医学专题—急性中毒(投影片)指导13857.ppt

急急 性性 中中 毒毒中山大学中山大学(zhn shn d xu)附属第二医院急诊科附属第二医院急诊科邱嘉民邱嘉民第一页，共七十一页。急性急性(jxng)中毒处理原则中毒处理原则急性中毒处理急性中毒处理(chl)原则：原则：切断毒源，清除身体受污染的毒物；切断毒源，清除身体受污染的毒物；清除体内的毒物；清除体内的毒物；促进毒物的排泄；促进毒物的排泄；特殊解毒剂；特殊解毒剂；对症治疗，维护生命功能。对症治疗，维护生命功能。第二页，共七十一页。一、清理污染清理污染 使患者迅速脱离中毒环境，除去使患者迅速脱离中毒环境，除去 被污染的衣服，用清水清洗受污染的被污染的衣服，用清水清洗受污染的 身体身体(shnt)，防止毒物的吸收。，防止毒物的吸收。二、清除消化道的毒物清除消化道的毒物 常用的方法有催吐、洗胃和导泻常用的方法有催吐、洗胃和导泻第三页，共七十一页。(一一)催吐催吐 常用的催吐方法是机械催吐法，是一常用的催吐方法是机械催吐法，是一种在任何场合均可使用而又最简便种在任何场合均可使用而又最简便(jinbin)的方法。的方法。对神志清醒的合作者，嘱其饮水对神志清醒的合作者，嘱其饮水300500ml后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，反复进行，直至干净为止。反复进行，直至干净为止。第四页，共七十一页。强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；对抽搐患者对抽搐患者(hunzh)，肝硬化和溃疡病近期出血、，肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。第五页，共七十一页。(二二)洗胃洗胃 洗胃是一种洗胃是一种(y zhn)有效清除胃内毒物的方法，有效清除胃内毒物的方法，以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使用洗胃的方法达到清除毒物的目的。用洗胃的方法达到清除毒物的目的。常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液、盐水、清水等。酸钾溶液、盐水、清水等。第六页，共七十一页。活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多(ddu)数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。一般用量首次每一般用量首次每kg体重体重1g，用，用23倍水配倍水配成混悬液注入成混悬液注入，26小时后可再用小时后可再用3050g。LeyE称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。第七页，共七十一页。(三三)导泻导泻 为促进为促进(cjn)毒物从消化道的排泻，洗胃毒物从消化道的排泻，洗胃后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、硫酸钠等。硫酸钠等。第八页，共七十一页。三、促进已吸收毒物的排泄三、促进已吸收毒物的排泄 临床上常用的方法为利尿及透析治疗。临床上常用的方法为利尿及透析治疗。摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度高或有肝肾功能损害，或已发生高或有肝肾功能损害，或已发生(fshng)严重并发严重并发症者，使用透析治疗是必要的。症者，使用透析治疗是必要的。第九页，共七十一页。四、特殊解毒剂四、特殊解毒剂 某些毒物中毒某些毒物中毒(zhng d)有特异性解毒剂，例如，有特异性解毒剂，例如，有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素K1；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。第十页，共七十一页。五、对症治疗五、对症治疗 对症治疗是急性中毒治疗措施中一个对症治疗是急性中毒治疗措施中一个不可忽视的部分。前面已述，很多毒物不可忽视的部分。前面已述，很多毒物(dw)无无特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需依靠对症治疗。依靠对症治疗。第十一页，共七十一页。急性中毒常可引起多器官、多系统的急性中毒常可引起多器官、多系统的损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的损害，并且损害，并且(bngqi)常可同时出现两个以上器官衰常可同时出现两个以上器官衰竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命指征。对急性中毒患者进行连续监护，无指征。对急性中毒患者进行连续监护，无疑是很必要的。疑是很必要的。第十二页，共七十一页。镇静镇静(zhnjng)安眠药中毒安眠药中毒镇静安眠药中毒危重表现镇静安眠药中毒危重表现:对呼吸中枢的抑制对呼吸中枢的抑制(yzh)；对肝脏损害；对肝脏损害；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；多器官损害。多器官损害。第十三页，共七十一页。透析：透析：对服用量大，中毒深、昏迷对服用量大，中毒深、昏迷(hnm)深，病情深，病情重的病人透析是可取的方法。重的病人透析是可取的方法。第十四页，共七十一页。中枢中枢(zhngsh)兴奋剂的应用：兴奋剂的应用：*对中毒较重、昏迷、反射减弱者、对中毒较重、昏迷、反射减弱者、呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。第十五页，共七十一页。*中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解 毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追 求用大量求用大量(dling)的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应 掌握好其掌握好其 使用指征及用量。用量过大可使用指征及用量。用量过大可 引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正 常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用 到反射恢复到反射恢复(如睫毛反射出现如睫毛反射出现)开始清醒即开始清醒即 可停药。可停药。第十六页，共七十一页。吗啡中毒吗啡中毒重要临床表现重要临床表现 1 1意识障碍意识障碍昏迷昏迷 2 2呼吸抑制呼吸抑制 3 3瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)缩小缩小第十七页，共七十一页。解救解救(jiji)(jiji)药物药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮用法：纳洛酮用法：A传统剂量传统剂量:首剂首剂0.40.40.8mg0.8mg加加 0.9%NS 20ml iv.0.9%NS 20ml iv.新推荐剂量新推荐剂量:首剂首剂1.21.21.6 mg1.6 mgB维持剂量维持剂量:每小时滴入每小时滴入0.4 mg0.4 mgC维持时间维持时间:不少于不少于1212小时小时第十八页，共七十一页。有机磷农药有机磷农药(nngyo)中毒中毒 有机磷农药品种繁多，应用广泛，有机磷农药品种繁多，应用广泛，发生急性中毒时往往急骤，进展快，病发生急性中毒时往往急骤，进展快，病情复杂情复杂(fz)，临床变化多端，应不失时机地，临床变化多端，应不失时机地抢救病人抢救病人。第十九页，共七十一页。性状、吸收性状、吸收(xshu)、排泄、排泄 有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶剂。大有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶剂。大多为淡黄色或棕色油状液体，有大蒜味。一般遇多为淡黄色或棕色油状液体，有大蒜味。一般遇碱易分解失效，但敌百虫遇碱生成碱易分解失效，但敌百虫遇碱生成(shn chn)毒性更毒性更大的敌敌畏。大的敌敌畏。第二十页，共七十一页。剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高毒剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高毒类有对硫磷、类有对硫磷、甲基对硫磷甲基对硫磷、内吸磷、甲胺磷、内吸磷、甲胺磷、氧化氧化(ynghu)乐果等。中毒类有敌敌畏、倍硫磷、乐果等。中毒类有敌敌畏、倍硫磷、乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、敌百虫等。乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、敌百虫等。第二十一页，共七十一页。有有机机磷磷农农药药进进入入体体内内后后迅迅速速分分布布到到全全身身各各器器官官组组织织中中，以以肝肝脏脏(gnzng)含含量量最最高高。其其代代谢谢主主要要在在肝肝脏脏(gnzng)进进行行，部部分分有有机机磷磷的的硫硫代代基基因因容容易易转转化化成成氧氧代代基基团团而而增增毒毒，如如对对硫硫磷磷转转化化成成对对氧氧磷磷，乐乐果果氧氧化化成成氧氧化化乐乐果果，马马拉拉硫硫磷磷氧氧化化成马拉氧磷等。成马拉氧磷等。第二十二页，共七十一页。最终经代谢水解为毒性最终经代谢水解为毒性(d xn)较低的烷基磷酸脂和残较低的烷基磷酸脂和残基排出。基排出。引起有机磷中毒的主要途径为由消化道及皮引起有机磷中毒的主要途径为由消化道及皮肤吸收。肤吸收。第二十三页，共七十一页。毒毒 理理 有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体内有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体内胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不易水胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不易水解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使乙酰胆解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内过度积蓄碱在体内过度积蓄(jx)，从而引起一系列胆碱，从而引起一系列胆碱能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能神经兴奋能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能神经兴奋可表现为毒蕈碱样（可表现为毒蕈碱样（M型）和烟碱样（型）和烟碱样（N型）型）症状群。症状群。第二十四页，共七十一页。临床表现临床表现毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例 如如汗汗腺腺、唾唾液液腺腺、粘粘液液腺腺等等，可可见见口口、鼻鼻分分泌泌物物增增多多，大大汗汗淋淋漓漓(d hn ln l)，恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹泻、瞳孔缩小等。腹泻、瞳孔缩小等。第二十五页，共七十一页。烟碱样症状：血压下降，脉压差烟碱样症状：血压下降，脉压差变小，心率增快，皮肤苍白，肌肉颤动。变小，心率增快，皮肤苍白，肌肉颤动。中中枢枢神神经经(zhngshshnjng)系系统统症症状状：意意识识障障碍，碍，烦躁，谵妄，抽搐，二便失禁，昏迷。烦躁，谵妄，抽搐，二便失禁，昏迷。严重病人可出现肺水肿、脑水肿、呼严重病人可出现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。吸衰竭。第二十六页，共七十一页。有有机机磷磷对对心心脏脏有有直直接接毒毒性性作作用用，可可引引起起房房室室传传导导阻阻滞滞，QT间间期期延延长长，心心律律失失常常，扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速（多多形形性性室室性性心心动动过过速速）等等，扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速是是引引起起中中毒毒病病人人(bngrn)发发生生猝死的重要原因。猝死的重要原因。第二十七页，共七十一页。有有机机磷磷中中毒毒可可促促进进胰胰液液分分泌泌，奥奥狄狄氏氏括括约约肌肌痉痉挛挛，胰胰管管内内压压力力增增加加，胰胰液液外外溢溢而而引引起起(ynq)胰腺炎。胰腺炎。有有机机磷磷中中毒毒可可出出现现上上消消化化道道出出血血，其其引引起起因因素素有有：剧剧烈烈呕呕吐吐可可引引起起食食道道粘粘膜膜撕撕裂裂，农农药药本本身身对对胃胃粘粘膜膜的的损损伤伤，缺缺氧氧、皮皮质质激激素素的的使使用用，应激性反应等可致上消化道出血。应激性反应等可致上消化道出血。第二十八页，共七十一页。临床临床(ln chun)分型分型 轻度中毒轻度中毒(zhng d)：神神志志基基本本清清或或稍稍模模糊糊，头头晕晕，恶恶心心，呕呕吐吐，出出汗汗较较多多，视视物物模模糊糊，乏乏力力，瞳瞳孔孔可可缩缩小，血液胆碱酯酶活力一般在小，血液胆碱酯酶活力一般在7050%。第二十九页，共七十一页。中度中毒：中度中毒：除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳孔缩小，除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳孔缩小，轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，神志模糊或浅轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，神志模糊或浅昏迷，血液昏迷，血液(xuy)胆碱酯酶活力在胆碱酯酶活力在5030%。第三十页，共七十一页。重度中毒：重度中毒：深昏迷深昏迷(hnm)，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌颤，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌颤更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯酶活力在呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯酶活力在30%以以下。下。第三十一页，共七十一页。诊诊 断断有机磷中毒的诊断可依据有机磷中毒的诊断可依据(yj)：服毒，接触史；服毒，接触史；临床表现；临床表现；胆碱酯酶活力下降；胆碱酯酶活力下降；胃内容物、血液、尿液有机磷检测。胃内容物、血液、尿液有机磷检测。第三十二页，共七十一页。从从呕呕吐吐物物、胃胃抽抽出出物物、呼呼吸吸道道等等闻闻到到特特殊殊大大蒜味可供诊断参考，但敌百虫无大蒜味。蒜味可供诊断参考，但敌百虫无大蒜味。对对有有机机磷磷中中毒毒的的可可疑疑病病例例，可可用用阿阿托托品品试试验验来来协协助助诊诊断断，静静注注阿阿托托品品2mg2mg，非非有有机机磷磷中中毒毒者者出出现现阿阿托托品品过过量量表表现现，如如面面颜颜潮潮红红(chohng)(chohng)，瞳瞳孔孔散散大，心率增快等。大，心率增快等。第三十三页，共七十一页。在在诊诊断断中中不不必必过过分分强强调调病病史史及及实实验验室室检检查查，在在具具备备有有中中毒毒的的临临床床表表现现及及体体征征时时即即应应进进行行积积极极的的抢救，以免抢救，以免(ymin)延误时间。延误时间。在在抢抢救救的的同同时时不不断断完完善善病病史史及及积积极极寻寻找找中中毒的助证。毒的助证。第三十四页，共七十一页。某些病人某些病人(bngrn)(bngrn)的病史其可靠性值得怀疑：的病史其可靠性值得怀疑：病史病史：零零 假假 骗骗 误导误导第三十五页，共七十一页。治治 疗疗 有有机机磷磷中中毒毒的的抢抢救救，主主要要包包括括洗洗胃胃清清除除(qngch)毒毒物物，抗抗胆胆碱碱药药、复复能能剂剂应应用用，防防治治肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿、呼呼吸吸衰衰竭竭，皮皮质质激激素素使使用用，注注意意水水电电解解质质及及酸碱平衡，防止感染，必要时输血等综合治疗。酸碱平衡，防止感染，必要时输血等综合治疗。第三十六页，共七十一页。洗洗 胃胃(1)洗胃方法：洗胃方法：原原则则上上应应采采取取插插胃胃管管洗洗胃胃，以以求求快快速速、充充分分、干干净净。在在服服毒毒(f d)量量大大，病病情情危危重重或或饱饱餐餐后后服服毒毒(f d)，插胃管难以洗尽毒物或喉头水肿、，插胃管难以洗尽毒物或喉头水肿、第三十七页，共七十一页。食道痉挛的病人应考虑作造瘘洗胃食道痉挛的病人应考虑作造瘘洗胃(x wi)，此法能，此法能在直视下清除胃内毒物，十二指肠、空肠上段毒在直视下清除胃内毒物，十二指肠、空肠上段毒物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高治疗效果。物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高治疗效果。但它是一个创伤性方法但它是一个创伤性方法，应正确掌握适应症。，应正确掌握适应症。第三十八页，共七十一页。(2)洗胃液：洗胃液：在在有有机机磷磷品品种种不不清清楚楚(qng chu)的的情情况况下下可可选选用用约约1%盐水作为洗胃液。盐水作为洗胃液。第三十九页，共七十一页。大大多多数数有有机机磷磷在在碱碱性性条条件件下下能能分分解解失失效效，可可用用2%碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液洗洗胃胃，但但敌敌百百虫虫在在碱碱性性条条件件下下可可转转化化成成毒毒化化更更大大的的敌敌敌敌畏畏，故故不不宜宜(by)用用碳碳酸酸氢氢钠钠溶液洗胃。溶液洗胃。高锰酸钾溶液可使某些有机磷增毒，不宜使用。高锰酸钾溶液可使某些有机磷增毒，不宜使用。第四十页，共七十一页。(3)洗胃液用量：洗胃液用量：洗洗胃胃液液可可用用到到12万万ml，以以求求充充分分、彻彻底底(chd)。但但一一般般不不超超过过2万万ml，以以防防止止急急性性胃胃扩扩张、水中毒、胃损伤等。张、水中毒、胃损伤等。第四十一页，共七十一页。(4)洗胃的注意问题：洗胃的注意问题：有有机机磷磷农农药药为为油油状状液液体体，胃胃粘粘膜膜皱皱壁壁常常可可残残存存农农药药，另另外外，已已吸吸收收的的有有机机磷磷可可从从胃胃粘粘膜膜排排出出后后再再吸吸收收，即即吸吸收收分分泌泌再再吸吸收收。因因此此，洗洗胃胃应应不不受受中中毒毒(zhng d)时时间间上上的的限限制制，对病情危重者可进行重复洗胃。对病情危重者可进行重复洗胃。第四十二页，共七十一页。插插入入胃胃管管后后不不应应立立即即注注入入洗洗胃胃液液，而而应应尽尽可可能能把把胃胃内内容容物物抽抽吸吸干干净净，因因这这些些胃胃内内容容物有机磷浓度较高。物有机磷浓度较高。在在插插胃胃管管时时必必须须迅迅速速而而轻轻柔柔，以以免免引引起起(ynq)或加重对食管及胃粘膜的损伤。或加重对食管及胃粘膜的损伤。第四十三页，共七十一页。每每次次注注入入洗洗胃胃液液300500ml为为宜宜，注注意意出出入入量量平平衡衡，以以免免洗洗胃胃液液在在胃胃内内逐逐渐渐蓄蓄积积而而引引起起急急性性胃胃扩扩张张，胃胃蠕蠕动动增增强强，促促进进排排空空，使毒液进入肠道。使毒液进入肠道。洗洗胃胃后后从从胃胃管管注注入入硫硫酸酸钠钠或或其其他他导导泻泻剂剂问问题题，有有人人认认为为(rnwi)因因大大量量应应用用阿阿托托品品，导导泻泻剂剂难难以以取得预期效果。取得预期效果。第四十四页，共七十一页。洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是抢救洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是抢救中的一个重要环节，它直接影响中的一个重要环节，它直接影响(yngxing)到抢救效到抢救效果，因此洗胃必须及时、迅速、充分、彻底。果，因此洗胃必须及时、迅速、充分、彻底。第四十五页，共七十一页。*要及时用约要及时用约1%1%盐水洗胃，以干净彻底为原盐水洗胃，以干净彻底为原 则，由于存在着吸收则，由于存在着吸收再分泌再分泌再吸收的再吸收的途径途径(tjng)(tjng)，因此，对于转送到你手中的病人，因此，对于转送到你手中的病人，不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。第四十六页，共七十一页。胆碱酯酶复能剂应用胆碱酯酶复能剂应用(yngyng)胆胆碱碱酯酯酶酶复复能能剂剂（复复活活剂剂、活活化化剂剂）目目前前制制剂剂有有氯氯磷磷定定、解解磷磷定定、双双复复磷磷、这这些些都都是是肟肟类类活活化化剂剂，肟肟基基和和被被有有机机磷磷抑抑制制的的胆胆酯酯酶酶（磷磷酰酰化化胆胆碱碱酯酯酶酶，中中毒毒酶酶）的的磷磷原原子子亲亲合合力力较较强强，结结合合形形成成肟肟类类一一磷磷酰酰化化酶酶复复合合物物，以以后后磷磷酰酰肟肟从从中中毒毒酶酶上上脱脱落落下下来来，从从而而使使胆胆碱碱酯酯酶酶游游离离出出来来(ch li)恢恢复复活性。活性。第四十七页，共七十一页。复能剂仅对形成不久的中毒酶有复能作用，复能剂仅对形成不久的中毒酶有复能作用，时间太长已形成稳定的单烷基磷酰化胆碱酯酶，时间太长已形成稳定的单烷基磷酰化胆碱酯酶，即所谓即所谓(suwi)已已“老化老化”的胆碱酯酶无效，一般的胆碱酯酶无效，一般认为在认为在72小时已老化，故复能剂应用一般为三小时已老化，故复能剂应用一般为三天时间。天时间。第四十八页，共七十一页。复复能能剂剂能能消消除除阿阿托托品品所所不不能能缓缓解解的的烟烟碱碱样样症症状状，对对抽抽搐搐、肌肌颤颤、呼呼吸吸麻麻痹痹有有控控制制效效果果，与与阿阿托托品品并用互相补足，提高疗效，但要早期使用。并用互相补足，提高疗效，但要早期使用。复能剂在体内代谢排泄较快，半衰期复能剂在体内代谢排泄较快，半衰期60120分钟，需重复给药。分钟，需重复给药。复能剂用量过大，静注速度过快可抑复能剂用量过大，静注速度过快可抑 制神经制神经(shnjng)肌肉接头，抑制呼吸。肌肉接头，抑制呼吸。第四十九页，共七十一页。以以PAMPAM为例的参考剂量为例的参考剂量(jling)(jling)轻度中毒：轻度中毒：PAM 3PAM 34 4克克/天天 中度中毒：中度中毒：PAM 5PAM 58 8克克/天天 重度中毒：重度中毒：PAM 8PAM 81010克克/天天第五十页，共七十一页。一般用补液一般用补液500ml500ml加加PAM 2PAM 2克静滴。克静滴。对中毒病人常先使用首剂对中毒病人常先使用首剂PAMPAM。50%G S 30ml50%G S 30ml静推静推 PAM 0.4 PAM 0.40.60.6静推静推 为便于掌握为便于掌握(zhngw)(zhngw)PAMPAM用量，可记住基本用量，可记住基本 原则，其为：原则，其为：PAM 0.4/PAM 0.4/小时小时第五十一页，共七十一页。解磷注射液和苯克磷注射液是将生理拮抗解磷注射液和苯克磷注射液是将生理拮抗剂与中毒酶重活化剂混合剂与中毒酶重活化剂混合(hnh)组成复合制剂，组成复合制剂，对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统有较好的对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统有较好的对抗作用，对胆碱酯酶有较强的复活作用，作对抗作用，对胆碱酯酶有较强的复活作用，作用迅速，使用方便。用迅速，使用方便。第五十二页，共七十一页。抗胆碱能药应用抗胆碱能药应用(yngyng)抗抗胆胆碱碱能能受受体体阻阻滞滞剂剂是是指指可可与与胆胆碱碱能能神神经经传传递递介介质质乙乙酰酰胆胆碱碱竞竞争争胆胆碱碱能能神神经经末末梢梢效效应应膜膜上上M受受体体，阻阻断断(z dun)了了乙乙酰酰胆胆碱碱的的作作用。用。第五十三页，共七十一页。药物有阿托品、东莨菪药物有阿托品、东莨菪(lng dng)碱、山莨菪碱、山莨菪(lng dng)碱等，这类药统称为碱等，这类药统称为“莨菪莨菪(lng dng)类药类药”类，类，它们能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散瞳，它们能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散瞳，改善循环，有不同程度的兴奋中枢作用。改善循环，有不同程度的兴奋中枢作用。第五十四页，共七十一页。以阿托品为例简述以阿托品为例简述(jin sh)(jin sh)其使用其使用问题问题 轻轻度度中中毒毒(zhng(zhng d)d)：阿阿托托品品1 12mg/2mg/次次，肌肌注注或或静静注，注，15 153030分钟一次。分钟一次。中度中毒：阿托品中度中毒：阿托品3 35mg/5mg/次，静注，次，静注，15 152020分钟一次。分钟一次。重度中毒：阿托品重度中毒：阿托品5 510mg/10mg/次静注，次静注，10 101515分钟一次。分钟一次。第五十五页，共七十一页。以上剂量供参考。阿托品选用多大的剂以上剂量供参考。阿托品选用多大的剂量和采取何种给药途径不强求统一，须依病量和采取何种给药途径不强求统一，须依病情而定，但要求尽快达到情而定，但要求尽快达到(d do)(d do)“阿托品化阿托品化”为目的。在为目的。在1 12 2小时达到小时达到(d do)(d do)“阿托品化阿托品化”效果最佳，在效果最佳，在4 46 6小时达到小时达到(d do)(d do)“阿托品化阿托品化”效果次之，在小时达效果次之，在小时达“阿托品化阿托品化”其效果则相当差，若在其效果则相当差，若在12122424小时后方达小时后方达“阿托品化阿托品化”其效果则极差。其效果则极差。第五十六页，共七十一页。在在“阿托品化阿托品化”后要用适当的剂量后要用适当的剂量(jling)(jling)维持维持“阿托品化阿托品化”，维持时间一般在，维持时间一般在7272小时左右，危小时左右，危重者重者7272小时以上。在神志转清，临床症状基本消小时以上。在神志转清，临床症状基本消失，病情稳定后逐渐减量并延长用药间隔时间。失，病情稳定后逐渐减量并延长用药间隔时间。阿托品用药总时间在阿托品用药总时间在7 7天左右，危重者可适当延长天左右，危重者可适当延长时间。时间。第五十七页，共七十一页。阿托品使用阿托品使用(shyng)小结小结第五十八页，共七十一页。尽早阿托品化，尽早阿托品化，2 2小时内达阿托品化效果佳，小时内达阿托品化效果佳，要稳定维持阿托品化要稳定维持阿托品化3 3天，病情稳定后逐渐天，病情稳定后逐渐(zhjin)(zhjin)减量，然后停药，减量减量，然后停药，减量停药阶段用停药阶段用3 34 4天递减天递减进行。进行。切忌过早停药或突然停药。切忌过早停药或突然停药。第五十九页，共七十一页。“阿托品化阿托品化”的指征有瞳孔扩大，心率增快，的指征有瞳孔扩大，心率增快，面色潮红，腺体分泌减少面色潮红，腺体分泌减少(jinsho)(jinsho)，皮肤干燥，流涎，皮肤干燥，流涎消失，肺部罗音显著减少消失，肺部罗音显著减少(jinsho)(jinsho)或消失，轻度燥动。或消失，轻度燥动。在在有有机机磷磷中中毒毒的的抢抢救救中中，阿阿托托品品的的应应用用是是抢抢救救成成败败的的一一个个关关键键措措施施，掌掌握握早早期期、足足量量，快快速速达达“阿阿托托品品化化”，维维持持用用药药时时间间要要足足，不不能能过早停药的用药原则。过早停药的用药原则。第六十页，共七十一页。如果不及早达到阿托品化，病情一旦如果不及早达到阿托品化，病情一旦(ydn)(ydn)进进入多脏器功能衰竭，能量代谢障碍，即再使用更入多脏器功能衰竭，能量代谢障碍，即再使用更大剂量的阿托品亦恐难奏效。阿托品剂量要全面大剂量的阿托品亦恐难奏效。阿托品剂量要全面分析病情加以增减，注意用药不足，又要注意用分析病情加以增减，注意用药不足，又要注意用药过量，不应该盲目地、不加分析地认为剂量越药过量，不应该盲目地、不加分析地认为剂量越大越好而引起阿托品中毒。大越好而引起阿托品中毒。第六十一页，共七十一页。急性急性(jxng)有机磷中毒的有机磷中毒的“反跳反跳”有机磷中毒经复能剂、拮抗剂等措施有机磷中毒经复能剂、拮抗剂等措施 治疗后症状已明显缓解，中毒征象基本控制甚治疗后症状已明显缓解，中毒征象基本控制甚至在恢复期又出现至在恢复期又出现(chxin)中毒症状，这种现象称中毒症状，这种现象称之为之为“反跳反跳”。第六十二页，共七十一页。产产生生“反反跳跳”的的机机理理(j l)尚尚未未完完全全清清楚楚，可可能与下列主要因素有关：能与下列主要因素有关：(1)洗胃不充分彻底，胃肠道内残毒不断吸洗胃不充分彻底，胃肠道内残毒不断吸 收再中毒。收再中毒。(2)复能剂、拮抗剂使用不正确。复能剂、拮抗剂使用不正确。第六十三页，共七十一页。(3)某些有机磷农药（例如某些有机磷农药（例如1605，乐果）吸收，乐果）吸收 后，肝细胞氧化酶系统后，肝细胞氧化酶系统(xtng)将原来毒性较低将原来毒性较低的的 化合物氧化成毒性增大的成份，其后再排化合物氧化成毒性增大的成份，其后再排 到肠道吸收致毒。到肠道吸收致毒。第六十四页，共七十一页。某些病例可能有某些病例可能有“反跳反跳”的先兆表现，如的先兆表现，如食欲下降，食欲不振，皮肤出汗，精神不振食欲下降，食欲不振，皮肤出汗，精神不振面色苍白，胸闷、恶心面色苍白，胸闷、恶心(xn)、呕吐等，要及早注、呕吐等，要及早注意和正确认识这些先兆，及早调整阿托品的意和正确认识这些先兆，及早调整阿托品的用量，再进行阿托品化。用量，再进行阿托品化。第六十五页，共七十一页。呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因，可呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因，可抑制延髓的呼吸中枢。抑制延髓的呼吸中枢。病人可出现神志障碍，呼吸变慢，不规病人可出现神志障碍，呼吸变慢，不规则，叹息样呼吸，点头呼吸，发绀，肺水肿则，叹息样呼吸，点头呼吸，发绀，肺水肿等。治疗中改善通气，减少腺体分泌等。治疗中改善通气，减少腺体分泌(fnm)(fnm)，激素应用，中枢兴奋剂，必要时掌握时机使激素应用，中枢兴奋剂，必要时掌握时机使用呼吸机。用呼吸机。第六十六页，共七十一页。有机磷中毒有机磷中毒(zhng d)“中间综合征中间综合征”（IMS）系指急性有机磷中毒胆碱能危象消失后系指急性有机磷中毒胆碱能危象消失后14天内出现以呼吸肌无力和肢体近端肌肉天内出现以呼吸肌无力和肢体近端肌肉(jru)无力无力为特征的临床表现。大多数发生在口服有机磷中为特征的临床表现。大多数发生在口服有机磷中毒重症患者，其发生机制尚未清楚，有认为有机毒重症患者，其发生机制尚未清楚，有认为有机磷使神经肌肉磷使神经肌肉(jru)接头接头第六十七页，共七十一页。AchE过度蓄积，肌肉神经过度蓄积，肌肉神经(shnjng)接头功能障碍，接头功能障碍，或引起肌纤维坏死有关，也有认为或引起肌纤维坏死有关，也有认为IMS的发生的发生与急性中毒治疗不及时与急性中毒治疗不及时,不充分有关。不充分有关。第六十八页，共七十一页。IMS患患者者意意识识常常清清醒醒(qngxng)，有有不不同同程程度度的的肌肌无无力力，尤尤以以屈屈颈颈肌肌无无力力及及肢肢体体近近端端肌肌无无力力，呼呼吸吸肌肌无无力力，呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸麻麻痹痹，低低氧氧血血症症或或伴伴有有CO2 潴潴溜溜，其其它它可可出出现现眼眼睑睑下下垂垂，嚼嚼肌肌无无力力，声音嘶哑等，腱反射减弱或消失。声音嘶哑等，腱反射减弱或消失。第六十九页，共七十一页。IMS治治疗疗(zhlio)主主要要对对症症治治疗疗(zhlio)，呼呼吸吸困困难难时时用用呼呼吸吸机机通通气气治治疗疗(zhlio)，加加大大阿阿托托品品剂剂量量对对IMS无助于治疗无助于治疗(zhlio)。第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结急 性 中 毒。穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不。特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂。急性中毒常可引起多器官、多系统的。*中枢兴奋剂只能(zh nn)兴奋呼吸中枢，其不能解。到反射恢复(如睫毛反射出现)开始清醒即。切忌过早停药或突然停药。系指急性有机磷中毒胆碱能危象消失后14天内出现以呼吸肌无力和肢体近端肌肉无力为特征的临床表现第七十一页，共七十一页。