀粉羟乙基淀粉（代血浆（代血浆706）：）：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过(tnggu)肾脏排除。第五十页，共一百一十一页。2023/3/750山东省菏泽市第二(d r)人民医院全血：全血：有携氧能力，对出血性休克是理想的抗休克措施。但应注意以下问题：n对中等以上出血不宜全部用库存血来补足血容量（可能(knng)导致凝血障碍），应输入一定量新鲜血以及电解质液或血浆代用品，用以稀释血液，以改善微循环和心输出量。n对危重患者的输血，最容易发生的错误是输输血量不足、输血不及时血量不足、输血不及时和速度不够快速度不够快，而不是输血过多。第五十一页，共一百一十一页。2023/3/751山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n危急情况下，早期输注500ml全血的价值胜过晚期几千毫升，在5min内加压输血200 300ml的效果较1h内输入500ml更为明显，所以患者明显失血时，应毫不犹豫地输血。中等程度以上的休克(xik)，一袋血用45min加压输完。n患者不能耐受速度过快的主要表现是寒颤，减慢速度多半可以缓解。第五十二页，共一百一十一页。2023/3/752山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院血浆：血浆：含有白蛋白、各种球蛋白（含有各种抗体）和电解质（主要是钠和氯离子）。具有很高的胶体渗透压，能保持血容量，提高血压，以及(yj)抗感染、增强抵抗力等重要功能。液态血浆：液态血浆：输入前须检测血型。干燥血浆：干燥血浆：可以直接输入，方便使用。第五十三页，共一百一十一页。2023/3/753山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院7.纠正酸中毒纠正酸中毒n休克的乏氧代谢必然导致代谢性酸中毒，酸酸中毒中毒又可加重休克休克，酸中毒的存在也容易使其他治疗难以奏效，因此用碱性药物碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一。n在临床(ln chun)上，应连续进行血气分析，准确掌握酸碱紊乱及电解质（特别是K+）的异常情况，并根据休克的发生发展，及时给予纠正。第五十四页，共一百一十一页。2023/3/754山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院常用碱性药物：常用碱性药物：n5%碳酸氢钠：碳酸氢钠：为纠正代谢性酸中毒的首选首选药物药物。首次用量为200ml。n乳酸钠溶液：乳酸钠溶液：本身(bnshn)无直接纠正酸中毒的作用，须在肝脏内将乳酸根氧化成重碳酸根（HCO3-）后方起作用。休克时肝功能处于抑制状态，因此乳酸钠溶液乳酸钠溶液的作用要等到肝功能恢复正常时方才出现。初次用量为100ml。第五十五页，共一百一十一页。2023/3/755山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院8.激素激素(j s)的应用的应用 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对休克病人有一定的保护作用。n应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患应用激素同样要在补足血容量、纠正酸中毒之后，患者情况不见明显改善，方可考虑应用者情况不见明显改善，方可考虑应用。n常用的药物和剂量：常用的药物和剂量：氢化可的松 1040mg/kg；甲基强的松龙 30mg/kg；地塞米松 13mg/kg。第五十六页，共一百一十一页。2023/3/756山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院9.其他治疗其他治疗 给氧：给氧：保持呼吸道通畅、维持呼吸功能是预防和治疗休克的基本条件。一般用鼻导管或面罩给氧，以增加吸氧浓度。氧浓度氧浓度以以40%为宜为宜。如缺氧明显，有并发ARDS的可能，可用面罩间断加压给氧，必要时行气管切开采用(ciyng)呼吸机持续正压呼吸。第五十七页，共一百一十一页。2023/3/757山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院 利尿：利尿：大量输液后，如尿量排出不多，24h内在1000ml以下(yxi)，少于输液量1/10者，临床上休克一经纠正，输血速度和输液量即应降低，并及时使用利尿剂。第五十八页，共一百一十一页。2023/3/758山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院葡萄糖的应用：葡萄糖的应用：n休克晚期休克晚期血糖值明显下降(xijing)，是休克时的乏氧代谢，葡萄糖氧化不全，能量不足导致葡萄糖的低利用率和消耗增加所致。严重休克病人静注高渗葡萄糖，可明显改善心脏功能。n一般联合应用葡萄糖葡萄糖和胰岛素胰岛素及氯化钾氯化钾(GIK)液：10%GS 500ml+RI 4u+10%KCl 3ml，可增强葡萄糖的氧化能力，保护细胞膜，促进细胞功能恢复，血压可明显上升，有利于休克的好转。第五十九页，共一百一十一页。2023/3/759山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院注意：注意：休克早期休克早期应少用或不用葡萄糖，因休克是处于应激状态，血糖并不降低，输糖浓度高，可造成利尿丢失体液(ty)，降低电解质浓度。但在休克代偿期休克代偿期，输糖可缓解失代偿症状。第六十页，共一百一十一页。2023/3/760山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院体位：体位：如有颅脑损伤或胸部伤，可用平卧位；如心肺功能不好，可采取“V”型姿势，即头部和躯干抬高2030，下肢抬高1520，以利于下肢静脉回流和改善呼吸(hx)。其他：其他：注意保持环境安静、镇静止痛、保暖，高温季节应注意通风、降温等，对休克的抢救均很重要。第六十一页，共一百一十一页。2023/3/761山东省菏泽市第二(d r)人民医院休克休克(xik)治疗注意事项治疗注意事项:n误区：只升压，不针对原发病处理误区：只升压，不针对原发病处理 -低血容量休克，不补液或补液量不够 -只补液，不看尿量n强调导尿留置和尿量的观察强调导尿留置和尿量的观察：补液是否有效、升压是否有效、无效的原因？n密切密切(mqi)观察患者神智变化。观察患者神智变化。第六十二页，共一百一十一页。2023/3/762山东省菏泽市第二(d r)人民医院 内内 容容 创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的救治性休克的救治创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的临床表现和诊断性休克的临床表现和诊断创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)性休克的病理生理性休克的病理生理创伤性休克的定义创伤性休克的定义休克的概念和分类休克的概念和分类休克救治的新概念休克救治的新概念第六十三页，共一百一十一页。2023/3/763山东省菏泽市第二人民医院六、创伤六、创伤(chungshng)性休克救治的新性休克救治的新概念概念n损伤控制外科损伤控制外科(damage control surgery，DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是一种复杂外科问题应急分期处理的新理念。nDCS的雏形始于19世纪末肝外伤填塞止血，当时有学者对严重创伤(chungshng)大失血患者采用分期手术，与初期完成确定性手术相比较，前者可明显提高生存率。1993年Rotondo正式提出了损伤控制损伤控制的概念，并逐步建立DCS三阶段救治原则：初始简化手术、休克复苏和确定性手术初始简化手术、休克复苏和确定性手术。（一）损伤（一）损伤(snshng)控制的概念控制的概念第六十四页，共一百一十一页。2023/3/764山东省菏泽市第二人民医院nDCS开始时主要针对危重濒死腹部创伤的救治，近年来已将DCS发展到心胸外科、颅脑外科、血管(xugun)外科和骨科等，特别是严重多发伤的临床救治，显著降低了这类患者的病死率。n实行DCS取决于创伤的严重程度严重程度（如危及生命的多个系统损伤）和医疗资源医疗资源/环境环境（如群体性灾害事故、战场救治等）。因此，预先做出判断，而不是等到伤情恶化到不可收拾时再决定DCS，这一点非常重要。第六十五页，共一百一十一页。2023/3/765山东省菏泽市第二(d r)人民医院DCS的理论的理论(lln)基础和临床意义基础和临床意义n创伤(chungshng)性休克主要是低血容量性休克，低血容量性休克，出血控制出血控制与液体复苏液体复苏实质上就是创伤救治的两个重要方面。nDCS重点是简化手术、控制出血。重点是简化手术、控制出血。在液体复苏的同时，以最简单、有效、省时的方法紧急手术、控制出血，尽快纠正休克和减少组织的缺血再灌注损伤是DCS的第一目的。第六十六页，共一百一十一页。2023/3/766山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n简化急诊手术简化急诊手术极大地减少了极大地减少了“致死三联征致死三联征(lethal triad)”的发生。的发生。创伤创伤尤其是严重多发伤并发休克后产生严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，临床呈现低体低体温、凝血功能障碍温、凝血功能障碍和和酸中毒酸中毒三联征，标志着机体处于生理极限状态，有濒临死亡的危险；麻醉、手术打击和长时间的低血压、低氧血症也是导致(dozh)上述三联征出现的始动因素。第六十七页，共一百一十一页。2023/3/767山东省菏泽市第二(d r)人民医院n控制术后感染控制术后感染为为DCS第二个主要目的。第二个主要目的。复杂的肠管、胆道、膀胱和输尿管损伤，可置管引流、结扎、钳夹破裂或断裂的肠管两端而不做修补或吻合；较大或多支肠系膜血管损伤结扎止血(zh xu)后，即使有大段肠管出现血供障碍，也暂不行切除术而留待2448 小时后再处理；对难以关腹者，为避免腹内压增高引起心血管、肺、肾、胃肠以及颅脑等多器官系统的功能障碍（即腹腔腹腔间隙综合征间隙综合征）可采用补片等修复材料暂时关闭，避免腹腔二次污染，及体温、体液丢失。第六十八页，共一百一十一页。2023/3/768山东省菏泽市第二(d r)人民医院n部分双瞳散大患者并非脑疝晚期部分双瞳散大患者并非脑疝晚期，适用适用DCS 抢救抢救。它可能是休克引起的一种生理极限表现，更加适用DCS 的创伤控制，有积极(jj)抢救价值。第六十九页，共一百一十一页。2023/3/769山东省菏泽市第二(d r)人民医院（二）休克早期（二）休克早期(zoq)液体复苏新理念液体复苏新理念n液体复苏液体复苏是创伤性休克救治的重要措施。n严重创伤性休克传统的复苏方法严重创伤性休克传统的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克控制性出血性休克(xik)(controlled hemorrhagic shock)模型模型，主张积极快速复苏，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，即所谓的积极积极(正压正压)复苏复苏（aggressive/normotensive resuscitation）或即刻复苏即刻复苏(immediate resuscitation)。第七十页，共一百一十一页。2023/3/770山东省菏泽市第二(d r)人民医院 近年来随着休克病理(bngl)生理研究的不断深入和对组织体液和氧代谢的深入研究，传统的休克液体复苏概念受到挑战，提出了一些新的复苏概念：限制性（低压性）液体复苏限制性（低压性）液体复苏（limited/hypotensive fluid resuscitation）延迟性液体复苏延迟性液体复苏(delayed fluid resuscitation)低温复苏低温复苏(hypothermic resuscitation)第七十一页，共一百一十一页。2023/3/771山东省菏泽市第二人民(rnmn)医院n胸腹腔内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血，多数为非控制性出非控制性出血休克血休克(uncontrolled hemorrhagic shock)，是急诊创伤急救的主要对象。n对于非控制出血休克非控制出血休克病人大量快速液体复苏将增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供引起代谢性酸中毒。同时大量快速液体输注可影响血管收缩反应，造成血栓易位血栓易位。n动物实验及临床研究证实，限制限制(xinzh)/低压复苏非低压复苏非控制性出血休克效果优于积极控制性出血休克效果优于积极/正压复苏。正压复苏。1.1.正压复苏正压复苏(f s)(f s)与低压复苏与低压复苏(f(f s)s)第七十二页，共一百一十一页。2023/3/772山东省菏泽市第二(d r)人民医院问题问题(wnt)和建和建议议低压复苏低压复苏具体控制多高血压，维持多少时间，尚需进一步确证。n复苏原则复苏原则(yunz)：以临界灌注压为参考，缓慢输液（避免较高血压）以维持重要器官的基本血液灌注。n复苏标准：复苏标准：桡动脉脉搏可触及（收缩压约8090mmHg）和恢复意识。无颅脑损伤：无颅脑损伤：收缩压90mmHg；有颅脑损伤：有颅脑损伤：收缩压100mmHg。第七十三页，共一百一十一页。2023/3/773山东省菏泽市第二(d r)人民医院2.即刻即刻(jk)复苏与延迟复苏复苏与延迟复苏 n传统观点认为，创伤性休克应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压(xuy)（即刻积极即刻积极/正压复苏正压复苏）。n然而过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并发症的危险。第七十四页，共一百一十一页。2023/3/774山东省菏泽市第二(d r)人民医院n现行的概念是延迟复苏延迟复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病