口服降糖药和胰岛素的使用教学方法5927.pptx

内科学 Internal medicine)第八篇 代谢疾病和营养疾病 内科教研室第一页，共九十七页。第二章第二章 糖糖 尿尿 病病 diabetes mellitus 龙应香龙应香 学时数 3学时第二页，共九十七页。教学课型：临床理论课教学课型：临床理论课教学目的要求：教学目的要求：1 1掌掌握握糖糖尿尿病病的的临临床床表表现现和和常常见见的的并并发发症症,糖糖尿尿 病的诊断、鉴别诊断及治疗原那么病的诊断、鉴别诊断及治疗原那么2 2掌握口服降糖药和胰岛素的使用掌握口服降糖药和胰岛素的使用3.3.掌掌握握糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、高高渗渗性性非非酮酮症症糖糖尿尿病病昏迷的诊断依据和治疗原那么昏迷的诊断依据和治疗原那么熟悉熟悉:熟悉糖尿病的病因、发病机制熟悉糖尿病的病因、发病机制 糖尿病的分类糖尿病的分类 第三页，共九十七页。教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重重 点点:1.:1.糖糖 尿尿 病病 的的 临临 床床 表表 现现，并并 发发 症症 及及 防防 治治 糖尿病酮症酸中毒诊治原那么糖尿病酮症酸中毒诊治原那么 难点难点:口服降糖药和胰岛素的使用口服降糖药和胰岛素的使用教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学第四页，共九十七页。概 述 糖尿病是一种临床综合症，是由于胰岛B细胞分泌胰岛素相对或绝对缺乏，及靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身存在作用缺陷，引起体内代谢失调及高血糖。第五页，共九十七页。糖尿病目前发病情况：糖尿病目前发病情况：随着人们生活水平的提高，饮食结构随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，的改变，近年来糖尿病发病率逐年上升，其中最快的是开展中国家其中最快的是开展中国家 我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由来来已已久久0.67%(800.67%(80年年)上上升升至至3.2%(963.2%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患者估计约患者估计约40004000万万第六页，共九十七页。全全球球糖糖尿尿病病人人已已超超过过1.91.9亿亿,糖糖尿尿病病最最多多的的国国家家是印度是印度,其次是中国，第三是美国其次是中国，第三是美国(6%)(6%)发发病病率率最最高高的的是是南南太太平平洋洋岛岛国国瑙瑙鲁鲁，5050岁岁以上的人群几乎以上的人群几乎2 2个人就有个人就有1 1人患糖尿病人患糖尿病 2022 2022年年1111月月1414日日 世界糖尿病日世界糖尿病日 控制糖尿病控制糖尿病 刻不容缓刻不容缓第七页，共九十七页。糖尿病分类糖尿病分类根据根据19971997年年ADAADA建议，分为建议，分为4 4个个类型：类型：一一 1 1型糖尿病型糖尿病 该型病情重、发病急、有酮症倾向该型病情重、发病急、有酮症倾向;年龄主要是幼年及青少年，较瘦小年龄主要是幼年及青少年，较瘦小 患者胰岛患者胰岛B B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏 第八页，共九十七页。免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 本型是由于胰腺本型是由于胰腺B B细胞发生细胞介导的细胞发生细胞介导的自身免疫反响损伤而引起自身免疫反响损伤而引起第九页，共九十七页。自身免疫反响标志有：自身免疫反响标志有：胰岛细胞自身抗体胰岛细胞自身抗体ICAICA 胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体IAAIAA 谷氨酸脱羧酶自身抗体谷氨酸脱羧酶自身抗体GADGAD约约8585 90%90%的病例有一种或几种自身抗体阳性的病例有一种或几种自身抗体阳性第十页，共九十七页。特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，较少见，具有具有1 1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现始始终终没没有有自自身身免免疫疫反反响响的的证证据据，胰胰岛岛素素缺缺乏乏的表现明显，可频发酮症酸中毒的表现明显，可频发酮症酸中毒 第十一页，共九十七页。二二 2 2型糖尿病型糖尿病 此此类类患患者者病病情情较较轻轻，起起病病缓缓慢慢，肥肥胖胖者者较较多多.主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷主要原因是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷 本型较少发生酮症酸中毒本型较少发生酮症酸中毒 对磺脲类口服降糖药有效对磺脲类口服降糖药有效 有较强的遗传易感性有较强的遗传易感性 第十二页，共九十七页。三三 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 1.B 1.B细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷B B细细胞胞功功能能中中的的单单基基因因缺缺陷陷,有有代代表表性性的的是是青青年年人中的成年发病型糖尿病人中的成年发病型糖尿病MODYMODY第十三页，共九十七页。2.2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关3.3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态如胰腺炎等引起的高血糖状态4.4.内分泌疾病内分泌疾病 如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病起继发性糖尿病 第十四页，共九十七页。四四 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDMGDM 妊妊娠娠时时发发现现葡葡萄萄糖糖耐耐量量减减低低或或明明确确的的糖糖尿尿病病，均可诊断为均可诊断为GDMGDM。在妊娠结束后在妊娠结束后6 6周按血糖水平再评估周按血糖水平再评估 糖尿病糖尿病 空腹血糖过高空腹血糖过高IFGIFG 糖耐量减低糖耐量减低IGTIGT 正常血糖正常血糖第十五页，共九十七页。病因和发病机制病因和发病机制 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病 1 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素；易感基因和环境因素；在易感基因和环境因素的共同作用下诱发在易感基因和环境因素的共同作用下诱发胰岛胰岛B B细胞自身免疫引起胰岛细胞自身免疫引起胰岛B B细胞损伤细胞损伤第十六页，共九十七页。在环境因素中病毒感染是重要因素，在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反响导致糖尿病也诱发自身免疫反响导致糖尿病 第十七页，共九十七页。二二 2 2型糖尿病型糖尿病 1 1、遗传因素、遗传因素 研研究究发发现现，有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比比无无家家族族史史的发病率明显增高，为后者的的发病率明显增高，为后者的340340倍倍其其父父或或其其母母有有糖糖尿尿病病或或双双亲亲皆皆有有糖糖尿尿病病的的患患者，均有很大遗传倾向者，均有很大遗传倾向第十八页，共九十七页。2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而是遗传易发生糖尿病的体质而是遗传易发生糖尿病的体质.临床上称之为临床上称之为易感性易感性第十九页，共九十七页。2 2、环境因素、环境因素1 1肥胖肥胖 肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是是中中心心型型肥肥胖胖，是是决决定定糖糖尿尿病病危危险险因因素的一个重要原因素的一个重要原因2 2饮食饮食 饮饮食食结结构构的的改改变变，高高脂脂、高高热热量量、食食物物摄摄入入的的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素 第二十页，共九十七页。3.3.体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化电视，家务劳动半自动化4.4.应激状态应激状态 随着社会开展人们承受的应激时机增多，随着社会开展人们承受的应激时机增多，易使人情绪紧张波动，造成心理压力易使人情绪紧张波动，造成心理压力第二十一页，共九十七页。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是是 2型糖尿病发病机制的两个根本环节和特征型糖尿病发病机制的两个根本环节和特征第二十二页，共九十七页。2型糖尿病的开展 2型糖尿病型糖尿病IGT糖代谢受损糖代谢受损正常血糖代谢正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%第二十三页，共九十七页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰内源性胰岛素岛素IGT 4 7 年年“诊断糖尿病诊断糖尿病显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第二十四页，共九十七页。病理生理病理生理 胰岛素缺乏胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节是糖尿病的病理生理主要环节 1.1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱 葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制 第二十五页，共九十七页。2.脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高 第二十六页，共九十七页。在在胰胰岛岛素素极极度度缺缺乏乏时时和和机机体体能能量量缺缺乏乏的的条条件件下下，脂脂肪肪大大量量发发动动分分解解，产产生生大大量量酮酮体体，假假设设超超过过机机体体对对酮酮体体的的氧氧化化能能力力时时，形成酮症，进一步开展为酮症酸中毒形成酮症，进一步开展为酮症酸中毒3.3.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 蛋蛋白白质质合合成成减减弱弱，分分解解代代谢谢加加速速，导导致致负氮平衡负氮平衡第二十七页，共九十七页。临床表现临床表现 糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少 即多尿、多饮、多食和体重减轻即多尿、多饮、多食和体重减轻 1 1型糖尿病患者三多一少病症明显型糖尿病患者三多一少病症明显 2 2型型糖糖尿尿病病患患者者起起病病缓缓慢慢，病病症症相相对对较较轻轻甚甚至至缺缺少少病病症症。有有的的仅仅表表现现为为乏乏力力，有有的的出出现现并并发发症症后后促促使使其其就就诊诊，如如视视物物模模糊糊、牙牙周周炎、皮肤感染等炎、皮肤感染等 第二十八页，共九十七页。糖尿病并发症糖尿病并发症 一、急性并发症一、急性并发症 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA一诱因一诱因 常常见见的的诱诱因因有有感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断、饮饮食食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等不当、创伤、手术、妊娠、分娩等第二十九页，共九十七页。二临床表现二临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力乏力 随后出现食欲减退、恶心、呕吐随后出现食欲减退、恶心、呕吐.常伴有常伴有烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味第三十页，共九十七页。三实验室检查三实验室检查1 1 尿糖、尿酮体强阳性尿糖、尿酮体强阳性2 2 血血糖糖、血血酮酮体体增增高高、血血糖糖多多在在16.7mmol/L16.7mmol/L以以上上，CO2CPCO2CP降降低低，血血钾钾正正常常或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高或偏低，血尿素氮和肌酐常偏高 第三十一页，共九十七页。四治四治 疗疗 1.1.输液要尽早进行输液要尽早进行 通常用生理盐水通常用生理盐水 如无心力衰竭如无心力衰竭2 2小时内输入小时内输入10002000ml10002000ml第一个第一个2424小时输液总量小时输液总量40005000ml40005000ml当当血血糖糖降降至至13.9mmol/L13.9mmol/L左左右右是是改改输输葡葡萄萄糖糖液液加胰岛素加胰岛素第三十二页，共九十七页。2.2.小剂量胰岛素小剂量胰岛素 生理盐水参加胰岛素生理盐水参加胰岛素(另开一路注射另开一路注射)：每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.1U0.1U的胰岛素的胰岛素(4-6uh)(4-6uh)在治疗过程中，需每在治疗过程中，需每1212小时查血糖、电解质、尿小时查血糖、电解质、尿糖、尿酮等糖、尿酮等当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素射胰岛素 第三十三页，共九十七页。3.3.纠正电解质及酸碱紊乱纠正电解质及酸碱紊乱 钾钾应及时补充应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾病人几乎都有不同程度缺钾)碱碱尽量不补尽量不补 当当PHPH值低至值低至7.17.07.17.0时，并有深大呼吸时，时，并有深大呼吸时，给予补碱治疗。给予补碱治疗。5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠5050mlml，根据病情根据病情相应追加相应追加 第三十四页，共九十七页。4.4.防治并发症：防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等肾功能衰竭、脑水肿等 第三十五页，共九十七页。二、慢性并发症二、慢性并发症一大血管病变一大血管病变:主主要要是是动动脉脉粥粥样样硬硬化化，引引起起冠冠心心病病、脑脑血血管管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等 第三十六页，共九十七页。冠心病和脑血管病造成较高的死亡率冠心病和脑血管病造成较高的死亡率下下肢肢血血管管病病变变严严重重时时可可引引起起糖糖尿尿病病足足，表表现现为为足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等足部溃疡、大庖、坏疽、溃疡等 第三十七页，共九十七页。二微血管病变二微血管病变1 1、糖尿病肾病：、糖尿病肾病：常常以以尿尿蛋蛋白白为为标标志志，通通过过尿尿常常规规检检查查或或尿尿微微量白蛋白、量白蛋白、B2B2微球蛋白检查而发现。微球蛋白检查而发现。以以后后逐逐渐渐出出现现肾肾功功能能不不全全，是是1 1型型糖糖尿尿病病的的主要死亡原因主要死亡原因 第三十八页，共九十七页。糖尿病肾病发生、开展分五期糖尿病肾病发生、开展分五期1 1期：糖尿病早期，肾脏体积增大期：糖尿病早期，肾脏体积增大2 2期：肾小球毛细血管基底膜增后期：肾小球毛细血管基底膜增后3 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿期：早期肾病，出现微量白蛋白尿4 4期：临床肾病，期：临床肾病，2424小时尿蛋白小时尿蛋白0.5g0.5g5 5期：尿毒症期：尿毒症第三十九页，共九十七页。2 2、糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变：10 10年以上的糖尿病病人，大局部合并年以上的糖尿病病人，大局部合并程度不等的视网膜病变，最后可引起失明程度不等的视网膜病变，最后可引起失明眼底病变往往和糖尿病肾病并存眼底病变往往和糖尿病肾病并存 第四十页，共九十七页。视网膜病变按眼底改变分六期视网膜病变按眼底改变分六期：1 1期：微血管瘤，出血期：微血管瘤，出血2 2期：微血管瘤，出血并有硬性渗出期：微血管瘤，出血并有硬性渗出3 3期：出现棉絮壮软性渗出期：出现棉絮壮软性渗出4 4期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血5 5期：机化物增生期：机化物增生 6 6期：继发性视网膜脱离，失明期：继发性视网膜脱离，失明第四十一页，共九十七页。3 3、糖尿病性心肌病、糖尿病性心肌病 心心脏脏微微血血管管病病变变和和心心肌肌代代谢谢紊紊乱乱引引起起糖糖尿尿病病心心肌肌病病 表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克表现为心力衰竭、心率失常、心源性休克 第四十二页，共九十七页。三神经病变三神经病变 周围神经病变最常见周围神经病变最常见.常常表表现现为为末末梢梢神神经经炎炎，造造成成感感觉觉异异常常，分分布布如如袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等袜子或手套状，伴麻木、灼热、刺痛等 第四十三页，共九十七页。常引起常引起植物神经病变植物神经病变，如腹泻或便秘、，如腹泻或便秘、心动过缓或过速；出汗异常，多汗心动过缓或过速；出汗异常，多汗 或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎或少汗；尿潴留、尿失禁、阳萎 第四十四页，共九十七页。四糖尿病足四糖尿病足因末梢神经病变、足部供血缺乏因末梢神经病变、足部供血缺乏 和细菌感染和细菌感染引起引起表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，表现为足部疼痛、潰痒、水疱、肢端坏疽，统称糖尿病足统称糖尿病足第四十五页，共九十七页。实验室检查实验室检查 1.1.尿糖测定尿糖测定 尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是尿糖阳性是发现糖尿病的线索，也是判定糖尿病疗效的参考指标判定糖尿病疗效的参考指标 正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能正常情况下尿糖应阴性，但阴性不能排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病排除糖尿病，阳性也不能诊断为糖尿病第四十六页，共九十七页。某些人可呈生理性尿糖阳性，如某些人可呈生理性尿糖阳性，如 一些老一些老年人、妊娠状态等年人、妊娠状态等 尿微量白蛋白测定尿微量白蛋白测定:UAG20ug/UAG20ug/分为异常分为异常;UAG UAG2020020200ug/ug/分为早期糖尿病肾病分为早期糖尿病肾病 UAG200 ug/UAG200 ug/分为为临床糖尿病肾病分为为临床糖尿病肾病 第四十七页，共九十七页。2.2.血糖测定血糖测定:可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血可取静脉血浆或毛细血管全血或静脉全血来检查来检查 FPG 3.95.6mmol/L FPG 3.95.6mmol/L 应早晨应早晨8 8点前抽血检测点前抽血检测 2 2hPG hPG 当日应和平常一样进食和用药当日应和平常一样进食和用药 随机血糖随机血糖 一天中任合时间均可检测一天中任合时间均可检测 第四十八页，共九十七页。3.3.葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 当血糖升高，未达标时做当血糖升高，未达标时做OGTT,OGTT,作作7575克葡萄糖耐量试验克葡萄糖耐量试验:现主张现主张自然餐自然餐 75 75克葡萄糖纯粉溶于克葡萄糖纯粉溶于300300毫升中，毫升中，5 5分钟内分钟内饮完饮完,从喝第一口糖水时记时从喝第一口糖水时记时 服完后服完后1/21/2h h、1h1h、2h2h、3h3h测血糖测血糖 第四十九页，共九十七页。馒头餐试验馒头餐试验:100100克克面面粉粉制制作作的的馒馒头头相相当当于于7575克克葡葡萄萄糖糖.不习惯吃馒头的不习惯吃馒头的,等量的米饭也可以等量的米饭也可以 第五十页，共九十七页。4.4.糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定目目前前主主要要测测定定HbA1cHbA1c，因因红红细细胞胞在在血血环环中中的的寿寿命命约约为为120120天天，故故HBA1cHBA1c可可反反映映当当前前1313个月个月(2(2个月个月)血糖总体水平血糖总体水平第五十一页，共九十七页。正常正常:36%:36%，不同实验室有异，不同实验室有异一般认为一般认为:8%8%为控制不良为控制不良 该项检查为糖尿病近期病情控制好坏该项检查为糖尿病近期病情控制好坏最有效和最可靠的指标最有效和最可靠的指标第五十二页，共九十七页。5.5.血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定 血血胰胰岛岛素素水水平平测测定定对对评评价价胰胰岛岛细细胞胞功功能能有有重重要意义要意义 C-C-肽肽和和胰胰岛岛素素以以等等分分子子数数从从胰胰岛岛细细胞胞生生成成及及释释放放，由由于于C-C-肽肽不不受受外外源源性性胰胰岛岛素素影影响响，故能较准确反响故能较准确反响B B细胞功能细胞功能 第五十三页，共九十七页。正常人：正常人：空腹根底胰岛素水平为空腹根底胰岛素水平为:520mU/L；根底根底C-肽水平为肽水平为:0.4nmol/L；第五十四页，共九十七页。胰岛素释放试验胰岛素释放试验:口口服服100克克葡葡萄萄糖糖,于于0分分.30分分.60分分.120分分.和和180分钟采血测胰岛素分钟采血测胰岛素第五十五页，共九十七页。正正常常人人空空腹腹胰胰岛岛素素水水平平为为:520mU/L:520mU/L；口口服服葡葡萄萄糖糖刺刺激激后后应应增增加加520520倍倍,顶顶峰峰在在30603060分分钟钟，C-C-肽水平升高肽水平升高5656倍倍糖尿病人早期是顶峰延迟糖尿病人早期是顶峰延迟;随随着着病病程程的的延延长长,大大多多数数2 2型型糖糖尿尿病病人人胰胰岛岛储藏功能差储藏功能差第五十六页，共九十七页。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 正常人正常人:FBG 6.0mmol/L;餐后餐后2h血糖血糖 7.8mmol/L第五十七页，共九十七页。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准病症病症+随机血糖随机血糖 11.1mmol/L或空腹血糖或空腹血糖7.0 mmol/L或或OGTT中中2小时小时PG11.1 mmol/L；病症不明显时，需另一天再作证实病症不明显时，需另一天再作证实2次或次或2项项第五十八页，共九十七页。治治 疗疗 糖尿病的治疗包括糖尿病的治疗包括:五驾马车五驾马车 饮食治疗、运动治疗和药物治疗饮食治疗、运动治疗和药物治疗 糖尿病监测及知识宣教糖尿病监测及知识宣教第五十九页，共九十七页。一、饮食治疗一、饮食治疗 一般原那么一般原那么:1.1.合理控制热量，争取到达标准体重合理控制热量，争取到达标准体重2.2.平衡膳食，保证营养需要平衡膳食，保证营养需要3.3.防止高糖食物防止高糖食物 如：糖果、点心、饮料如：糖果、点心、饮料 香焦、桔子香焦、桔子 第六十页，共九十七页。4.4.防止油腻食物防止油腻食物 如：肥肉、油炸食品如：肥肉、油炸食品5.5.多吃富含食物纤维的食品多吃富含食物纤维的食品 如：疏菜如：疏菜.粗粮粗粮6.6.烹调以清淡为主烹调以清淡为主 第六十一页，共九十七页。计算每天所需热量计算每天所需热量根据每人的体重、职业、年龄等具体而定根据每人的体重、职业、年龄等具体而定总体的原那么掌握，适当加以注意就可以了总体的原那么掌握，适当加以注意就可以了 第六十二页，共九十七页。平衡膳食平衡膳食蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素蛋白质、脂肪、碳水化合物为三大营养素:蛋白质必占比例蛋白质必占比例1525%1525%脂肪所占比例脂肪所占比例2530%2530%碳水化合物所占比例为碳水化合物所占比例为5060%5060%第六十三页，共九十七页。二、运动治疗二、运动治疗方法：方法：不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进选选择择自自已已爱爱好好的的、适适宜宜运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天30603060分钟分钟运动强度以中等有氧运动为宜运动强度以中等有氧运动为宜第六十四页，共九十七页。三三.药物治疗药物治疗 口服降糖药主要有口服降糖药主要有5 5类：类：磺脲类磺脲类 双胍类双胍类 a a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类和和餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂第六十五页，共九十七页。一磺脲类一磺脲类机制：机制：磺磺脲脲类类为为胰胰岛岛素素促促分分泌泌剂剂，作作用用于于B B 细细胞胞膜膜的的磺磺脲脲类类受受体体，关关闭闭ATPATP敏敏感感性性的的钾钾离离子子通通道道，细细胞胞内内钾钾离离子子外外流流减减少少，细细胞胞去去极极化化，开开放放钙钙离离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放第六十六页，共九十七页。常用药物有：常用药物有：甲苯磺丁脲、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲氯磺丙脲格列苯脲优降糖格列苯脲优降糖格列吡嗪美吡达、糖定清格列吡嗪美吡达、糖定清格列齐特达美康格列齐特达美康格列喹酮糖适平格列喹酮糖适平格列美脲格列美脲(万苏平万苏平)第六十七页，共九十七页。服药本卷须知服药本卷须知一般在饭前服用一般在饭前服用主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药初治病人尽量不用或减少用此类药第六十八页，共九十七页。(二二)双胍类双胍类 通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖 双胍类还可减低食欲，降低体重双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更因而更适用于肥胖的适用于肥胖的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者第六十九页，共九十七页。1.1.苯乙双胍，降糖灵，价格廉价苯乙双胍，降糖灵，价格廉价 2.2.二甲双胍，降糖片二甲双胍，降糖片 该类药主要副作用是该类药主要副作用是:胃肠道反响，在饭后服用为好胃肠道反响，在饭后服用为好第七十页，共九十七页。三三 葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 通通过过抑抑制制小小肠肠粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞外外表表的的 葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶而而延延缓缓碳碳水水化化合合物物的的吸吸收收，降降低低餐后高血糖餐后高血糖 该类药有：拜唐苹和倍欣该类药有：拜唐苹和倍欣 第七十一页，共九十七页。适应症：适应症：1.1.新诊断的新诊断的2 2型糖尿病型糖尿病 2.2 2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者 3.3.应用其它降糖药效果不满意，尤其应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者是餐后血糖控制不佳者 副作用：副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下小，应在第一口饭时嚼碎服下 第七十二页，共九十七页。四噻唑烷二酮类四噻唑烷二酮类TZDTZD 为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种1.1.罗格列酮罗格列酮:如文迪雅如文迪雅2.2.吡格列酮吡格列酮:如瑞彤等如瑞彤等适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者 第七十三页，共九十七页。五餐时血糖调节剂五餐时血糖调节剂 也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖1.1.瑞格列奈，如诺和龙，孚来迪瑞格列奈，如诺和龙，孚来迪2.2.那格列奈，如唐立那格列奈，如唐立 第七十四页，共九十七页。六六 胰岛素治疗胰岛素治疗 1 1适应症适应症 1.1 1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代型糖尿病，需终生胰岛素替代 治疗治疗 2.2 2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的 3.3.出现急慢性并发症时出现急慢性并发症时 4 4 应急：手术、外伤、妊娠、分娩时应急：手术、外伤、妊娠、分娩时 5 2 5 2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的 第七十五页，共九十七页。2 2制剂类型制剂类型 1.1.速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 2.2.短效胰岛素短效胰岛素 3.3.中效胰岛素中效胰岛素 4.4.长效胰岛素长效胰岛素 5.5.长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 第七十六页，共九十七页。短效：短效：普通胰岛素普通胰岛素(regular insulinregular insulin，RI):RI):作作用用快快,但但持持续续时时间间,主主要要控控制制1 1餐餐饭饭后后高高血血糖糖,是是唯唯一的可经静脉注射的胰岛素一的可经静脉注射的胰岛素中效：中效：低精蛋白胰岛素低精蛋白胰岛素(NPH):NPH):主要控制主要控制2 2餐饭后高血糖以第餐饭后高血糖以第2 2餐为主餐为主 第七十七页，共九十七页。长效：精蛋白锌胰岛素长效：精蛋白锌胰岛素PZI):PZI):无明显作用顶峰，主要提供根底水平胰岛素无明显作用顶峰，主要提供根底水平胰岛素预混胰岛素：预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂 第七十八页，共九十七页。速效胰岛素类似物：速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物天冬脯胰岛素类似物(insulin aspart,IAsp)(insulin aspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物赖脯胰岛素类似物(insulin lispro).(insulin lispro).主要提供主要提供 餐后胰岛素餐后胰岛素超长效胰岛素类似物：超长效胰岛素类似物：insulin Glargine(lantus)insulin Glargine(lantus)主要提供根主要提供根底胰岛素底胰岛素第七十九页，共九十七页。动物胰岛素和人胰岛素：动物胰岛素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产牛胰腺提取，徐州万邦制药生产 人胰岛素用重组人胰岛素用重组DNADNA技术合成。如诺和灵和技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品优必林，现已有国产产品 第八十页，共九十七页。腹腹壁壁注注射射吸吸收收最最快快，其其次次分分别别为为上上臂臂、大大腿腿和和臀部臀部胰岛素不能冰冻保存，最好保存在胰岛素不能冰冻保存，最好保存在2828C C冰箱中冰箱中第八十一页，共九十七页。3 3胰岛素剂型改进胰岛素剂型改进1.1.口口服服胰胰岛岛素素：近近几几年年正正在在研研制制能能被被机机体体 吸吸收收和利用的口服剂型和利用的口服剂型2.2.吸吸入入性性胰胰岛岛素素：可可通通过过粉粉末末吸吸入入或或雾雾化化吸吸入入，目目前尚未成熟前尚未成熟3.3.局部喷药：局部喷药：如鼻部或口腔粘膜喷药如鼻部或口腔粘膜喷药第八十二页，共九十七页。4 4胰岛素注射装置改进胰岛素注射装置改进1 1 胰胰岛岛素素“笔笔型型注注射射器器，使使用用方方便便，不不必必抽抽吸吸和混合胰岛素和混合胰岛素2 2 电子胰岛素注射器：如诺和英电子胰岛素注射器：如诺和英3 3 胰胰岛岛素素泵泵：持持续续胰胰岛岛素素皮皮下下输输注注(CSII)(CSII)模模拟拟胰胰岛岛素素的的持持续续根根底底分分泌泌(每每小小时时1U)1U)和和进进餐餐时时的的脉脉冲冲式式释释放放第八十三页，共九十七页。5 5剂量调节剂量调节 开始使用胰岛素通常用短效胰岛素开始使用胰岛素通常用短效胰岛素 剂量：剂量：早早8U8U，中中6U6U，晚晚6U6U，三三餐餐前前半半小小时时皮皮下下注注射射，根根据尿糖及血糖进行调整据尿糖及血糖进行调整 第八十四页，共九十七页。短效和长效混合使用：短效和长效混合使用：RI和和PZI的比例为的比例为2：1，也可是其它比列，也可是其它比列目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或或优必林优必林70/30即即70%中效胰岛素，中效胰岛素，30%为速效胰岛素为速效胰岛素 第八十五页，共九十七页。应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高 可能原因：可能原因：1.1.夜间胰岛素作用缺乏夜间胰岛素作用缺乏2.2.“黎黎明明现现象象，即即夜夜间间血血糖糖控控制制良良好好，也也无无低低血血糖糖发发生生，仅仅于于黎黎明明一一段段时时间间出出现现高高血血糖糖，为为升升血血糖糖激激素素生生理理性对抗所致性对抗所致3.Somogyi3.Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反响性高血糖现象，在夜间曾有低血糖后反响性高血糖 第八十六页，共九十七页。6 6 胰岛素副作用胰岛素副作用1.1.低血糖反响：多见于低血糖反响：多见于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者2.2.过敏反响：通常表现为局部过敏反响过敏反响：通常表现为局部过敏反响 可出现荨麻疹样皮疹可出现荨麻疹样皮疹3.3.水肿水肿 ：治疗初期可因水钠潴留引起治疗初期可因水钠潴留引起4.4.肥胖：肥胖：治疗后通常体重增加治疗后通常体重增加第八十七页，共九十七页。七胰腺移植和胰岛细胞移植七胰腺移植和胰岛细胞移植 1 1型型糖糖尿尿病病单单独独胰胰腺腺移移植植，可可解解除除对对胰胰岛岛素素的依赖的依赖 合合并并糖糖尿尿病病肾肾病病肾肾功功能能不不全全可可进进生生胰胰肾肾联联合移植合移植 手手术术的的复复杂杂性性和和并并发发症症以以及及长长期期免免疫疫抑抑制制剂剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展带来的毒副作用，限制了其广泛开展 第八十八页，共九十七页。糖尿病合并妊娠的治疗糖尿病合并妊娠的治疗 妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗，忌用口服降糖药妊娠期糖尿病需用胰岛素治疗，忌用口服降糖药妊妊娠娠期期胎胎盘盘催催乳乳素素和和雌雌激激素素可可拮拮抗抗胰胰岛岛素素的的作作用用，使使患患者者对对胰胰岛岛素素的的作作用用降降低低。分分娩娩后后其其敏敏感感性性恢恢复复，胰胰岛岛素素需需要要量量骤骤减减，需需及及时时调调整整剂剂量量，防防止止发生低血糖发生低血糖 第八十九页，共九十七页。作业及思考作业及思考1.1.名词解释：黎明现象名词解释：黎明现象 SmogyiSmogyi现象现象2.2.简答题简答题:口服降糖药有几类并举代表药口服降糖药有几类并举代表药3.3.病案分析病案分析第九十页，共九十七页。一一5050岁女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急岁女性患者，因右上肢抽搐和昏迷而急诊，陪人诉近半月本患者反复畏寒，发热、诊，陪人诉近半月本患者反复畏寒，发热、恶心欲吐，精神不振，恶心欲吐，精神不振，4 4小时前开始神志不小时前开始神志不清，既往史不详，有糖尿病家族史。查：清，既往史不详，有糖尿病家族史。查：肥胖体型，双瞳肥胖体型，双瞳3mm3mm，尿糖，尿糖+，尿酮，尿酮+，二氧化碳结合力二氧化碳结合力19nmol/L,19nmol/L,血钠血钠155nmol/L,155nmol/L,血血糖糖35nmol/L.35nmol/L.此病人最可能的诊断是：此病人最可能的诊断是：第九十一页，共九十七页。A A 脑血栓形成脑血栓形成 B B 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 C C 脑溢血脑溢血 D D 糖尿病非酮症性高渗性昏迷糖尿病非酮症性高渗性昏迷.E E 低血糖低血糖为确诊，首先选择以下哪项检查能最快得到为确诊，首先选择以下哪项检查能最快得到结果？结果？第九十二页，共九十七页。A A 测血测血k+Na+k+Na+B B 测血糖、测血糖、Na+k+Na+k+及及BUNBUN浓度浓度 C C 测尿渗透压测尿渗透压 D D 测血渗透压测血渗透压.E E 测阴离子间隙测阴离子间隙此病人的治疗，以下何项不需要？此病人的治疗，以下何项不需要？第九十三页，共九十七页。A 大量补液大量补液 B 静脉滴注普通胰岛素静脉滴注普通胰岛素 C 补钾补钾 D 补碱补碱.E 对症处理对症处理第九十四页，共九十七页。复习思考题复习思考题1.19991.1999年年WHOWHO专家委员会提出的糖尿病诊断标专家委员会提出的糖尿病诊断标准？准？2.12.1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病的鉴别诊断？型糖尿病的鉴别诊断？3.3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证？各类口服降糖药的适应证和禁忌证？4.4.口服降糖药的分类及其作用？口服降糖药的分类及其作用？5.5.胰岛素的适应证及常见的不良反响？胰岛素的适应证及常见的不良反响？6.6.糖尿病的慢性并发症有哪些？糖尿病的慢性并发症有哪些？第九十五页，共九十七页。第九十六页，共九十七页。内容总结内科学。教学重点与教学难点。2型糖尿病患者起病缓慢，病症相对较轻甚至缺少病症。多数病人在病情严重时有多尿、多饮和。常以尿蛋白为标志，通过尿常规检查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白检查而发现。最有效和最可靠的指标。诊断和鉴别诊断。运动强度以中等有氧运动为宜。七胰腺移植和胰岛细胞移植。谢谢第九十七页，共九十七页。